王瑞光

[摘要]目的：探討腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床價值。方法：回顧性分析32例行腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)患者。其中慢性結(jié)石性膽囊炎合并慢性闌尾炎20例，膽囊息肉合并慢性闌尾炎8例，膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎4例。結(jié)果：32例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間40～120 min平均80min，院天數(shù)4～9d，平均65d。隨訪3～16個月，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適合在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；闌尾切除術(shù)；聯(lián)合切除

[中圖分類號]R656.8[文獻標(biāo)識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-161-01

隨著腹腔鏡手術(shù)水平的不斷提高和設(shè)備的日趨完善，手術(shù)范圍已經(jīng)涉及肝膽、胰、脾、胃腸道以及泌尿外科、婦科、胸外科、骨科等領(lǐng)域。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用，更是體現(xiàn)該技術(shù)的優(yōu)越性。2006年1月～2008年7月，哈爾濱市和糖醫(yī)院在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上，共實施腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

32例患者中，男24例，女8例，28～54歲，平均41歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎合并慢性闌尾炎20例，膽囊息肉合并慢性闌尾炎8例，膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎4例。膽囊結(jié)石、膽囊息肉經(jīng)B超檢查確診。體檢均有右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，術(shù)后病理闌尾有急或慢性炎癥改變。

1.2手術(shù)方法

均行氣管插管全身麻醉，術(shù)前置胃管、尿管，術(shù)后撥出。常規(guī)取臍輪下緣切口(A孔)，插入氣腹針，建立CO₂氣腹。劍突下(B孔)、右鎖骨中線與兩肋弓下緣連線交點(C孔)分別切口。Troear穿刺置入器械。先探查膽囊、闌尾情況，然后取頭高足低、右側(cè)抬高體位，以三孔法先行膽囊切除，將膽囊暫且放于肝下，然后改為頭低足高、右側(cè)抬高體位，在麥?zhǔn)宵c處加做一戳孔，置入無損傷抓鉗，找到闌尾后提起，超聲刀分離闌尾系膜。系膜血管及闌尾根部上鈦夾或用套線器結(jié)扎闌尾根部，闌尾殘端電凝燒灼處理。將闌尾自麥?zhǔn)宵c戳孔取出，膽囊從劍突下戳孔取出，常規(guī)鏡下檢查腹壁戳孔、肝門部、闌尾系膜殘端等有無出血，如炎癥顯著者，必要時可于右肝下或右側(cè)盆腔放置引流管引流，從C孔引出。解除氣腹，縫合腹壁各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.3術(shù)后治療

術(shù)后第1天予流質(zhì)飲食，常規(guī)靜脈使用抗生素2～3d，鼓勵患者盡早離床活動，減少腸粘連機會。

2結(jié)果

32例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間40～120 min，平均80min。無中轉(zhuǎn)開腹，無膽瘺、闌尾殘端瘺、粘連腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。住院天數(shù)4～9 d，平均6.5 d。隨訪3～16個月，所有患者均恢復(fù)正常生活，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

微創(chuàng)是21世紀外科的追求理念，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，越來越多的人認識到腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)越性：安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、視野開闊、并發(fā)癥少，并兼有診斷和治療作用。

3.1腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的注意要點

3.1.1切口一般需做4個切口。分別在臍輪下緣、劍突下、右鎖骨中線與兩肋弓下緣連線交點和右下腹麥?zhǔn)宵c處，復(fù)雜的情況下可酌情增加穿刺孔。亦有報道用三孔法完成的。本組32例均用四孔法進行。

3.1.2體位切除膽囊時，選擇平臥位或頭高足低、右側(cè)抬高體位，切除闌尾時，選擇平臥位或頭低足高、右側(cè)抬高體位。

3.1.3縫合結(jié)扎闌尾根常用腸線套扎或絲線結(jié)扎、縫扎，對于根部穿孔的闌尾炎加做荷包縫合，其他則視情況而定。

3.1.4引流是否放置引流視術(shù)中情況而定，如炎癥顯著，必要時可于右肝下或右側(cè)盆腔放置引流管引流。

3.2腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)優(yōu)缺點

3.2.1優(yōu)點①一次完成兩種手術(shù)，腹壁切口小，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)，腹壁幾乎不留瘢痕，起到了良好的美觀的效果；②手術(shù)不直接暴露腹腔，無紗布墊等接觸腹內(nèi)臟器，腹腔積液清除徹底，無腹膜縫合，干擾少，腹腔內(nèi)腸管漿膜等損傷少，少引流留置，減少了術(shù)后腸粘連機會；③患者可早期離床活動，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短。本組患者住院時間4～9 d，平均6.5 d。

3.2.2缺點①腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)操作相對復(fù)雜，有難以完成的，仍需要中轉(zhuǎn)開腹，存在潛在的副損傷；②手術(shù)費用較高，阻礙腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)廣泛應(yīng)用。

臨床上，膽囊和闌尾同時患病需手術(shù)治療的情況并不少見，腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)由于視野開闊、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，與常規(guī)手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢和發(fā)展前景。