溫天奮　何志新　黃宗謀　何自浪　彭曉東

[摘要] 目的:探討經尿道前列腺剜除術與電切術的療效比較。方法:將前列腺增生(BPH)患者60例隨機分為兩組,分別行經尿道前列腺剜除術(transurethral enucleation of the prostate TUEP)(n=30)和經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate,TURP)(n=30),監(jiān)測、記錄兩組患者術前、術中及術后的相關臨床指標,并進行比較。結果:兩組術中沖洗液吸收量、出血量、手術時間、出現(xiàn)術后低血鈉、導尿管留置時間、術后住院天數(shù),組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TUEP組術中需輸血2例,占6.7%(2/30);TURP組術中需輸血7例,占23.3%(7/30)。TURP組有17例出現(xiàn)術后低血鈉,占56.7%(17/30);TUEP組無低血鈉癥發(fā)生。術后3個月,兩組患者獲隨訪,其最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)、國際前列腺癥狀評分(IPSS),生活質量評分(QOL)較術前均有改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論:TUEP術與TURP術相比較,TUEP手術安全性更好,出血少、時間快、并發(fā)癥少,值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 經尿道前列腺剜除術;經尿道前列腺電切術;比較;前列腺增生

[中圖分類號] R697+.32

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-4721(2009)08(a)-077-02

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是影響老年男性健康的常見疾病,此疾病在人群中的發(fā)病率呈上升趨勢,我國尤其明顯,對此疾病的治療要求也越來越高,近年來腔內微創(chuàng)手術已成為其主要的治療方法。經尿道前列腺剜除術(TREP)是近幾年出現(xiàn)的一項新的治療前列腺增生癥(BPH)的腔內微創(chuàng)技術。經尿道前列腺剜除術(TREP)治療前列腺增生癥(BPH),經臨床觀察,效果滿意。而經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate,TURP)是目前應用較為廣泛的一項微創(chuàng)技術。我科在2007年1月～2009年3月分別采用TUEP、TURP治療BPH患者共60例,對兩種手術方法進行比較,現(xiàn)總結報道如下:

1資料與方法

1.1 一般資料

本組BPH患者60例,年齡52～84歲,病程1～24年,術前常規(guī)行直腸指檢、前列腺B超檢查和血PSA測定。TUEP組和TURP組臨床表現(xiàn)均有尿頻、進行性排尿困難、夜尿增多和尿潴留,有些出現(xiàn)充溢性尿失禁等。兩組患者中有部分患者合并膀胱結石、冠心病、肺氣腫、腎功能不全、高血壓、糖尿病、腦血栓等疾病。

1.2 手術方法

二種術式均采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻,體位選擇截石位,盡量放平并外旋下肢,以避免剜除時患者下肢對操作的干擾。采用德國WOLF電切鏡 (27F),電切功率140～180 W,電凝功率40～80 W,沖洗液為電切灌洗液。

1.2.1 TREP手術切除方法 經尿道直視下入鏡,觀察膀胱、前列腺增生情況,有結石者采用WOLF腎鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石器將結石擊碎后,用Ellik沖洗器將結石吸出。然后將電切鏡置于精阜的稍遠端,辨認側葉超過精阜的程度,在精阜近端6點處向下切割,找到前列腺內外腺的間隙后,向左右擴大切割范圍,使前列腺尖部大部分區(qū)域達到前列腺內外腺間隙后,將電切鏡鞘先在6點處置入間隙,采用前推及上下左右擺動方式將內腺部分撬離外腺,遇有出血,及時電凝止血,遇有內外腺粘連膠著者,開啟切割電流做銳性分離,在5～7點距膀胱頸部1～2 cm處停止該區(qū)域向膀胱近端分離,而逐漸向兩側葉擴展撬離范圍,當兩側葉的分離在12點匯合后,整個增生腺體只有5～7點的小部分區(qū)域還與外腺相連外,然后采用自上而下的切割方式將幾乎游離的增生腺體大塊切除。切除完畢后用Ellik沖洗器將組織碎片吸出送病理檢查,留置20 F三腔氣囊導尿管,稍作牽拉,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,術后即刻檢查血常規(guī)及電解質。

1.2.2 TURP手術 發(fā)現(xiàn)前列腺三葉增生者,先常規(guī)切除中葉,再切除兩側葉,5～7點位切割中葉,至顯露白色環(huán)形纖維的前列腺外科包膜;兩側葉切割前在精阜水平先作一圈點狀切割作為標志,然后將電切鏡轉向12點處頸部開始行增生組織的切割,直至外科包膜。以此水平逆向從11點到7點切割右側葉,順向從1點到5點切割左側葉,最后切割精阜周圍。取出鏟狀切割電極,換用普通電切電極,修整鏟狀電極形成的粗糙面,清除附著的絮狀壞死組織。切割完畢,Ellik沖洗器取出切下之前列腺組織送病理檢查,留置20 F三腔氣囊導尿管,稍作牽拉,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,術后即刻檢查血常規(guī)及電解質。

1.3統(tǒng)計學處理

使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包,計量數(shù)據以x±s表示,采用配對t檢驗。

2 結果

兩組術中共有9例需要輸血,TURP術后出現(xiàn)17例低血鈉癥。術中兩組的沖洗液吸收量、出血量、手術時間、導尿管留置時間、術后住院天數(shù),見表1。

3討論

3.1 TUEP特點

TUEP腺瘤剝離后的前列腺外科包膜非常光整,一些小血管受腺瘤壓迫與包膜走行方向一致,纖維肌組織的外科包膜白色發(fā)亮、收縮良好,這些因素使得在手術過程中出血很少,止血可靠。術后繼發(fā)性出血機會也少。成功剝離腺瘤后,腺瘤完全沒有血供,在收獲切割時視野非常清楚,真正實現(xiàn)無血操作[1]。前列腺剜除術維持了外科包膜的完整性,有助于減少液體的吸收,從而避免引起TURPS。TURP由于前列腺外腺的厚度不均勻,除膀胱頸部外,2～3點和9～10點處有時外腺缺如,在此種情況下,前列腺外科包膜厚度僅為0.1～1.0 mm[2],在這一層薄薄的外科包膜的外側分布著靜脈叢,若損傷該靜脈叢,則導致靜脈竇開放,所以,采用通常的逐層切割方法,在該處要完全切除增生腺體而不損傷外科包膜和靜脈叢幾無可能,另外,接近外腺的增生腺體往往與外腺辨別困難,采用TURP切除法,在接近包膜時,需術者小心辨認,即使如此,切除也難以達到像開放手術那樣將增生的腺體剝離、去除的程度,往往有些區(qū)域切除不足,遺留有少量增生組織,有些區(qū)域切除過深,甚至穿孔[3],從而引起TURPS。

3.2 TURP在BPH腔內治療中的現(xiàn)狀

TURP是應用最多且最早的BPH腔內治療方法?，F(xiàn)在所用TURP改良了最直徑較細的切割電極,改為直徑較粗、接觸面積更大的汽化切割電極,如鏟狀電極、Vapor Tome、Wing及Wedge等。TURP因創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快已基本代替了開放手術,被認為是目前治療BPH的金標準[4-5]。TURP與開放手術相比明顯減少了術中出血的灌洗液短時間內大量吸收入血,仍有一定的輸血及TURPS發(fā)生率。因此,凝血機制障礙或正在接受抗凝治療或前列腺重量>60 g、手術時間>1.5 h的BPH患者,行TURP治療有很大的手術風險。術中產生的電流對起搏器會產生干擾,安有心臟起搏器的患者也不宜行TURP。對無法行TURP及開放手術的患者常采取恥骨上膀胱永久造瘺的方法引流尿液,嚴重影響患者生活質量。此類BPH患者尤其需要一種更為安全和有較的腔內治療方法。

3.3 TREP與TURP

本研究結果顯示,TREP組術中出血量、沖洗液吸收量與TURP組比較有明顯下降。TURP組水分吸收量多,有56.7%出現(xiàn)稀釋性低血鈉,其中5.3%發(fā)生嚴重的低鈉血癥。TURP組有5.9%的患者因為失血多而出現(xiàn)低血壓。TREP組手術時間、導尿管留置時間、術后住院時間均較TURP組短,顯而易見,TUEP術是一種切除前列腺安全性極高的手術并發(fā)癥少方法,不僅出血少、沖洗液吸收少、恢復快,而且手術時間、術后住院時間縮短,應該作為治療的首選。

[參考文獻]

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[2]Page BH.The pathological anatomy of digital enucleation for benign prostatic hyperplasia and its application to endoscopic resection[J].Br J Urol,1980,52(2): 111-126.

[3]毛厚平,魏勇,曹林升,等.經尿道前列腺剜除術[J].中國男科學雜志,2007,21(1):50.

[4]Kupeli S,Yilmaz E,Soygur T,et al.Randomized study of transurethral resection of fhe prostate and combined transurethral reseection and vaporixation of fhe prostaic hyper-plasia[J].J Endourol,2001,15:317-321.

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