李洪濤 劉 娜 閆國(guó)芳

【摘要】 目的 探討螺旋CT掃描在鑒別診斷膽總管末端梗阻原因上的價(jià)值。方法 對(duì)本組268例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)前行螺旋CT掃描肝內(nèi)、外膽管共發(fā)現(xiàn)診斷良、惡性膽總管末端梗阻病變106例,經(jīng)MRCP、ERCP、臨床手術(shù)病理證實(shí)95例存在梗阻,對(duì)此情況進(jìn)行分析。結(jié)果 螺旋CT掃描診斷膽總管末端梗阻106例,與MRCP、ERCP、臨床手術(shù)病理符合率89.6%(95/106),誤診11例,誤診率10.4%(11/106)。結(jié)論 螺旋CT掃描對(duì)膽總管末端梗阻原因的診斷可為臨床LC提供可靠的術(shù)前選擇依據(jù)并對(duì)手術(shù)的難度進(jìn)行預(yù)測(cè),是LC前必作的理想影像檢查之一。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT;膽總管末端梗阻;腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC);診斷

臨床上腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的成功與否不僅取決于術(shù)前對(duì)膽囊本身病變的正確診斷與處理,往往還取決于LC前對(duì)肝內(nèi)、外膽管及相鄰臟器的病變的明確診斷與了解,特別是對(duì)伴有或不伴有黃疸的肝內(nèi)、外膽管梗阻的病變的診斷與處理是關(guān)系到LC選擇的成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。其中膽總管末端梗阻病變又是導(dǎo)致肝內(nèi)、外膽管梗阻的原因之一,而且其梗阻原因既良、惡性病變的鑒別診斷也是一大難點(diǎn)。現(xiàn)將我院近年來(lái)行螺旋CT掃描診斷的106例不同良、惡性膽總管末端梗阻病例,與經(jīng)MRCP、ERCP、電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)后病理證實(shí)的95例膽總管末端梗阻病變作一回顧性對(duì)比分析,以探討螺旋CT掃描的技術(shù)及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年4月至2008年1月對(duì)我院268例欲行LC的患者進(jìn)行了螺旋CT檢查,對(duì)其中發(fā)現(xiàn)診斷的106例不同良、惡性膽總管末端梗阻病變的病例繼續(xù)行MRCP、ERCP檢查,并結(jié)合臨床手術(shù)病理證實(shí)確診95例存在不同的良、惡性膽總管末端梗阻病變。確診病例中男34例、女61例,年齡24～88歲,平均56歲。

1.2 方法 應(yīng)用設(shè)備:美國(guó)GEProSpeed AI螺旋CT機(jī)。患者準(zhǔn)備:患者禁食6 h以上,CT掃描前15～5飲白開(kāi)水或純凈水800～1200 ml,胃腸道梗阻或急性胰腺炎等患者可不飲水或少量飲水。掃描程序:①訓(xùn)練患者平靜呼吸并按要求屏氣,力求保持換氣與掃描間歇一致;②自肝頂掃描至腎靜脈層面,可于定位(Scout View)圖象上預(yù)設(shè)掃描范圍至第二腰椎體下緣水平;③平掃后對(duì)病變定性或定位有疑難的病例,再加做螺旋CT增強(qiáng)掃描,應(yīng)用非離子型碘造影劑:歐乃派克(Omnipaque)300 mgI/mI或碘海醇(Ichexol)注射液300 mgI/mI,總量皆為100 ml,經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注,注射速度3 ml/s。 (4)掃描參數(shù):肝頂至肝門區(qū)層厚10 mm,間距10 mm; 肝門至腎靜脈層面采取無(wú)間斷性螺旋CT掃描,一組螺旋掃描的行程為10～15層, 層厚5 mm, 螺距1.5, 對(duì)于可疑的細(xì)小病灶則加做3 mm層厚掃描或于掃描后在計(jì)算機(jī)上以2 mm進(jìn)行圖像重建,對(duì)膽總管圖像進(jìn)行放大照像,以利觀察。

2 結(jié)果

268例LC前的患者經(jīng)螺旋CT掃描診斷膽總管末端梗阻106例,繼續(xù)經(jīng)MRCP、ERCP檢查,結(jié)合臨床手術(shù)病理證實(shí),確診95例存在不同的的良、惡性膽總管末端梗阻病變。CT診斷符合率89.6%(95/106),誤診11例,誤診率10.4%(11/106)。

2.1 膽總管末端梗阻的原因 經(jīng)螺旋CT、MRCP、ERCP檢查,結(jié)合臨床手術(shù)病理證實(shí)95例膽總管末端梗阻的原因如下:膽總管末端結(jié)石73例;膽管炎6例(其中伴有肝內(nèi)、外膽管積氣者3例,伴有膽總管內(nèi)液氣面者1例);壺腹癌5例,胰頭鉤突癌4例,胰腺炎4例,十二指腸乳頭炎性狹窄3例。由此可見(jiàn),引起膽總管末端梗阻的主要病變是膽總管末端結(jié)石(73/95),其次為周圍組織的炎性反應(yīng)、腫瘤(22/95),而結(jié)石、炎性反應(yīng)為良性梗阻占90.5%(86/95),壺腹癌、鉤突癌為惡性梗阻占9.5%(9/95)。

2.2 膽總管末端梗阻的CT表現(xiàn)

2.2.1 良性膽總管末端梗阻 膽管擴(kuò)張程度較輕; 肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張常呈枯樹(shù)枝狀或殘根狀;膽總管末端結(jié)石呈小圓團(tuán)狀或條塊狀高密度影,若同時(shí)伴有較大而多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石往往肝內(nèi)膽管呈粗大樹(shù)枝分叉狀膽管鑄形高密度影,可導(dǎo)致膽管的嚴(yán)重梗阻及高度擴(kuò)張。肝外膽管擴(kuò)張呈逐漸變細(xì),于膽總管末端可見(jiàn)結(jié)石呈圓形高密度影,有的呈外高內(nèi)低的“環(huán)征”,有的偏于膽總管一側(cè)壁內(nèi)呈“半月征”,有的居于膽總管中心呈“靶征”,還有的呈沙粒樣高密度影?；撔阅懝苎卓梢?jiàn)肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,其內(nèi)因充滿膿汁,CT值較正常膽汁為高,膽管壁增厚,有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)小膿腫,膽管內(nèi)積氣則呈極低密度影,膽總管內(nèi)液氣面則為較少見(jiàn)的表現(xiàn)。慢性胰腺炎引起膽總管梗阻可見(jiàn)有胰腺假囊腫及胰腺鈣化等征象。十二指腸乳頭水腫常顯示為十二指腸乳頭區(qū)向腸腔內(nèi)凸入一限局性軟組織影,邊界較清,密度較腸壁略低。

2.2.2 惡性膽總管末端梗阻 膽總管擴(kuò)張程度較重,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤狀,擴(kuò)張的膽總管于末端突然中斷,出現(xiàn)軟組織密度影;壺腹癌可見(jiàn)膽總管及胰管同時(shí)擴(kuò)張的“雙管征”以及膽囊增大;胰頭鉤突癌可見(jiàn)鉤突不規(guī)則腫大變形,增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化的胰頭鉤突部的低密度灶。

2.2.3 LC前膽總管末端梗阻CT誤診原因 CT誤診膽總管末端梗阻11例,其中5例為膽總管末端膽色素結(jié)石呈等密度影像,后經(jīng)MRCP證實(shí),2例為位于十二指腸乳頭內(nèi)沙粒樣結(jié)石因CT掃描不到位而漏診,2例十二指腸乳頭炎性粘連狹窄經(jīng)ERCP確診,1例胰頭癌因?qū)σ阮^的微小輪廓改變未能加做CT增強(qiáng)掃描而誤診, 另1例壺腹癌因CT掃描圖像欠清晰而誤診。

3 討論

3.1 膽管CT掃描的技術(shù)要點(diǎn)

3.1.1 取得患者密切配合 肝內(nèi)、外膽管的CT掃描涉及到肝膽胰,胃十二指腸以及周圍血管等多個(gè)臟器或多種組織結(jié)構(gòu),故在CT掃描膽管時(shí)易受到其周圍組織的影響顯示不清或難以辨認(rèn),因此要想獲得清晰無(wú)誤的CT斷面圖像就必須認(rèn)真細(xì)致地作好患者密切配合工作。首先,檢查前患者要充分禁食,以防胃十二指腸內(nèi)食物對(duì)膽總管產(chǎn)生干擾偽影或與之病變相混淆;其次,CT掃描前患者要大量飲水以盡量充盈胃十二指腸,以減少或避免胃十二指腸內(nèi)的氣體對(duì)膽總管產(chǎn)生干擾偽影,使膽總管形態(tài)難以觀察;最后,在CT掃描前要教會(huì)患者屏息呼吸以免丟失掃描層面而遺漏病灶。

3.1.2 應(yīng)用螺旋CT薄掃 由于腹部臟器在CT軸位掃描時(shí)容易受到患者呼吸或胃腸蠕動(dòng)的影響產(chǎn)生其解剖位置的上下移動(dòng),于CT掃描中可出現(xiàn)錯(cuò)過(guò)應(yīng)掃層面而丟失斷層圖像的現(xiàn)象,為了避免這種情況的發(fā)生,對(duì)膽總管應(yīng)采取無(wú)間隔的螺旋CT掃描,因?yàn)槁菪鼵T掃描可在一次屏氣時(shí)進(jìn)行大范圍的容積掃描,不會(huì)造成層面的跳動(dòng)[1], 其次,由于膽總管無(wú)擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張的梗阻病例,常常是由其內(nèi)3～5 mm大小的沙粒樣結(jié)石所引起,若CT掃描層厚大于此類病灶的大小時(shí),則其斷面圖像因容積效應(yīng)可能掩蓋病灶而漏診,故對(duì)于膽總管采取螺旋CT薄層掃描既有利于檢出其內(nèi)較小的病灶,而其所采集的原始圖像數(shù)據(jù)又有利于在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行圖像重建觀察[1]。

3.1.3 膽總管末端的CT掃描 膽總管末端即膽胰管十二指腸連接區(qū),大體解剖包括胰腺鉤突及十二指腸降部,其內(nèi)有膽總管、胰管及十二指腸乳頭等細(xì)小結(jié)構(gòu),其周圍有腹膜后血管等組織,由于其解剖結(jié)構(gòu)緊密相連,影像重疊難辨,故 CT掃描時(shí)應(yīng)特別注意兩點(diǎn): 一是要進(jìn)行CT薄層掃描, 國(guó)內(nèi)有學(xué)者主張應(yīng)進(jìn)行1～2 mm層厚掃描。 二是掃描必須到位[2],因?yàn)橛械哪懣偣軣o(wú)擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張的病例,其病變往往位于膽總管末端或十二指腸乳頭內(nèi),若不進(jìn)行薄掃其影像分辨不清,若掃描不到位,就不能發(fā)現(xiàn)病變,如本組內(nèi)有1例壺腹癌因其腫塊不足1 cm大小,而CT掃描層面較厚導(dǎo)致其難以分辨而誤診,另2例膽總管末端沙粒樣結(jié)石則因 CT掃描層面不到位而漏診。

3.2 膽總管末端梗阻的CT診斷

3.2.1 應(yīng)用CT窗口技術(shù) 在CT監(jiān)視器上利用調(diào)節(jié)圖像的窗寬和窗位,既可獲得不同組織器官的豐富影像信息,又可通過(guò)窄窗來(lái)顯示與正常組織密度差較小的病變,如膽總管末端結(jié)石,炎性組織及腫瘤,而CT圖像放大作用則可以使非常細(xì)小的膽總管及其內(nèi)病變的形態(tài)得以清晰觀察。由于膽總管在不擴(kuò)張時(shí)其管徑不足5～6 mm, 在其走行過(guò)程中容易與其周圍的胃、十二指腸及胰腺等組織結(jié)構(gòu)相混淆,以致難以準(zhǔn)確判定其層面的解剖延續(xù),而于CT監(jiān)視器上以光標(biāo)(cross)定位跟蹤觀察則很容易確定其解剖走行位置及形態(tài)并與周圍組織相區(qū)分。此外,在監(jiān)視器上對(duì)掃描圖像進(jìn)行薄層重建可顯示膽總管的微小密度與形態(tài)變化。因此,對(duì)LC前膽總管末端梗阻病變的CT診斷要充分發(fā)揮CT窗口技術(shù)這一優(yōu)勢(shì),可為臨床LC前提供可靠的定位與定性診斷依據(jù),有助于確保LC 的安全和成功[3]。

3.2.2 螺旋CT增強(qiáng)掃描 臨床上引起膽總管末端梗阻主要為膽總管結(jié)石及周圍組織炎性反應(yīng),此外,還可見(jiàn)胰頭鉤突癌、膽總管癌、壺腹癌。 對(duì)于以上良、惡性病變典型者超聲和CT均能分辨,但對(duì)于不典型的較小的等密度病變的鑒別則有困難,而螺旋CT薄層掃描+增強(qiáng)可以提高其病變?cè)\斷的正確率[4]。 因?yàn)槁菪鼵T薄掃可以提高CT的密度分辨率,有利于觀察細(xì)小的病變,而CT增強(qiáng)掃描則利用良、惡性病變組織的血供不同及造影劑強(qiáng)化與否來(lái)區(qū)別其性質(zhì),尤其是螺旋CT增強(qiáng)掃描可以在高峰期較客觀的準(zhǔn)確判斷膽道內(nèi)容物有無(wú)強(qiáng)化,對(duì)于確定梗阻的原因有一定的幫助,而通過(guò)對(duì)CT增強(qiáng)過(guò)程中的動(dòng)脈期、靜脈期以及延遲期興趣區(qū)血流中造影劑的動(dòng)態(tài)變化觀察則對(duì)于鑒別良、惡性膽管梗阻具有較高的定性價(jià)值。 臨床上許多LC前經(jīng)超聲或CT平掃不能明確性質(zhì)的膽管梗阻病變經(jīng)螺旋CT增強(qiáng)掃描得以明確診斷[4]。

3.2.3 CT診斷的優(yōu)勢(shì)與限度 近些年來(lái)筆者通過(guò)對(duì)數(shù)百例LC前患者的膽總管末端的CT檢查結(jié)果并與臨床手術(shù)病理相對(duì)照來(lái)看,CT掃描對(duì)梗阻的膽管的擴(kuò)張程度及梗阻部位可以準(zhǔn)確地觀察與定位, 對(duì)于引起膽管梗阻的良性病變?nèi)缒懝芙Y(jié)石可以清晰地觀察,對(duì)于泥沙樣結(jié)石經(jīng)過(guò)CT調(diào)窗觀察其大部分亦能確認(rèn),而對(duì)于引起膽管梗阻的惡性病變通過(guò)CT平掃可以發(fā)現(xiàn)病變的直接或間接征象,對(duì)可疑病例加做螺旋CT增強(qiáng)掃描可以有效地進(jìn)行鑒別診斷,此外,CT除了對(duì)膽管及膽囊病變的觀察與診斷外,還可以同時(shí)綜合觀察肝膽胰,胃十二指腸以及相鄰的胸、腹部臟器或組織的病變與變異的情況,從而有利于LC前對(duì)膽總管末端梗阻患者的狀況進(jìn)行全面了解,為L(zhǎng)C的成功進(jìn)行提供綜合信息。故有的學(xué)者認(rèn)為CT可做為梗阻性黃疸的首選檢查方法[5]。 盡管CT對(duì)LC前膽管梗阻病變的檢查具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì),但它也有一定的限度,如CT對(duì)膽總管末端等密度的泥沙樣結(jié)石常不能發(fā)現(xiàn),對(duì)于膽囊、膽管內(nèi)的息肉及炎性肉芽組織也往往不能檢出,而超聲則具有可清晰觀察的優(yōu)勢(shì)。另外,對(duì)于膽總管末端的炎性狹窄CT也不能明確分辨,而ERCP或MRCP則可明確診斷。總之, 對(duì)于LC前膽總管末端梗阻的影像檢查, 螺旋CT已成為必檢項(xiàng)目,而對(duì)于螺旋CT不能明確診斷的少數(shù)病例可加做MRCP檢查,需要同時(shí)進(jìn)行治療或獲取病理標(biāo)本者則可行ERCP檢查, 因此綜合運(yùn)用多種影像學(xué)檢查方法可以發(fā)揮不同的優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)彼此不足, 從而為L(zhǎng)C的成功進(jìn)行提供可靠的診斷信息。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 周康榮. 螺旋CT.上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1998: 185201.

[2] 李松年,唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:803.

[3] 周孟常,姜麗華,朱剛. 微創(chuàng)外科術(shù)前CT掃描的價(jià)值(附49例分析).吉林醫(yī)學(xué),2000,21(1):52.

[4] 程瑞斯,張善生,劉偉林,等.螺旋CT在梗阻性黃疸診斷中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2000,9(3):111.

[5] 郭奕,馬達(dá). CT 、B超、ERCP診斷梗阻性黃疸的評(píng)價(jià).中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,1999,10(4):296.お