顧惠芳 鄭曼韜 周東池 等

隨著我國人口老齡化的增加，老年終末期腎臟病(ESRD)的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，接受血液透析的老年人比例也呈迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。由于多種原因，維持性血液透析(MHD)老年病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，常常導(dǎo)致感染、心腦血管疾病等并發(fā)癥，直接影響病人的生活質(zhì)量和生存率。我們應(yīng)用常規(guī)血液透析(HD)及血液透析過濾(HDF)+HD方法，自身對(duì)照研究HDF對(duì)老年血液透析病人營養(yǎng)狀況的影響。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

我院腎內(nèi)科MHD 1年以上的病人32例，男性18例，女性14例，年齡60～82歲，平均年齡(69.62±11.53)歲，平均透析年齡為(36.2±24.5)個(gè)月。HDF治療前均行正規(guī)HD，每周3次，每次4 h。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害8例，多囊腎4例，梗阻性腎病2例。除外感染、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷。HDF+HD方法為每周1次HDF、2次HD，每次HDF時(shí)間為4 h，血流量250～300 mL／min，置換液量12 L±1 L，采用在線生產(chǎn)，后稀釋法，透析液流量600 min。采用血濾器為聚砜膜透析器，膜面積1.5 m²，血濾機(jī)為貝朗血液透析濾過機(jī)。每次HD時(shí)間4 h，血流量200～300mL/min，透析液流量500 mL／min，透析器為空心纖維透析器。膜面積為1.3 m²，血透機(jī)均為貝朗血液透析機(jī)。透析液為碳酸氫鹽透析液，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，所有病人在應(yīng)用HDF前及HDF 6個(gè)月后檢測(cè)。

1.2方法

客觀營養(yǎng)指標(biāo)：①肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，臂中部肌圍周徑(AMC)，上臂周徑(AC)，體重指數(shù)(BMI)；②血液透析前空腹安靜狀態(tài)下抽取前臂肘靜脈處靜脈血檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(proAlb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料以x±s表示，HDF治療前后采用配對(duì)￡檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

全部病人均順利完成治療。所有HDF治療過程中，未出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，無頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等不耐受現(xiàn)象。HDF治療后，病人的體力、精神、食欲等狀況較HD治療后明顯好轉(zhuǎn)。行HDF+HD治療后人體指標(biāo)TSF、AMC、AC、BMI均較治療前有提高，P

3討論

營養(yǎng)是影響血液透析病人的重要因素。研究表明，約1／3的維持性血液透析病人有輕度到中度的蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良，約6％～8％的病人有重度營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)和透析療程的延長(zhǎng)而增加。Cianciaruso等研究表明，65歲以上老年透析病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)51％，明顯高于18～40歲和40-64歲年齡組的27％和31％。維持性血液透析病人的營養(yǎng)不良不僅是預(yù)測(cè)死亡率的指標(biāo)，也是獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因子。HDF是近年來應(yīng)用于臨床的較佳的腎臟替代療法之一，由于大量的置換液從透析液中分流而出，增加了溶質(zhì)對(duì)流清除，不但有良好的對(duì)小分子物質(zhì)的清除能力，而且是目前所有治療方法中對(duì)中、大分子毒素清楚效率較高的技術(shù)，能清除HD治療無效的尿毒癥毒素。本文通過前瞻性、自身前后對(duì)照研究，觀察HDF與常規(guī)HD對(duì)老年血透病人營養(yǎng)情況的影響，結(jié)果表明HDF可明顯改善老年血透病人的營養(yǎng)狀況，與普通血透比較差異有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果提示HDF治療前后有明顯改善。并且HDF在降低老年血透病人慢性炎癥指標(biāo)CRP比常規(guī)HD顯著。CRP是尿毒癥血液透析病人慢性炎癥的標(biāo)志物。有研究顯示血液透析病人CRP水平明顯升高，炎癥反應(yīng)在營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，而且可抑制血清白蛋白的合成及降低病人的食欲。張利等研究顯示，在死亡相關(guān)的因素分析中低蛋白血癥及CRP升高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)更加注意糾正老年病人的營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)。Maduell等研究顯示，HDF治療期間病人胃納改善，而透后干體重有持續(xù)緩慢的增長(zhǎng)，因此，該作者認(rèn)為HDF對(duì)尿毒癥病人營養(yǎng)指標(biāo)的改善有一定作用。這與本研究的結(jié)果相符合。而且經(jīng)HDF治療，病人貧血有改善，具有臨床意義，這與Grillo等研究相一致，該作者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)HDF對(duì)于未接受促紅素治療的尿毒癥病人也有升高血球壓積的作用。對(duì)于改善貧血的機(jī)制可能與透析劑量提高、超凈水使用減少機(jī)體炎癥反應(yīng)以及對(duì)中、大分子毒素清除率提高等多因素有關(guān)。在整個(gè)HDF治療過程中所有病人沒有出現(xiàn)明顯不適癥狀。有資料顯示，HDF時(shí)血流穩(wěn)定性要優(yōu)于常規(guī)HD，提高老年尿毒癥病人的耐受性及清除HD治療無效的尿毒癥毒素，為老年病人提供了一個(gè)較為安全、有效的血液凈化方式。

HDF治療對(duì)老年血透病人的營養(yǎng)狀況有明顯的改善作用，是老年血液透析病人理想的血液凈化方法，并且操作簡(jiǎn)單，在提高病人生活質(zhì)量、改善預(yù)后、延長(zhǎng)生命中起到十分重要的作用。