沈春健　郭秉雄　徐　林　車　艷　李　波　何　旭　王曉宇

[摘要] 目的：總結(jié)我院微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔、室間隔缺損閉合傘封堵術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。方法：對20例繼發(fā)孔房間隔缺損（ASD）和10例膜部室間隔缺損（VSD）患者進行微創(chuàng)非體外循環(huán)房間隔、室間隔缺損封堵術(shù)。全麻下右側(cè)胸骨旁第4肋間2.5～3.0 cm切口和胸骨下段5.0 cm小切口入胸，根據(jù)食管超聲心動圖（TEE）選擇合適的封堵器類型，超聲引導(dǎo)下釋放封堵器關(guān)閉ASD和VSD，實時監(jiān)測封堵器的位置、有無殘余分流，以及是否累及房室瓣、冠狀靜脈竇及主動脈瓣等。結(jié)果：6例患者手術(shù)成功，術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查心臟彩超未見殘余分流。1例重度肺動脈高壓壓力明顯下降，4例中度肺動脈高壓壓力恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，3 d可以出院。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔、室間隔缺損閉合傘封堵術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，操作簡單，安全性高，具有推廣應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 房間隔缺損；室間隔缺損；微創(chuàng)手術(shù)；非體外循環(huán)；封堵器

[中圖分類號]R542.5 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（c）-136-02

先天性心臟病房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）是心臟外科最為常見的疾病，傳統(tǒng)的治療方法是體外循環(huán)下行直視修補術(shù)，手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長。另一種方法是經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)[1-4]，創(chuàng)傷小，但技術(shù)操作復(fù)雜，患者往往需承受一定量的X線輻射，出現(xiàn)意外情況時處理困難，且費用昂貴。我院2006年7月～2008年7月，首次采用前兩者雜交（hybrid）手術(shù)[5]——微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損和室間隔缺損封堵術(shù)治療ASD 20例和VSD 10例，取得了令人滿意的臨床效果，這種方法的臨床應(yīng)用在我省尚屬首次報道，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年7月～2008年7月ASD患者20例（男8例，女12例）和VSD患者10例（男5例，女5例）；年齡5～45歲，平均（20±3.2）歲，體重17～59 kg，平均（26.0±10.6） kg?；颊咝g(shù)前均有反復(fù)呼吸道感染病史，胸骨左緣聞及2～3級收縮期雜音，P2音亢進，固定分裂。心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，竇性心律不齊1例，右心室肥大4例。X線胸片檢查所有患者均有肺動脈充血及不同程度的心臟擴大。彩色超聲心動圖（TTE）檢查ASD均為中央型繼發(fā)孔房缺，合并雙孔房缺1例，缺損直徑9.0～25.0 mm，VSD為膜部缺損，直徑5.5～11.2 mm；ASD患者中，4例合并中度肺動脈高壓，1例合并重度肺動脈高壓；VSD患者中，6例合并中度肺動脈高壓，心臟各瓣膜啟閉正常，并排除合并其他心內(nèi)畸形的可能。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 房間隔缺損手術(shù)方法TOSHIBA PV8000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 MHz，雙平面食管探頭直徑6.0 mm。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）觀察心房兩腔切面、心尖四腔及大血管短軸切面。測量缺損直徑、距上腔靜脈、下腔靜脈、主動脈后壁、肺靜脈開口、冠狀靜脈竇口及二尖瓣環(huán)的距離。手術(shù)在全身麻醉、經(jīng)鼻氣管插管下進行。經(jīng)口置入食管超聲探頭?；颊呷⊙雠P位，右側(cè)墊高30°，右側(cè)第4肋間做2.5～3.0 cm切口，未成年女性距乳暈1.5 cm以上，以防止乳房發(fā)育不對稱，成年女性沿乳房下皺線做切口，切開肋間肌進胸，注意勿損傷右乳內(nèi)動脈。放置胸腔鏡手術(shù)的撐開器，用濕紗布向外側(cè)推開肺葉，于右側(cè)膈神經(jīng)前方2.0 cm處切開心包，并盡量向外懸吊心包，暴露右心房。肝素鈉1 mg/kg靜脈注射，激活全血凝固時間（actived coagulation time，ACT）>250 s。在右心房外側(cè)壁行雙重荷包縫合，直徑約8 mm。在荷包縫合中央穿刺入右心房，在TEE實時掃描圖像引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)ASD送入左房，經(jīng)推送導(dǎo)管送入ASD封堵器（置入的封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司的ASD封堵器），在左房側(cè)釋放一面封堵傘，如果觀察其不影響二尖瓣的啟閉，牽拉使之貼附于ASD左房面邊緣，將推送器退回右心房，釋放另一面封堵傘，并觀察其是否影響周圍結(jié)構(gòu)，再次通過TEE證實無殘余漏及不影響周圍結(jié)構(gòu)后，完全釋放封堵器，退出推送導(dǎo)管，收緊荷包并結(jié)扎縫線，心包切緣電凝止血，留2.0 cm口做心包腔引流。魚精蛋白1∶1中和肝素，膨肺排氣后關(guān)閉右前胸小切口，無需放置胸引管。平均手術(shù)時間為50 min，平均心內(nèi)操作時間為20 min。術(shù)后服阿司匹林3～5 mg/kg抗凝治療，維持3個月，靜脈給予抗生素3 d預(yù)防感染。封堵器具體型號的選擇參照經(jīng)驗公式Y(jié)（封堵器型mm）=0.939 5X（房缺最大徑，mm）+4.443 7，相關(guān)系數(shù)r=0.959 6[6]。

1.2.2 室間隔缺損手術(shù)方法手術(shù)在全身麻醉、經(jīng)鼻氣管插管下進行。經(jīng)口置入食管超聲探頭。患者取仰臥位，胸骨正中做5.0 cm切口，電鋸劈開胸骨下段，懸吊心包，暴露右心室，肝素鈉1 mg/kg靜脈注射，ACT>250 s。在右心室表面無血管區(qū)雙重荷包縫合，直徑約8.0 mm。在荷包縫合中央穿刺入右心室，在TEE實時掃描圖像引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)VSD送入左心室。經(jīng)推送導(dǎo)管送入VSD封堵器（置入的封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司的VSD封堵器），在左室側(cè)釋放一面封堵傘，如果觀察其不影響主動脈瓣的啟閉，牽拉使之貼附于VSD左室面邊緣，將推送器退回右心室釋放另一面封堵傘，再次通過TEE證實無殘余漏及不影響周圍結(jié)構(gòu)后，完全釋放封堵器，退出推送導(dǎo)管，收緊荷包并結(jié)扎縫線。余同上述方法。

2 結(jié)果

手術(shù)取得圓滿成功，患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后當天可以下床活動，術(shù)后患者入ICU觀察6～24 h后返回普通病房，3 d后出院，術(shù)后心臟雜音消失，復(fù)查超聲心動圖提示封堵器無脫落，無殘余分流，封堵器與房間隔、室間隔運動協(xié)調(diào)，順應(yīng)性好；無一例發(fā)生栓塞，右心較術(shù)前縮小，4例中度肺動脈高壓患者肺動脈壓力恢復(fù)正常，1例重度肺動脈高壓患者肺動脈壓力逐漸下降。一直隨訪至今未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

ASD、VSD是最常見的先天性心臟病。目前手術(shù)方法有傳統(tǒng)正中開胸體外循環(huán)心內(nèi)直視下房、室間隔缺損修補術(shù)、心臟不停跳房、室間隔缺損修補術(shù)[7]，小切口房、室間隔缺損修補術(shù)[8]，在心肌保護、切口美觀上有所改進，但均未脫離體外循環(huán)輔助，未形成真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)；另外一種方法是采用雙面?zhèn)憬?jīng)導(dǎo)管介入的方式進行封堵，但此法治療ASD和VSD：①適應(yīng)證窄。主要適用于中央型的中、小型ASD，對上、下腔型或大于3.0 cm以上的ASD和直徑大于1.2 cm、缺損邊緣至主動脈瓣及房室瓣的距離小于2.0 mm的VSD的治療受到限制；對于年齡小于2歲或體重小于8～10 kg[9]、造影劑過敏者均使治療受到限制。②技術(shù)要求較高，要有大型的心血管造影設(shè)備，要有專業(yè)醫(yī)生，心內(nèi)操作難度大。③患者和操作醫(yī)生不可避免地暴露于X線下，X線對人體有輻射損害。④費用高。

本組所采取的微創(chuàng)封堵術(shù)，是一種集導(dǎo)管介入和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療優(yōu)點于一體的新手術(shù)方法。優(yōu)點在于：①切口小，創(chuàng)傷小，幾乎不留瘢痕，不影響美觀，對患者的心理影響較小。②無需體外循環(huán)輔助，無需輸血，手術(shù)時間短，恢復(fù)快。③僅需心臟超聲監(jiān)測，避免X線照射，不需要造影劑。④適應(yīng)證較寬。推送鞘管粗，可以使用硬度較大的閉合器，因而傘回縮力較大，閉合后在心房內(nèi)的高度較低（4～5 mm）[10]，對心內(nèi)血流的影響較小。由于傘的硬度較大，使其對房間隔、室間隔缺損周緣的支撐力較大，對房間隔、室間隔缺損邊緣的距離要求較低（缺損緣周圍的1/5～1/4幾乎無緣而僅有嵴也可），因而適應(yīng)證更寬。對于大于3.0 cm的大房缺、部分邊緣缺如的房缺、多發(fā)房缺及房間隔膨出瘤采用本方法更為安全。一般只要在超聲心動圖下證實缺損有邊緣，都是適應(yīng)證；另外由于經(jīng)胸部小切口直接送入輸送器，故不受股靜脈內(nèi)徑限制，對嬰幼兒也適用；與經(jīng)心導(dǎo)管閉合術(shù)比較，無心包填塞及醫(yī)原性假性動脈瘤或動靜脈瘺等并發(fā)癥[11]。⑤操作導(dǎo)管距離短，封堵器推送鞘管正向面對缺損開口，釋放傘與房間隔、室間隔平行，位置準確，快速放置更直接，操作簡單、靈活。⑥對肺動脈高壓中肺動脈壓力處于臨界水平的患者，封堵可避免肺動脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。⑦通過垂直推拉試驗測試封堵器的牢固程度，發(fā)現(xiàn)問題可及時更換合適的封堵器或調(diào)整其位置，因此術(shù)后不易發(fā)生脫落和殘余漏。⑧如封堵失敗，可行右側(cè)開胸體外循環(huán)手術(shù)補救。⑨手術(shù)費用較低[12]。

總結(jié)前期30例手術(shù)，筆者認為微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)閉合傘封堵房間隔、室間隔缺損在應(yīng)用過程中應(yīng)當注意以下幾點：①需要有熟練的超聲心動圖醫(yī)生密切配合。因為超聲心動圖在術(shù)前病例的選擇、封堵器大小的選擇和術(shù)中監(jiān)測安置，以及術(shù)后療效的評價方面起著非常重要的作用。通過超聲心動圖檢查選擇適合封堵的患者。缺損要有明確的部分或完全的外周邊緣，最好上緣在4.0 mm以上，下緣在5.0 mm以上，殘余邊愈短，植入愈困難，而且閉合器卡位不牢固，易脫落栓塞。②對于殘余漏，一般來說2.0 mm以下的殘余漏隨著封堵傘被心內(nèi)膜覆蓋而自行消失。本組超聲檢查示術(shù)中和術(shù)后隨診均未發(fā)現(xiàn)異常分流。③術(shù)中止血要徹底，由于切口小，不常規(guī)放置胸引管，縫合嚴密，以免形成氣胸，心包不完全縫合預(yù)留2.0 cm防止心包填塞等并發(fā)癥。④防止血栓形成，術(shù)后抗凝治療是必要的，我們采用術(shù)后1 d～3個月每天口服腸溶阿司匹林3～5 mg/kg，臨床效果滿意。⑤需具備心外科手術(shù)條件，若發(fā)生意外可及時處理。⑥注意其他并發(fā)癥發(fā)生的可能，如氣體栓塞、封堵器脫落、瓣膜功能異常、傳導(dǎo)阻滯和腔靜脈回流受阻等，并要長期隨訪。

微創(chuàng)經(jīng)胸開窗房間隔、室間隔缺損封堵術(shù)是一種新型的治療方法，該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡單直觀、定位準確、安全性高、適應(yīng)證寬、并發(fā)癥少的優(yōu)點，易于推廣應(yīng)用，它與降低醫(yī)療費用、減少患者手術(shù)創(chuàng)傷的國際潮流一致，在我國正在逐步開展，也逐步被廣大患者所接受。我們正在逐步積累大宗病例，以取得更多的臨床經(jīng)驗。

[參考文獻]

[1]Fisher G, Kramer HH, Stieh J, etal. Transeatheter closure of seeundum atrial septal defects with new self-centering amplatzer sepml occluder [J]. Eur Heart J,1999,20(7):541.

[2]Berger F, Ewen P, Ahdul-Khaliq H, et al. Pereutaneous closure of large atrial septal defects with the amplatzer septal occluder: technical overkill or recommendable treatment[J].J lnterven Cardiol,2001,14(1):63.

[3]王慧深,錢明陽,張智偉,等.應(yīng)用Amplatzer雙盤閉合器關(guān)閉小兒繼發(fā)孔房間隔缺損[J].中華兒科雜志,2001,6:1.

[4]高偉,周愛卿,余志慶,等.兒童繼發(fā)孔房間隔缺損的介入治療[J].中華兒科雜志,2004,4:287.

[5]Hjortdal VE, Redington AN, de Leval MR, et al. Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Caridio Thorac Surg,2002,22:885-890.

[6]康云帆,俞世強,蔡振杰,等.微創(chuàng)非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,24(3):封2-1.

[7]Yang X, Wang D, Wu Q. Repair of partial atrioventricular septal defect through a minimal right vertical infra axillary thoracotomy[J].J Card Surg,2003,18(3):262-264.

[8]Massetti M, Babatasi G, Rossi A, et al. Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy: current outcome[J].Ann Thorac Surg,1996,62(4):100-103.

[9]Pedra CA, Pihkala J, Lee KJ, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects using the cardio-seal implant [J]. Heart,2000,84(3):320-326.

[10]童健,閻玉生,錢希明,等.微創(chuàng)傷非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)5例[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,23(11):1231-1232.

[11]Kang YF, Cai ZJ, Cheng YG. Video assisted thoracoscopie cardiac surgery in closure of atrial septal defect without extracorporeal circulation [J]. J Fouah Milit Med Univ,2000,21(7):S197.

[12]Pedra CA, Pihkala J, Lee KJ, et al. Transcaer closure of atrial septal defects using the cardio-seal implant [J]. Heart,2000,84:320-326.

（收稿日期：2008-12-26）