韋　琪　盧榮羨

廣西河池市第五人民醫(yī)院內科，廣西 河池 547000

【關鍵詞】：肝硬化；消化性潰瘍；出血

【中圖分類號】R573.1；R575.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1007－8517（2009）03（上）－0089－01

食管胃底靜脈曲張破裂是肝硬化并發(fā)上消化道出血主要原因，但肝硬化并消化性潰瘍出血臨床也并不少見，我院2002`2007年共診治肝硬化并消化性潰瘍出血21例，現回顧總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例患者中男19例，女2例，年齡37~72歲，平均（51.1±2.7）歲，均符合肝硬化診斷標準[1]，病程9~17年，其中病毒性肝炎性肝硬化15例，酒精性肝硬化6例，肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分級：Ａ級8例，Ｂ級10例，Ｃ級3例。20例有慢性上腹部疼痛病史，其中2例表現為典型的消化性潰瘍節(jié)律性疼痛。上消化道出血根據柏油樣黑便、嘔血、失血性周圍循環(huán)衰竭等臨床表現以及嘔吐物或大便隱血試驗強陽性、血紅蛋白濃度、紅細胞計數、紅細胞壓積下降等實驗室證據作出診斷。以柏油樣黑便為首發(fā)表現15例，嘔血（均為咖啡渣樣物）為首發(fā)4例，以周圍循環(huán)衰竭起病2例。消化性潰瘍出血均在上消化道出血24ｈ內經電子內鏡檢查確診，內鏡所見：胃潰瘍12例，十二指腸球部潰瘍7例，復合型潰瘍2例，潰瘍大小0.5－1.6ｃｍ，潰瘍底部均可見新鮮血痂覆蓋或潰瘍面有新鮮滲血，潰瘍周圍粘膜有不同程度水腫、淤血或散在淺糜爛，所有患者食管胃底靜脈均有不同程度曲張，呈隆起、彎曲或蛇狀改變，血管表面未見滲血和血痂附著。

1.2 治療及轉歸 確診后以補液、止血、輸血等常規(guī)治療用，并以奧美拉唑和（或）Ｈ2受體阻滯劑等抗?jié)冎委?。上消化道出血治?9例，黑便在7天內消失，大便隱血試驗（－），2例死于肝性腦病。14例患者在抗?jié)冎委?～8周后復查內鏡：１1例潰瘍完全愈合，3例胃潰瘍沒有完全愈合，但潰瘍面積明顯縮小，潰瘍周圍粘膜水腫、淤血、糜爛消失。

2 討論

肝硬化合并消化性潰瘍稱為肝源性潰瘍（Ｈｅｐａｔｏ－Ｇｅｎｉｃｕｌｃｅｒ，ＨＵ），是指繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓癥的消化性潰瘍，實際上是慢性肝病的一種肝外表現，其發(fā)病機理、好發(fā)部位、臨床表現某些方面不同于一般人群的消化性潰瘍。本病是肝硬化并發(fā)上消化道出血的重要原因，占肝硬化上消化道出血的20％～30％[2]。肝源性潰瘍及其并發(fā)出血的機制目前尚未完全清楚，除與公認的胃酸、胃蛋白酶、膽汁以及Ｈｐ感染有關外，還可能和下列因素有關：①門脈高壓時胃粘膜淤血、粘膜間質水腫、粘膜下動靜脈開放分流，使粘膜有效循環(huán)血流減少，循環(huán)障礙，從而導致粘膜糜爛，進而發(fā)生潰瘍[3]；②肝硬化時肝臟功能減退，激素滅活能力下降，血中胃泌素、組織胺等升高，刺激壁細胞，從而使胃酸分泌亢進，以致胃粘膜糜爛形成潰瘍；③內毒素血癥的作用。肝硬化時容易形成內毒素血癥，由血循環(huán)到胃，內毒素可激活肽系統(tǒng)使組織缺血，導致胃粘膜糜爛、潰瘍形成，內毒素陽性者常發(fā)生消化性潰瘍出血。肝源性潰瘍及其并發(fā)出血的一些特點：從本組資料看，患者在上消化道出血之前常缺乏典型消化性潰瘍的節(jié)律性腹痛。雖然不少患者有較長時間的上腹痛病史，但由于和肝病伴發(fā)，難以憑腹痛的特點判斷是肝病引起的上腹痛或源于消化性潰瘍的腹痛，往往不引起病人和醫(yī)師的注意，。肝源性潰瘍并發(fā)出血多以黑便為主，往往為首發(fā)表現，可伴有嘔血，但嘔吐物多呈咖啡渣樣，不含鮮血或血塊，而肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血量大，來勢兇猛，多數為突然大量嘔吐鮮血或血塊為首發(fā)表現，常伴有低血壓或休克。值得注意的是，肝硬化并發(fā)消化性潰瘍出血早期也可表現為突發(fā)周圍循環(huán)衰竭或休克。明確肝源性潰瘍并出血的臨床意義：不同病因的上消化道出血病治療方法也不盡相同，在基層醫(yī)院，食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物治療以血管加壓素和生長抑制素為主，在病情危及時可以放置三腔二囊管壓迫止血，以贏得進一步搶救治療的時間；而消化性潰瘍出血藥物治療以抑酸藥物為主，并且隨后的抗?jié)冎委熞_到足夠的治療療程，在消化性潰瘍出血期間盲目使用三腔二囊管壓迫止血，不但可造成患者的不必要痛苦，而且有可能發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至危及病人的生命。因此，鑒別肝硬化患者上消化道出血是食管胃底靜脈曲張破裂引起還是消化性潰瘍出血具有重要臨床意義。因此，我們認為：肝硬化并發(fā)上消化道出血不但要考慮食管胃底靜脈曲張破裂，也要考慮肝源性潰瘍并出血，并應及時行內窺鏡檢查，以迅速明確出血的真正原因，為臨床治療提供依據。

參考文獻

[1]王吉耀，主編. 內科學. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002. 493.

[2]劉軍英，石巧榮，歐 琴，等.?郾肝源性潰瘍的臨床分析.?郾中華消化內鏡雜志，2001，18(4)：244－245.

[3]王斌，徐少勇，鄧長生. 肝源性潰瘍105例臨床分析. 實用醫(yī)學雜志，2002，18（1）：51－52.

（收稿日期：2009.1.15）