朱曉華

經(jīng)皮穿刺股動脈插管，超選擇動脈栓塞治療婦產(chǎn)科急性大出血，由于創(chuàng)傷小，見效快，療效可靠，保留生育功能，不良反應(yīng)少，已得到廣泛肯定和認(rèn)同。我院近10年應(yīng)用DSA設(shè)備，對與妊娠相關(guān)疾病引起急性大出血的21例患者進(jìn)行急診行超選擇動脈栓塞術(shù)，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2000年4月--2010年4月，我院收治經(jīng)各種保守治療無效與妊娠相關(guān)的急性大出血，并行超選擇動脈栓塞治療的患者21例，年齡為23～42歲，平均為(30.25±4.5)歲；未育5例，有生育要求10例。剖宮產(chǎn)術(shù)后出血3例，平產(chǎn)后出血3例，胎盤因素出血4例，晚期產(chǎn)后出血3例，絨癌出血1例，人流術(shù)后動靜脈瘺出血2例，宮頸妊娠搔刮術(shù)后出血3例，瘢痕子宮切口妊娠刮宮出血2例。出血量為800～2 000 mL。

妊娠疾病經(jīng)清宮、宮腔填塞、子宮按摩及藥物等非手術(shù)方法治療無效者，病情危急需立即止血的各種婦產(chǎn)科出血均是動脈栓塞治療的適應(yīng)證。碘過敏者，嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全，有嚴(yán)重凝血功能障礙，全身急性感染或穿刺部位感染者為禁忌證；休克患者為相對禁忌證。

1.2方法

在積極抗休克治療的同時，所有病例均采用Seldinger's技術(shù)，用1％利多卡因局部浸潤麻醉后，經(jīng)皮行右股動脈穿刺人路插管，同步行DSA，將導(dǎo)管插入髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈，注入造影劑，采集圖像，目的在于了解子宮的血液供應(yīng)，了解有無異常染色及部位，導(dǎo)管進(jìn)一步超選，直至出血部位，盡量超過卵巢動脈開口部，注入明膠海棉顆粒，行髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈栓塞。經(jīng)DSA造影證實后，對側(cè)以同法栓塞髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈。對于絨癌、宮頸妊娠及瘢痕子宮切口妊娠者，栓塞前行動脈灌注化療，化療藥物為5一FU 0.75～1.0 g或MTX 50 mg。栓塞后常規(guī)造影復(fù)查，證實出血停止(無造影劑外溢)后拔管。術(shù)后處理：術(shù)畢穿刺點壓迫止血15min后，加壓包扎止血4～6 h，其下肢制動6 h，注意穿刺部位有無出血及血腫形成，注意觀察足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、皮溫；給予預(yù)防感染、補液等治療，必要時給予留置導(dǎo)尿管。

2結(jié)果

2.1療效觀察

動脈栓塞術(shù)一般30～50 min完成操作，當(dāng)即陰道活動性出血停止。本組21例患者中，20例一次性行栓塞術(shù)止血成功，1例瘢痕子宮切口妊娠患者于栓塞術(shù)后2.5 h再次發(fā)生大出血，行子宮次全切除術(shù)。

2.2并發(fā)癥

21例中18例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的下腹痛、臀部疼痛，12例持續(xù)4～6 h后自行緩解，6例疼痛明顯，給予鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，3—6 d緩解；8例出現(xiàn)低熱3 d后消失。

2.3術(shù)后隨訪

宮頸妊娠及瘢痕子宮切口妊娠術(shù)后1—1.5個月廊HCG降至正常；術(shù)后除子宮切除患者外均恢復(fù)月經(jīng)，恢復(fù)月經(jīng)時間最短1個月，最長6個月。20例追蹤1—2年，月經(jīng)周期及經(jīng)量無明顯改變，監(jiān)測血FSH正常。至目前有8例再次妊娠，7例已安全正常分娩。

3討論

妊娠疾病導(dǎo)致急性大出血往往兇猛難以控制，短時間內(nèi)可致休克，危及生命。為了搶救患者生命，傳統(tǒng)上行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，或以切除子宮為代價。髂內(nèi)動脈結(jié)扎，其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、成功率低(65％)，有并發(fā)癥(13％)，死亡率為2％。切除子宮，對于年輕、希望保留生育能力的患者難以接受。栓塞介入治療用于重度或難治性產(chǎn)后出血者有效，應(yīng)用此法可避免產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血而切除子宮，在有條件的醫(yī)院應(yīng)為首選。動脈栓塞術(shù)采用局部麻醉對病人的生理干擾極小，患者均能耐受，一般30～50min內(nèi)完成操作，能立即起到止血的效果，同時可了解出血的原因和部位，可進(jìn)行病因治療，其止血成功率在85％-95％(本組病例95.24％)，保留了子宮，且是否有效立即顯示。

另外，動脈栓塞同時行動脈灌注化療，使高濃度的藥物直接作用于胚胎，注藥后又進(jìn)行了動脈栓塞，提高了局部藥物濃度又延長了藥物作用時間，減少全身不良反應(yīng)。

根據(jù)臨床資料觀察，栓塞治療中盡量超選出血動脈，效果好，術(shù)后并發(fā)癥少。但其技術(shù)要求高，盲目追求超選擇插管浪費時間，往往喪失最佳搶救時間。超選擇失敗后可行髂內(nèi)動脈栓塞，盆腔側(cè)支循環(huán)豐富，即使栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動脈，也不會造成盆腔器官和組織缺血壞死。Moore等總結(jié)了34例盆腹腔急性出血患者，21％的患者因栓塞后4～24 h內(nèi)再次出血而行手術(shù)治療。本組病例中1例(4.76％)栓塞術(shù)后2.5 h再次出血行子宮次全切除術(shù)。因此，栓塞后仍應(yīng)密切觀察患者生命體征，以免延誤手術(shù)止血時期。本組病例多為生育期婦女，中效的明膠海綿顆粒為可溶性、一過性栓塞物質(zhì)，栓塞后2～3周即可被吸收，血管內(nèi)血液復(fù)通，故選用中效的明膠海綿顆粒作為首選栓塞劑。

卵巢具有子宮動脈卵巢支和卵巢動脈的雙重血液供應(yīng)，故栓塞子宮動脈后，一般不影響卵巢血液供應(yīng)。栓塞介入治療是在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行，可對卵巢功能造成一定的影響，從而影響女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)。據(jù)報道，目前婦產(chǎn)科疾病介入治療中卵巢、皮膚及其他器官所受輻射劑量均在正?？赡褪芊秶鷥?nèi)，不會引起明顯的損傷。但為減輕輻射所引起的女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，加強手術(shù)技巧訓(xùn)練；盡量超選擇動脈栓塞，超過卵巢動脈開口部。本組病例術(shù)后監(jiān)測FSH在正常范圍，月經(jīng)恢復(fù)正常，因此認(rèn)為，動脈栓塞術(shù)是相對安全的。但本組病例數(shù)少，需進(jìn)一步臨床觀察。

總之，超選擇動脈栓塞術(shù)適用于婦產(chǎn)科急性大出血患者，具有見效快、止血效果好、創(chuàng)傷小、操作時間短、不良反應(yīng)小、安全、避免剖宮、可保留患者的子宮和生育功能。同時介入化療，提高了局部藥物濃度又延長了藥物作用時間，減少化療藥物全身的不良反應(yīng)。為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)，值得推廣應(yīng)用。