康德新 劉銘然 劉寶翠 王洪巖

[摘要]目的：探討吻合器在治療高齡胃癌術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值。方法：70歲以上的胃癌患者入院后，查出無并存病，根據(jù)不同的并存病程度，術(shù)前予以糾正，在全麻下手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)用吻合器，行消化道重建，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。結(jié)果：36例患者均有并存病，6例患兩種以上并存病，占16.67％，術(shù)中應(yīng)用吻合器縮短了麻醉及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥僅3例，占8％，無因并發(fā)癥引起的死亡。結(jié)論：應(yīng)用吻合器治療高齡胃癌?？蓽p少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，擴(kuò)大了手術(shù)治療的范圍。

[關(guān)鍵詞]吻合器；高齡胃癌

[中圖分類號(hào)]R735.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-165-02

吻合器在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，近幾年出現(xiàn)了許多報(bào)道，隨著我國人均壽命的提高，需接受手術(shù)的高齡患者也逐年增加，高齡患者并存病多，因而手術(shù)成功率相對較低。如何能減少術(shù)后并發(fā)癥，是手術(shù)成功的關(guān)鍵問題之一，我科自1998-2001年術(shù)中應(yīng)用吻合器治療70歲以上胃癌患者36例，現(xiàn)就其結(jié)果報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組中男性28例，女性8例，男女之比為7：2。年齡70-82歲，平均76.2歲。

1.2臨床表現(xiàn)

病歷2～6個(gè)月，均有上腹部不適感，上腹隱痛26例。占72％(26／36)，食欲減退32例，占88％(32／36)，黑便10例，占28％(10／36)，上腹有壓痛30例，占83％(30／36)，可觸及腫塊12例，占33％(13／36)。

1.3輔助檢查

胃鏡檢查32例，鋇透檢查4例。診斷為胃竇癌28例，胃體癌6例，賁門癌2例。心電圖有異常32例，血紅蛋白低于正常值8例。

1.4并存病

患有高血壓、冠心病32例，糖尿病10例，肺氣腫、肺心病4例，腦血管病8例。

2結(jié)果

行胃癌根Ⅰ～Ⅱ手術(shù)32例，姑息性切除4例。遠(yuǎn)端胃切除34例，近端胃切除1例，全胃切除1例。術(shù)中應(yīng)用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的CDH型吻合器及閉合器，吻合器規(guī)格為23、25、29mm，閉合器規(guī)格為60、90 mm。行胃遠(yuǎn)端切除時(shí)。先用60 mm閉合器閉合十二指腸殘端，行畢氏Ⅱ吻合，將吻合器從胃前壁打孔插入，于胃大彎側(cè)穿出與空腸吻合，再于吻合口遠(yuǎn)端用90 mm閉合器將胃斷端閉合。近端胃切除則先用90 mm閉合器將胃遠(yuǎn)端閉合，將胃前壁重新打孔。將吻合器插入胃內(nèi)與食道吻合，再修補(bǔ)胃前壁孔道。全胃切除則以空腸打孔插入吻合器與食道吻合，空腸打孔處則行空腸側(cè)吻合。術(shù)后均無吻合口瘺及出血，出現(xiàn)肺內(nèi)感染2例，切口裂口1例，術(shù)后25d出院。術(shù)后病理均診斷為胃癌。

3討論

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤。胃癌的發(fā)病率占各種惡性腫瘤之首，我國胃癌平均死亡年齡為61.62歲。隨著診斷方法和高科技的發(fā)展，早診斷及正確的治療使胃癌術(shù)后的生存期逐漸延長。高齡胃癌患者常伴有不同程度的高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病、腦血管病等疾病，這就對手術(shù)治療的安全構(gòu)成了極大的威脅，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。如何能確保高齡胃癌患者手術(shù)順利完成。減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥引起的死亡率是至關(guān)重要的。Micheal曾對大量資料分析，發(fā)現(xiàn)高齡人手術(shù)并發(fā)癥以及手術(shù)死亡率是其他年齡級(jí)的2～4倍，其中高齡胃癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為25.4％。本組中術(shù)前均查出有不同程度的并存病。有6例患有兩種并存病。術(shù)前根據(jù)不同的并存病，采用了不同的治療方法，使患者異常的生理指標(biāo)得到了一定程度的糾正，術(shù)中應(yīng)用吻合器及閉合器，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)視病情變化，36例高齡胃癌患者無因并發(fā)癥引起的死亡。

高齡胃癌患者體質(zhì)弱，并存病多。對麻醉及手術(shù)的耐受性較差。近年來，由于圍術(shù)期處理水平的提高和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，使過去不易手術(shù)治療的高齡胃癌患者得到了根治性的治療，取得了較好的療效。如果麻醉效果不佳，麻醉手術(shù)時(shí)間過長，會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性增大，甚至增加死亡率。本組中均采用全麻的方法并無吻合口瘺的發(fā)生。

筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用吻合器治療高齡胃癌有以下特點(diǎn)：①吻合器為雙排鉭釘，釘距均勻，對吻合口處的組織壓力一致，創(chuàng)傷小，吻合后可有效地防止吻合口瘺及出血。②吻合器性能可靠，操作簡單，縮短了麻醉及手術(shù)時(shí)間，減輕了因麻醉時(shí)間過長給高齡患者帶來的不利因素，減少了術(shù)后心腦血管、呼吸等系統(tǒng)并發(fā)癥的加深或發(fā)生的可能性，使患者術(shù)后恢復(fù)順利，降低病死率。③由于手術(shù)時(shí)間縮短，使術(shù)野暴露時(shí)間短，對腹腔臟器的創(chuàng)傷小，使腸管發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)減少。降低了消化道梗阻的發(fā)生率。④術(shù)中消化道重建時(shí)，胃腸內(nèi)容物的不易溢出，污染腹腔的可能性減少，降低了術(shù)后腹腔及切口感染率。⑤擴(kuò)大了手術(shù)范圍，使一些手術(shù)操作困難、有并存癥的患者，也得到了手術(shù)治療。

使用吻合器時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①吻合器大小選擇要適宜，可根據(jù)不同體型、體質(zhì)的患者及術(shù)中胃腸道的情況做出選擇。若吻合器過大，可使食管、腸管擴(kuò)張，管壁變薄或撕裂，導(dǎo)致吻合失敗。如吻合器過小可使吻合口不夠通暢。本組中均無吻合口梗阻的發(fā)生。②吻合后小心輕柔退出，否則易撕裂吻合口，退出后要仔細(xì)檢查切割下的組織是否為兩個(gè)完整的環(huán)。③術(shù)者應(yīng)熟練掌握手工縫合的基本功，一旦吻合失敗，手工縫合就顯得非常重要。