沈春健　郭秉雄　徐　林　車　艷　李　波　何　旭　王曉宇

[摘要] 目的：總結(jié)我院微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔、室間隔缺損閉合傘封堵術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)20例繼發(fā)孔房間隔缺損（ASD）和10例膜部室間隔缺損（VSD）患者進(jìn)行微創(chuàng)非體外循環(huán)房間隔、室間隔缺損封堵術(shù)。全麻下右側(cè)胸骨旁第4肋間2.5～3.0 cm切口和胸骨下段5.0 cm小切口入胸，根據(jù)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）選擇合適的封堵器類型，超聲引導(dǎo)下釋放封堵器關(guān)閉ASD和VSD，實(shí)時(shí)監(jiān)測封堵器的位置、有無殘余分流，以及是否累及房室瓣、冠狀靜脈竇及主動(dòng)脈瓣等。結(jié)果：6例患者手術(shù)成功，術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查心臟彩超未見殘余分流。1例重度肺動(dòng)脈高壓壓力明顯下降，4例中度肺動(dòng)脈高壓壓力恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，3 d可以出院。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔、室間隔缺損閉合傘封堵術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，操作簡單，安全性高，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 房間隔缺損；室間隔缺損；微創(chuàng)手術(shù)；非體外循環(huán)；封堵器

[中圖分類號(hào)]R542.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（c）-136-02

先天性心臟病房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）是心臟外科最為常見的疾病，傳統(tǒng)的治療方法是體外循環(huán)下行直視修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。另一種方法是經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)[1-4]，創(chuàng)傷小，但技術(shù)操作復(fù)雜，患者往往需承受一定量的X線輻射，出現(xiàn)意外情況時(shí)處理困難，且費(fèi)用昂貴。我院2006年7月～2008年7月，首次采用前兩者雜交（hybrid）手術(shù)[5]——微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損和室間隔缺損封堵術(shù)治療ASD 20例和VSD 10例，取得了令人滿意的臨床效果，這種方法的臨床應(yīng)用在我省尚屬首次報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年7月～2008年7月ASD患者20例（男8例，女12例）和VSD患者10例（男5例，女5例）；年齡5～45歲，平均（20±3.2）歲，體重17～59 kg，平均（26.0±10.6） kg?；颊咝g(shù)前均有反復(fù)呼吸道感染病史，胸骨左緣聞及2～3級(jí)收縮期雜音，P2音亢進(jìn)，固定分裂。心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，竇性心律不齊1例，右心室肥大4例。X線胸片檢查所有患者均有肺動(dòng)脈充血及不同程度的心臟擴(kuò)大。彩色超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查ASD均為中央型繼發(fā)孔房缺，合并雙孔房缺1例，缺損直徑9.0～25.0 mm，VSD為膜部缺損，直徑5.5～11.2 mm；ASD患者中，4例合并中度肺動(dòng)脈高壓，1例合并重度肺動(dòng)脈高壓；VSD患者中，6例合并中度肺動(dòng)脈高壓，心臟各瓣膜啟閉正常，并排除合并其他心內(nèi)畸形的可能。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 房間隔缺損手術(shù)方法TOSHIBA PV8000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 MHz，雙平面食管探頭直徑6.0 mm。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）觀察心房兩腔切面、心尖四腔及大血管短軸切面。測量缺損直徑、距上腔靜脈、下腔靜脈、主動(dòng)脈后壁、肺靜脈開口、冠狀靜脈竇口及二尖瓣環(huán)的距離。手術(shù)在全身麻醉、經(jīng)鼻氣管插管下進(jìn)行。經(jīng)口置入食管超聲探頭。患者取仰臥位，右側(cè)墊高30°，右側(cè)第4肋間做2.5～3.0 cm切口，未成年女性距乳暈1.5 cm以上，以防止乳房發(fā)育不對(duì)稱，成年女性沿乳房下皺線做切口，切開肋間肌進(jìn)胸，注意勿損傷右乳內(nèi)動(dòng)脈。放置胸腔鏡手術(shù)的撐開器，用濕紗布向外側(cè)推開肺葉，于右側(cè)膈神經(jīng)前方2.0 cm處切開心包，并盡量向外懸吊心包，暴露右心房。肝素鈉1 mg/kg靜脈注射，激活全血凝固時(shí)間（actived coagulation time，ACT）>250 s。在右心房外側(cè)壁行雙重荷包縫合，直徑約8 mm。在荷包縫合中央穿刺入右心房，在TEE實(shí)時(shí)掃描圖像引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)ASD送入左房，經(jīng)推送導(dǎo)管送入ASD封堵器（置入的封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司的ASD封堵器），在左房側(cè)釋放一面封堵傘，如果觀察其不影響二尖瓣的啟閉，牽拉使之貼附于ASD左房面邊緣，將推送器退回右心房，釋放另一面封堵傘，并觀察其是否影響周圍結(jié)構(gòu)，再次通過TEE證實(shí)無殘余漏及不影響周圍結(jié)構(gòu)后，完全釋放封堵器，退出推送導(dǎo)管，收緊荷包并結(jié)扎縫線，心包切緣電凝止血，留2.0 cm口做心包腔引流。魚精蛋白1∶1中和肝素，膨肺排氣后關(guān)閉右前胸小切口，無需放置胸引管。平均手術(shù)時(shí)間為50 min，平均心內(nèi)操作時(shí)間為20 min。術(shù)后服阿司匹林3～5 mg/kg抗凝治療，維持3個(gè)月，靜脈給予抗生素3 d預(yù)防感染。封堵器具體型號(hào)的選擇參照經(jīng)驗(yàn)公式Y(jié)（封堵器型mm）=0.939 5X（房缺最大徑，mm）+4.443 7，相關(guān)系數(shù)r=0.959 6[6]。

1.2.2 室間隔缺損手術(shù)方法手術(shù)在全身麻醉、經(jīng)鼻氣管插管下進(jìn)行。經(jīng)口置入食管超聲探頭?；颊呷⊙雠P位，胸骨正中做5.0 cm切口，電鋸劈開胸骨下段，懸吊心包，暴露右心室，肝素鈉1 mg/kg靜脈注射，ACT>250 s。在右心室表面無血管區(qū)雙重荷包縫合，直徑約8.0 mm。在荷包縫合中央穿刺入右心室，在TEE實(shí)時(shí)掃描圖像引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)VSD送入左心室。經(jīng)推送導(dǎo)管送入VSD封堵器（置入的封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司的VSD封堵器），在左室側(cè)釋放一面封堵傘，如果觀察其不影響主動(dòng)脈瓣的啟閉，牽拉使之貼附于VSD左室面邊緣，將推送器退回右心室釋放另一面封堵傘，再次通過TEE證實(shí)無殘余漏及不影響周圍結(jié)構(gòu)后，完全釋放封堵器，退出推送導(dǎo)管，收緊荷包并結(jié)扎縫線。余同上述方法。

2 結(jié)果

手術(shù)取得圓滿成功，患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后當(dāng)天可以下床活動(dòng)，術(shù)后患者入ICU觀察6～24 h后返回普通病房，3 d后出院，術(shù)后心臟雜音消失，復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示封堵器無脫落，無殘余分流，封堵器與房間隔、室間隔運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，順應(yīng)性好；無一例發(fā)生栓塞，右心較術(shù)前縮小，4例中度肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常，1例重度肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力逐漸下降。一直隨訪至今未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

ASD、VSD是最常見的先天性心臟病。目前手術(shù)方法有傳統(tǒng)正中開胸體外循環(huán)心內(nèi)直視下房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、心臟不停跳房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)[7]，小切口房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)[8]，在心肌保護(hù)、切口美觀上有所改進(jìn)，但均未脫離體外循環(huán)輔助，未形成真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)；另外一種方法是采用雙面?zhèn)憬?jīng)導(dǎo)管介入的方式進(jìn)行封堵，但此法治療ASD和VSD：①適應(yīng)證窄。主要適用于中央型的中、小型ASD，對(duì)上、下腔型或大于3.0 cm以上的ASD和直徑大于1.2 cm、缺損邊緣至主動(dòng)脈瓣及房室瓣的距離小于2.0 mm的VSD的治療受到限制；對(duì)于年齡小于2歲或體重小于8～10 kg[9]、造影劑過敏者均使治療受到限制。②技術(shù)要求較高，要有大型的心血管造影設(shè)備，要有專業(yè)醫(yī)生，心內(nèi)操作難度大。③患者和操作醫(yī)生不可避免地暴露于X線下，X線對(duì)人體有輻射損害。④費(fèi)用高。

本組所采取的微創(chuàng)封堵術(shù)，是一種集導(dǎo)管介入和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)于一體的新手術(shù)方法。優(yōu)點(diǎn)在于：①切口小，創(chuàng)傷小，幾乎不留瘢痕，不影響美觀，對(duì)患者的心理影響較小。②無需體外循環(huán)輔助，無需輸血，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快。③僅需心臟超聲監(jiān)測，避免X線照射，不需要造影劑。④適應(yīng)證較寬。推送鞘管粗，可以使用硬度較大的閉合器，因而傘回縮力較大，閉合后在心房內(nèi)的高度較低（4～5 mm）[10]，對(duì)心內(nèi)血流的影響較小。由于傘的硬度較大，使其對(duì)房間隔、室間隔缺損周緣的支撐力較大，對(duì)房間隔、室間隔缺損邊緣的距離要求較低（缺損緣周圍的1/5～1/4幾乎無緣而僅有嵴也可），因而適應(yīng)證更寬。對(duì)于大于3.0 cm的大房缺、部分邊緣缺如的房缺、多發(fā)房缺及房間隔膨出瘤采用本方法更為安全。一般只要在超聲心動(dòng)圖下證實(shí)缺損有邊緣，都是適應(yīng)證；另外由于經(jīng)胸部小切口直接送入輸送器，故不受股靜脈內(nèi)徑限制，對(duì)嬰幼兒也適用；與經(jīng)心導(dǎo)管閉合術(shù)比較，無心包填塞及醫(yī)原性假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥[11]。⑤操作導(dǎo)管距離短，封堵器推送鞘管正向面對(duì)缺損開口，釋放傘與房間隔、室間隔平行，位置準(zhǔn)確，快速放置更直接，操作簡單、靈活。⑥對(duì)肺動(dòng)脈高壓中肺動(dòng)脈壓力處于臨界水平的患者，封堵可避免肺動(dòng)脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。⑦通過垂直推拉試驗(yàn)測試封堵器的牢固程度，發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)更換合適的封堵器或調(diào)整其位置，因此術(shù)后不易發(fā)生脫落和殘余漏。⑧如封堵失敗，可行右側(cè)開胸體外循環(huán)手術(shù)補(bǔ)救。⑨手術(shù)費(fèi)用較低[12]。

總結(jié)前期30例手術(shù)，筆者認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)閉合傘封堵房間隔、室間隔缺損在應(yīng)用過程中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①需要有熟練的超聲心動(dòng)圖醫(yī)生密切配合。因?yàn)槌曅膭?dòng)圖在術(shù)前病例的選擇、封堵器大小的選擇和術(shù)中監(jiān)測安置，以及術(shù)后療效的評(píng)價(jià)方面起著非常重要的作用。通過超聲心動(dòng)圖檢查選擇適合封堵的患者。缺損要有明確的部分或完全的外周邊緣，最好上緣在4.0 mm以上，下緣在5.0 mm以上，殘余邊愈短，植入愈困難，而且閉合器卡位不牢固，易脫落栓塞。②對(duì)于殘余漏，一般來說2.0 mm以下的殘余漏隨著封堵傘被心內(nèi)膜覆蓋而自行消失。本組超聲檢查示術(shù)中和術(shù)后隨診均未發(fā)現(xiàn)異常分流。③術(shù)中止血要徹底，由于切口小，不常規(guī)放置胸引管，縫合嚴(yán)密，以免形成氣胸，心包不完全縫合預(yù)留2.0 cm防止心包填塞等并發(fā)癥。④防止血栓形成，術(shù)后抗凝治療是必要的，我們采用術(shù)后1 d～3個(gè)月每天口服腸溶阿司匹林3～5 mg/kg，臨床效果滿意。⑤需具備心外科手術(shù)條件，若發(fā)生意外可及時(shí)處理。⑥注意其他并發(fā)癥發(fā)生的可能，如氣體栓塞、封堵器脫落、瓣膜功能異常、傳導(dǎo)阻滯和腔靜脈回流受阻等，并要長期隨訪。

微創(chuàng)經(jīng)胸開窗房間隔、室間隔缺損封堵術(shù)是一種新型的治療方法，該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡單直觀、定位準(zhǔn)確、安全性高、適應(yīng)證寬、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，易于推廣應(yīng)用，它與降低醫(yī)療費(fèi)用、減少患者手術(shù)創(chuàng)傷的國際潮流一致，在我國正在逐步開展，也逐步被廣大患者所接受。我們正在逐步積累大宗病例，以取得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2008-12-26）