陳 沂 王傳光

重型顱腦損傷病情危重，病死率較高。初期病死率與原發(fā)性、繼發(fā)性顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，而肺部感染是重型顱腦損傷術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因之一。防治肺部感染對(duì)于提高重型顱腦損傷的救治成功率顯得尤為重要。我們通過(guò)對(duì)84例重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后的肺部感染及療效分析，探討持續(xù)面罩霧化吸氧對(duì)防治重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后肺部感染的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1月--2010年6月，因重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)入住我科繼發(fā)肺部感染患者共84例。按隨機(jī)分組原則將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。實(shí)驗(yàn)組采用微泵氧氣面罩持續(xù)生理鹽水霧化吸氧濕化氣道；對(duì)照組采用常規(guī)氧氣簡(jiǎn)易皮囊吸氧，除吸氧方式外，其他治療方法均相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>55歲，<14歲；②有明確慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘冠心??；③呼吸功能衰竭，需要機(jī)械輔助通氣；④有糖尿病等代謝性疾??；⑤昏迷時(shí)間<7 d；⑥顱內(nèi)或全身感染；⑦合并其他器官嚴(yán)重?fù)p傷。兩組患者中腦挫傷伴急性硬膜下血腫80例，合并顱內(nèi)血腫55例，單純腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫4例，所有病例均在24 h內(nèi)行氣管切開(kāi)，并在肺部感染出現(xiàn)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療。兩組患者年齡、性別、GCS評(píng)分等一般資料不具明顯差異。

1.2方法

1.2.1濕化方法微泵氧氣面罩持續(xù)氣道濕化必須在無(wú)菌操作下進(jìn)行，使用中應(yīng)4 h更換1次濕化液，有分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，保證管道通暢，及時(shí)清除氣管分泌物。操作過(guò)程中密切觀察生命體征、意識(shí)變化以及呼吸是否改善等情況。對(duì)照組用簡(jiǎn)易皮囊接氣管套管，并間斷用生理鹽水滴注濕化。

1.2.2濕化滿意度濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，氣管內(nèi)無(wú)痰栓，氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰嘛鳴音，呼吸通暢，病人安靜。濕化過(guò)度：痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引病人能自行咳出，氣管內(nèi)痰鳴音多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度下降及心率、血壓的改變。濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，氣管內(nèi)可形成痰痂，由于管道的刺激，易發(fā)生導(dǎo)管阻塞、痰痂阻塞、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組所有患者肺部感染診斷均符合國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以x±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用X²檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、GCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2感染控制時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組肺部感染控制時(shí)間(7.1±2.3)d；對(duì)照組感染控制時(shí)間(16.9±3.1)d。試驗(yàn)組感染控制時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組病例均未發(fā)生死亡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3濕化滿意度

實(shí)驗(yàn)組患者濕化滿意度、呼吸音改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；濕化不足發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

3討論

重型顱腦損傷患者早期即可出現(xiàn)全身急性炎性反應(yīng)，其中有近20％因?yàn)橹行粤＜?xì)胞攻擊而釋放的化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致急性肺損傷，肺循環(huán)中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，肺毛細(xì)血管通透性增加，從而使得腦外傷后并發(fā)肺部感染十分常見(jiàn)，并嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。氣管切開(kāi)通過(guò)氣管套管建立新的呼吸道，便于從氣管內(nèi)吸出分泌物和長(zhǎng)期進(jìn)行人工呼吸，是搶救重型顱腦損傷的重要措施。由于重癥顱腦損傷病人代償性呼吸頻率增加、脫水治療、發(fā)熱等因素可致呼吸道水分丟失增加，而氣管切開(kāi)、人工氣道的建立破壞了呼吸道黏膜的正常作用，使上呼吸道自身的加溫和濕化功能喪失，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥的發(fā)生率達(dá)30％～66％，從而導(dǎo)致氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限、排痰不暢、痰痂形成、肺部感染率升高等嚴(yán)重危害。其次，氣管切開(kāi)病人咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經(jīng)濕化的氣體直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。干燥氣體的吸入還可引起呼吸道上皮細(xì)胞的損傷，致使氣道組織發(fā)生一系列的病理改變。因此，提高濕化效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床成功搶救重型顱腦損傷病人護(hù)理的關(guān)鍵。

觀察組采用微泵氧氣面罩持續(xù)氣道濕化法，濕化滿意度高，并能改善患者的呼吸音，有效的減少刺激性咳嗽，減少氣道黏膜損傷出血、肺部感染等并發(fā)癥。符合人體氣道持續(xù)丟失水分的持續(xù)濕化生理需要。持續(xù)氣道濕化法24 h濕化量更易達(dá)到生理需要量，使氣道始終處于一種良好的濕化狀態(tài)，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂。微泵持續(xù)濕化能夠準(zhǔn)確、均勻、持續(xù)滴入，可根據(jù)痰液性狀隨時(shí)調(diào)節(jié)速度，持續(xù)濕化由于每滴濕化液容積小，且沿氣管內(nèi)套管管壁緩慢進(jìn)入氣道，對(duì)氣道刺激小，幾乎不引起刺激性咳嗽。由于氣道分泌物引流通暢，也減少了感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，同時(shí)持續(xù)濕化法避免了因反復(fù)開(kāi)放氣道，符合氣道濕化的消毒隔離原則，確保了濕化的藥液不被污染，有效了避免二重感染。對(duì)照組由于一次氣道滴藥量大，易引起病人產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、血氧飽和度下降、血壓升高等并發(fā)癥。同時(shí)，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果，痰痂不易稀釋，濕化不足。同時(shí)氣管切開(kāi)后呼吸道失去了保持生理濕化的屏障，呼吸道內(nèi)水分可從氣管切口處大量喪失。

微泵氧氣面罩持續(xù)氣道濕化法可以明顯提高重型顱腦損傷后氣管切開(kāi)患者人工氣道濕化效果，患者濕化滿意度高。并能改善患者的呼吸音，有效的減少刺激性咳嗽、減少氣道黏膜損傷出血、明顯縮短患者氣管切開(kāi)后人工氣道開(kāi)放時(shí)間。并提高患者肺部感染的治療成功率，減少病人住院費(fèi)用與護(hù)理工作任務(wù)。有效提高該類患者搶救成功率，為臨床成功搶救重型顱腦損傷病人提供了護(hù)理保證。

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