林瑞忠　蔡延祿

515800廣東汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院

摘 要 目的：評價(jià)重建鋼板治療鎖骨粉碎性骨折的效果方法：對2003年6月～2006年6月應(yīng)用重建鋼板治療34例鎖骨粉碎性骨折病人的效果進(jìn)行分析結(jié)果：隨訪6～12個(gè)月，病人均達(dá)到骨性愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：應(yīng)用重建鋼板治療鎖骨粉碎性骨折，復(fù)位好，固定穩(wěn)固，有利于病人早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，是一種較好的治療方法。

關(guān)鍵詞 鋼板 鎖骨骨折 內(nèi)固定術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.034

鎖骨骨折在臨床上較常見，約占全身骨折的6%。一般主張保守治療，特別是粉碎性骨折，但復(fù)位固定困難，容易使骨折再移位或畸形愈合而影響肩關(guān)節(jié)功能。近年來，隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，越來越多作者主張鎖骨骨折治療要達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以利早期活動，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。我院2003年6月～2006年6月采用重建鋼板治療鎖骨粉碎性骨折34例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組34例，男30例，女4例；年齡20～65歲，平均38.5歲。其中鎖骨內(nèi)1/3粉碎性骨折6例，中1/3粉碎性骨折20例，中外1/3粉碎性骨折8例；新鮮骨折28例，陳舊性骨折6例，其中4例合并其他部位損傷，2例保守治療無效要求行手術(shù)治療；1例為經(jīng)克氏針鋼絲內(nèi)固定后骨折不愈合改用重建鋼板，1例合并鎖骨下臂叢神經(jīng)損傷。

手術(shù)方法：手術(shù)在頸叢麻或高位硬外麻下進(jìn)行，病人取仰臥位，胸背棘突處墊高5～8cm，使雙肩呈后伸位，以骨折為中心，沿鎖骨方向取6～8cm切口，逐層顯露骨折斷端，骨膜下剝離遠(yuǎn)近端2cm，顯露并清理骨折端，但碎骨塊不要過多剝離，盡量保留其血運(yùn)，大的骨碎塊先行復(fù)位，用螺絲釘先行內(nèi)固定或用10號絲線綁扎，變成橫形骨折或斜形骨折，再選用6～8孔重建鋼板塑形，置于鎖骨上面，鉆孔攻絲后，以螺釘固定，術(shù)后1周逐步行肩關(guān)節(jié)被動活動，2周后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組1例克氏針鋼絲內(nèi)固定后骨折不愈合改用重建鋼板內(nèi)固定，取髂骨松質(zhì)骨植骨，術(shù)后三角巾頸腕懸吊固定6周。

結(jié) 果

本組34例，隨訪6～12個(gè)月，1例合并鎖骨下臂叢神經(jīng)損傷者術(shù)后上肢麻木癥狀消失，所有病例復(fù)查X線片顯示骨折解剖復(fù)位，無感染及鋼板螺釘斷裂，無骨折不愈合或畸形愈合發(fā)生，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間6個(gè)月?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸外展、上舉均達(dá)到正常范圍。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果按照Neer標(biāo)準(zhǔn)評定均為優(yōu)^[1]。

討 論

手術(shù)適應(yīng)證：鎖骨骨折在臨床上比較常見，占全身骨折的6%。約50%的鎖骨骨折發(fā)生于幼兒或兒童，兒童鎖骨骨折多主張用非手術(shù)治療，能獲得滿意效果^[2]。但成人的鎖骨骨折大都有移位或粉碎性骨折，其治療仍有爭議^[3]。近年來，隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的作者主張鎖骨骨折治療要達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以利于早期活動，達(dá)到良好肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。另外，一部分成人移位或粉碎性骨折非手術(shù)治療出現(xiàn)較高的畸形愈合率和不愈合率，肩部疼痛，傷肢外展和上舉受限等。多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療^[4]，切開復(fù)位內(nèi)固定是使鎖骨骨折達(dá)到解剖復(fù)位的可靠方法，牢固的內(nèi)固定還會有利于骨折愈合^[5]。因此，對于成人移位或粉碎性不穩(wěn)定鎖骨骨折，均可考慮行手術(shù)治療。有其他心肺腦等嚴(yán)重合并癥者可考慮行保守治療。

選擇比較：成人鎖骨骨折多者為直接外力引起，骨折類型多為粉碎性骨折，過去認(rèn)為成人鎖骨骨折亦不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，只要無上下成角畸形，用“∞”字形石膏繃帶固定4～6周，預(yù)后尚可^[6]。其缺點(diǎn)為手法復(fù)位后固定不穩(wěn)定，長期固定病人不舒適，亦可因石膏繃帶壓迫引起局部皮膚壞死或感染，局部神經(jīng)血管受壓迫等。因此我們主張對成人粉碎性骨折均考慮行手術(shù)治療。鎖骨骨折的手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)方法為克氏針、鋼絲內(nèi)固定，因手術(shù)簡單、療效好而最常用。但克氏針不能控制鎖骨中外1/3骨折旋轉(zhuǎn)，易松動滑脫，造成骨折成角、畸形愈合、不愈合，脫出皮膚外的克氏針常引起感染^[7]，甚至有克氏針向內(nèi)滑脫刺入胸腔造成病人肺損傷的報(bào)道^[8,9]。本組全部選用重建鋼板治療鎖骨粉碎性骨折，效果良好。此種鋼板有良好的可塑性，能按鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)塑形，使內(nèi)固定物與骨面緊貼，符合“AO”內(nèi)固定要求，起到張力帶固定效果，操作上雖較復(fù)雜，但內(nèi)固定可靠，能充分克服鎖骨在肩部活動過程中所承受的軸向和徑向牽引力以及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，防止骨折端向水平和各垂直方向的移位及旋轉(zhuǎn)移位，完全能達(dá)到鎖骨內(nèi)固定的生物力學(xué)要求。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①鋼板長度應(yīng)根據(jù)骨折情況而定，我們認(rèn)為骨折遠(yuǎn)近端應(yīng)有3枚螺釘，且要攻絲擰緊，以防早期肩關(guān)節(jié)活動而造成螺釘變松，或骨折成角。②骨折端及碎骨塊的骨膜剝離，應(yīng)盡量減少骨膜損傷，同時(shí)骨缺損嚴(yán)重或骨折不愈合再手術(shù)均應(yīng)考慮行植骨，以防骨折不愈合。③鋼板應(yīng)放置于鎖骨上方，而不是前方，鉆孔時(shí)要注意保護(hù)好鎖骨下血管及神經(jīng)，螺釘長度以剛穿過側(cè)骨皮質(zhì)為宜。④對于鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，遠(yuǎn)端不能固定2枚螺釘以上者，建議使用鎖骨鉤鋼板為宜^[10]。⑤定期X線片復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉。

參考文獻(xiàn)

1 章先炎,楊茂清.鎖骨復(fù)位的三維力學(xué)分析.醫(yī)用生物力學(xué)雜志,1994,4(1):26-27.

2 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:496-503.

3 Ring D,Jupiter JB ,Miller ME,et al.Fractures of the clavicle A.In:Browner BD,Jupiter JB,Levine AM, eds. Skeletal Trauma M.2nd.Singapore:Harcout Publishes Limited,1998:1670-1694.

4 Poigenfurst J,Rappold G,Fischer W.Plating of fresh clavicle frac-tures:results of 122 operations J.Injury,1992,23(2):237.

5 郝敏.切開復(fù)位螺紋針內(nèi)固定治療鎖骨骨折.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2000,4(4):194.

6 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:406-408.

7 周雪明.鋼板螺釘和克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折療效對比.廣東醫(yī)學(xué)雜志,2001,22(1):32.

8 付清海,許河?xùn)|,楊培淮.克氏針逸入大血管1例.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1998,13(5):330.

9 謝慶德.鎖骨骨折克氏針內(nèi)固定刺入肺內(nèi)1例報(bào)告.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(1):21.

10 Schwarz N,Hocker K.Osteosynthesis of irreducible fractures of the clavicle with 2.7 millimeter ASIF plates J.Trauma,1992,33(2):179.