李本美，涂秋平，徐業(yè)新，劉亞萍

(荊州市胸科醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

肺曲菌球病咯血26例分析

李本美，涂秋平，徐業(yè)新，劉亞萍

(荊州市胸科醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

目的：探討肺曲菌球病(曲菌球)的咯血特點，以利臨床早期診斷與鑒別診斷。 方法：回顧1984年4月至2008年2月經(jīng)病理確診曲菌球26例，術前曾以咯血行止血治療，隨機選擇曲菌球同期以咯血入院止血治療的肺結核(結核)30例、干性支氣管擴張癥23例作為對照，對三種疾病的咯血癥狀、用止血藥情況等進行比較。結果：曲菌球大量咯血者占69.23%(18/26)，結核小量咯血為優(yōu)勢占73.33%(22/30)，支氣管擴張癥大量咯血者為47.83%(11/23)，三者差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)曲菌球與支氣管擴張癥咯血量無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。曲菌球有6例使用5種以上促凝血藥物藥物，結核只有6例使用4種藥物，支氣管擴張癥組最多為3種藥物，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。曲菌球使用腦垂體后葉素止血天數(shù)為81d，結核為21d，支氣管擴張癥為25d，三者比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結論：曲菌球具有咯血量大，持續(xù)時間長，且易反復，藥物止血較為困難等特點，對提示臨床早期診斷曲菌球有一定的意義。

肺曲菌球；咯血；止血藥；診斷

肺曲菌球病(曲菌球)是肺曲霉病中最常見類型。此類病人的診斷仍以胸部X線影像學檢查為主，盡管痰液或支氣管肺泡灌洗液(BALF)培養(yǎng)可證實曲霉菌，仍需結合臨床表現(xiàn)才能診斷[1]，其他檢查如曲霉菌皮試和血清學等檢測在中小醫(yī)院尚未開展，以致延誤診斷及治療，可見非常迫切需要尋找一種簡便、快捷適宜的診斷方法。為此，我們對曲菌球的咯血癥狀進行分析，并與結核和支氣管擴張的咯血病例進行比較，探討其曲菌球咯血特征，以達到盡早診斷。

1 對象與方法

1.1對象曲菌球組：選取1984年4月至2008年2月間曾以咯血入我院內外科止血治療，后經(jīng)手術治療的患者26例；男性20例，女性6例；年齡在19～50歲之間，平均年齡為38.6歲。伴隨癥狀有發(fā)熱8例，咳嗽13例，咳痰不多者6例，盜汗5例。咯血病程為2月～20年，平均為44.9月。病變部位：左側9例，其中左肺上葉7例，左肺下葉2例；右側17例，其中右肺上葉15例，右肺下葉2例。病理確診：單純性曲菌球9例(34.62%)，繼發(fā)性曲菌球17例(65.38%)，其中結核10例、支氣管擴張4例、炎性組織3例。術前誤診情況：以第一診斷為主，符合診斷7例(26.93%)，誤診19例(73.07%)，其中結核15例、支氣管擴張3例、肺囊腫1例。結核組：為曲菌球同期住院病例，仍以咯血入我院內科止血治療，經(jīng)隨機抽取30例。菌陽7例，菌陰23例。菌陰結核按照2001年中華醫(yī)學會結核病學分會制定肺結核診斷和治療指南中菌陰肺結核診斷標準[2]；男性22例，女性8例；年齡在16～4歲之間，平均年齡為39.2歲；伴隨癥狀有發(fā)熱10例，咳嗽21例，咳痰9例，盜汗4例，胸痛3例，乏力3例；咯血病程為1d～20年，平均為27.3月；病變部位：左側8例，右側7例，雙側15例；伴透光區(qū)14例。支氣管擴張癥組：為曲菌球同期術前曾以咯血入我院內外科止血治療，待咯血停止后行支氣管造影檢查和CT檢查，最后經(jīng)手術治療病理確診23病例；男性17例，女性6例；年齡為12～45歲之間，平均年齡為30.7歲；伴隨癥狀有發(fā)熱3例，咳嗽9例，咳痰7例，胸痛1例；咯血病程為1月～28年，平均為73.4月；病變部位：左側16例，其中左肺上葉2例、左肺下葉14例；右側7例，其中右肺上葉2例、右肺中葉2例、右肺下葉3例；雙肺5例。

1.2治療方法曲菌球采用抗炎、止血治療；結核采用抗癆、抗炎、止血治療；支氣管擴張癥采用抗炎、止血治療。止血治療應用促凝血類藥物有6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏、維生素K1、安絡血、2%普魯卡因、10%氯化鈉、立止血、蘆丁、腦垂體后葉素、云南白藥。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSS11.5軟件，采用R×C表資料的χ2檢驗和Kruskal-Wallis Test檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1患者咯血情況曲菌球、結核、支氣管擴張癥在一年四季都有發(fā)病，各組間差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。曲菌球以咯血首發(fā)者15例(結核1例、支氣管擴張3例)，與伴隨癥狀同時出現(xiàn)咯血1例，在伴隨癥狀后出現(xiàn)咯血者10例(結核4例、支氣管擴張2例)?？┭繀⒖嘉墨I[3]標準，曲菌球26例患者中，大量咯血占69.23%(18/26)，而結核患者30例中小量咯血占73.33%(22/30)，支氣管擴張患者23例中大量咯血占47.83%(11/23)。見表1。三者經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.141，Plt;0.05)，兩兩比較時發(fā)現(xiàn)曲菌球與支氣管擴張咯血量差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，表明曲菌球和支氣管擴張以大量咯血為主，而結核以小量咯血為主。

表1 三種疾病咯血量比較

2.2應用促凝血藥種類在曲菌球患者26例中，有6例使用5種以上的促凝血藥，占23.08%(6/26)；而結核患者30例中有6例使用4種促凝血藥占20%(6/30)；23例支氣管擴張患者使用促凝血藥最多為3種占21.74%(3/23)。見表2。三者在應用促凝血藥方面有差異，統(tǒng)計學分析顯示差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.734，Plt;0.05)，表明曲菌球患者咯血較結核、支氣管擴張患者難以止血。

表2 應用促凝血藥種類比較

2.3使用腦垂體后葉素止血情況三種疾病使用腦垂體后葉素況見表3。三者使用腦垂體后葉素止血共27例，未使用者為52例，在使用腦垂體后葉素止血天數(shù)上進行統(tǒng)計，曲菌球總計81d，結核總計21d，而支氣管擴張總計25d，經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示差異有統(tǒng)計學意義(χ2=42.889，Plt;0.05)。

表3 使用腦垂體后葉素止血情況比較

2.4應用促凝血藥后患者咯血停止天數(shù)曲菌球、結核、支氣管擴張患者以咯血入院后，經(jīng)積極使用促凝血藥治療，患者咯血完全停止天數(shù)見表4。曲菌球止血天數(shù)最短為2d，最長為75d。結核止血天數(shù)為2～22d，支氣管擴張止血天數(shù)為1～35d，三者止血天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.626，Pgt;0.05)。

表4 應用促凝血藥后患者咯血停止的天數(shù)比較

3 討 論

曲菌球與結核、支氣管擴張癥之間雖有著病原菌不同，病理基礎也不一樣，但三者間均有咯血癥狀。然而，結核和支氣管擴張癥是臨床上常見疾病，而曲菌球則屬不多見疾病，加之又多寄生于前兩者，導致互為因果，給本病的正確診斷增加了難度，所以在臨床上較易誤診。綜合醫(yī)院總誤診率達95.2%[4]，范氏綜合國內專科總誤診率為65%[5]，本院門診和住院總誤診率分別為57.2%、38.1%[4]。在誤診為結核和支氣管擴張中，范氏分別占35%、20%[5]；院外分別為70%、20%，本院分別為58.3%、16.7%，誤診最主要原因是對本病警覺不夠，認識不足[4]。

曲菌球早期多數(shù)病人無癥狀[6]。患者一旦出現(xiàn)癥狀，而咯血是曲菌球最主要的表現(xiàn)，Saab等報道咯血發(fā)生率為50%～85%[7]，范氏等報告為91%[5]。咯血量尚有爭議，有人報告多為小量咯血(39%)，而大咯血僅占25%、其中gt;1 000ml/次占12%[4]，但曹氏認為本病大咯血者多見[8]。本組大咯血為69.23%(18/26)，表明本組大咯血的發(fā)生率明顯高于文獻，其中應考慮原因是大咯血患者多以入院止血治療為主的緣故。結果顯示，在三種疾病的咯血發(fā)生季節(jié)、應用促凝血藥后患者咯血停止天數(shù)、曲菌球與支氣管擴張咯血量及是否使用腦垂體后葉素止血方面，差異均無統(tǒng)計學意義，這可能是曲菌球在臨床上除某些病人胸部X線表現(xiàn)與結核和支氣管擴張相似外，上述咯血特征無明顯特異性又是導致曲菌球誤診誤治的原因；而在三者疾病的咯血量上，曲菌球以大量咯血為主，結核以小量咯血為主，應用促凝血藥種類以及應用腦垂體后葉素止血天數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均有統(tǒng)計學意義，提示臨床醫(yī)師在診治三種疾病的過程中，應注意觀察這些現(xiàn)象，對提高曲菌球早期診斷和鑒別診斷可能有一定的幫助。由于樣本量小，加之目前尚未檢索到這方面研究報告，其結論需要進一步研究。

有人認為曲菌球并無典型癥狀，癥狀也被原發(fā)疾病所掩蓋，病史對診斷無助[7]。通過本資料病例分析，我們認為曲菌球患者咯血有下列特征：①咯血是本病主要癥狀，國內外文獻觀點基本一致。曲菌球咯血與伴隨癥狀的關系，本資料顯示，仍以首發(fā)咯血和在伴隨癥狀后出現(xiàn)咯血為主，前者15例中與1例結核和3例支氣管擴張并存，后者10例中與4例結核和2例支氣管擴張并存，與伴隨癥狀同時出現(xiàn)咯血者僅1例也與結核并存；②咯血量常以中、大量為主，本組小量咯血僅4例(15.28%)，其余為中、大量咯血(84.62%)，而范氏報告大于1 000ml/次占12%[5]，說明某些病人一旦出現(xiàn)大咯血，往往是致命性咯血；③咯血持續(xù)時間長，曲菌球患者發(fā)生咯血一般病程較長，本組最長者達75d。在表4中雖然三種疾病咯血停止天數(shù)雖無統(tǒng)計學差異，但曲菌球組累計天數(shù)為422d，平均16.23d；而結核組累計天數(shù)為281d，平均9.36d；支氣管擴張累計天數(shù)275d，平均11.95d。表明某些曲菌球患者咯血病程明顯長于后兩種疾??；④咯血易反復，本組病例咯血均有反復發(fā)作史，患者如不及時手術治療，一般逐漸加重，特別是本組有6例患者每年咯血次數(shù)無法確定，多位醫(yī)師在不同病歷中不約而同用“頻發(fā)”二字進行描述，這可能是某些曲菌球患者所特有表現(xiàn)；⑤咯血使用促凝藥治療難度大，有的甚至止血較為困難，通過表2仍可看出某些患者咯血治療的頑固性。結核、支氣管擴張一般使用1～4種藥物可達到止血目的；而曲菌球中應用單種藥物僅有3例，尤其有6例(23.08%)使用了5～8種藥物；在使用腦垂體后葉素止血方面，曲菌球用藥的病例數(shù)比結核、支氣管擴張偏多，特別用藥時間過長，即使結核和支氣管擴張應用垂體后葉素止血，也是偶爾以小量使用為多。三者有統(tǒng)計學差異。本研究認為，只要詳細了解病史，尤其重視對咯血特征進行分析，對原發(fā)性肺曲菌球病或曲菌球繼發(fā)于肺結核者的診斷是有臨床意義的。曲菌球繼發(fā)肺結核者，如能結合病人在抗結核治療療程期滿而咯血癥狀無改善或加重，或累次痰液檢測結核分枝桿菌陰性，此時應盡早考慮曲菌病存在的可能。如再結合曲菌球的X線特征，對曲菌球病更有診斷價值。配合痰和支氣管灌洗液培養(yǎng)證實曲霉菌即可確診。曲菌球與支氣管擴張在咯血癥狀上兩者相似。但曲菌球好發(fā)兩肺上葉尖后段和下葉背段[9]，支氣管擴張主要發(fā)生于兩肺下葉基底段或伴舌段和中葉肺組織。除曲菌球胸部X線極少表現(xiàn)為肺紋理改變外，一般表現(xiàn)特有“空氣新月征”，而支氣管擴張主要表現(xiàn)為肺紋理紊亂或卷發(fā)影等，經(jīng)CT和支氣管造影檢查均有助于兩者診斷和鑒別，較疑難者最終確診依靠手術治療和病理結果。

[1]戈烽，譚明，陳剛. 肺曲菌球病48例的的診斷與治療[J]. 中華結核和呼吸雜志，2006，29(9)：632.

[2]中華醫(yī)學會結核病學分會. 肺結核診斷和治療指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[3]陳文彬，潘祥林. 診斷學[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：27-29.

[4]徐業(yè)新，李艷芝，劉亞萍，等. 肺曲菌球病誤診原因分析[J]. 臨床內科雜志，2003，20(3)：166.

[5]范以虎，陳怡文. 國內肺曲菌球230例綜合分析[J]. 贛南醫(yī)學院學報，2000，20(1)：81-84.

[6]Denning DW. Chronic from of pulmonary aspergillosis[J]. Clinical Microbiology and Infection，2001，7(2)：25-31.

[7]朱淑璣，譚元亮. 肺曲菌病的診斷和治療[J]. 中華結核和呼吸雜志，1980，3(2)：86-87.

[8]曹旋生，丁嘉安，支學正. 肺曲菌球43例臨床分析[J]. 中華結核和呼吸雜志，1980，3(3)：83-85.

[9]徐業(yè)新. 肺曲菌球好發(fā)肺段的臨床研究[J]. 世界華人醫(yī)學雜志，1999，1(11)：1066-1067.

[編輯] 一 凡

R379

A

1673-1409(2009)02-R030-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.010

2009-03-19

李本美(1962-)，男，湖北潛江人，副主任醫(yī)師，從事影像診斷工作。