莫靜機　林立榮　吳耀輝

【摘要】 目的 旨在通過經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管在多發(fā)性創(chuàng)傷患者搶救治療的臨床應(yīng)用價值。方法 82例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的搶救和手術(shù)治療，經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管。結(jié)論 經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管應(yīng)用于多發(fā)傷患者的救治具有安全性和臨床應(yīng)用價值，其操作容易，成功率較高，并發(fā)癥少，為搶救治療多發(fā)性創(chuàng)傷患者提供多渠道深靜脈穿刺置管，提高多發(fā)傷危重患者搶救的成功率。

【關(guān)鍵詞】 腋靜脈；穿刺；置管 ；多發(fā)傷

經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管為中心靜脈穿刺置管的新途徑^[1]，目前臨床報告病例少，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，為探討經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管應(yīng)用于多發(fā)傷患者救治的臨床應(yīng)用價值，我科自2004年3月開始經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管在多發(fā)傷患者的應(yīng)用82 例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年3月至2008年10月，多發(fā)性創(chuàng)傷患者82例，其中男63例，女19例，年齡17~69歲，平均年齡31.2歲。交通事故傷61例、墜落傷14例、斗毆傷6例、燒傷1例，受傷部位：顱腦頭頸部、胸部、腹部、四肢、脊柱、骨盆、體表等，患者同時合并2或3處以上多發(fā)性損傷。穿刺指征：常用靜脈穿刺置管受限制者需大量快速補液、輸血、中心靜脈測壓等救治或手術(shù)，本組82例患者，左側(cè)經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管8例，右側(cè)經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺74例，導管留置時間16 h~25 d，平均12 d。

1.2 解剖位置 鎖骨下靜脈位于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的后方，與鎖骨下面所成的角度平均為38°^[2]，于第一肋骨外緣處移行為腋靜脈^[3]，根據(jù)其走行，以胸小肌上、下緣為標志將其分為三段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣為第一段；胸小肌上、下緣之間為第二段，胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣為第三段，腋靜脈的全程均經(jīng)過鎖骨下方，與鎖骨相交處距鎖骨內(nèi)側(cè)端間距為(65.7±6.2)mm，腋靜脈起始于鎖骨內(nèi)側(cè)2/5與外側(cè)3/5交點，末段位于鎖骨內(nèi)側(cè)2/5與外側(cè)3/5交點到中點之間的鎖骨下方(18±2.1)mm以內(nèi)，直徑(12.3±0.2)mm。根據(jù)腋靜脈的解剖特點，取穿刺點于鎖骨下方胸前區(qū)外側(cè)，穿刺針與額狀面成30°～45°，向腋靜脈末段推進，可刺中腋靜脈。

1.3 方法 患者取平臥位，雙上肢位于軀干的兩側(cè)，肩胛間區(qū)墊一薄枕，頭稍轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)或不偏向，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺器材為舒貝康雙腔中心靜脈導管套件，穿刺點為鎖骨中外1/3交點鎖骨下4～5 cm，針尖向胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交點往外0.5～1 cm(相當于腋靜脈與鎖骨相交處)，穿刺針與胸壁成30°～45°角穿刺，穿刺針斜口向下，接注射器內(nèi)有2～3 ml生理鹽水，注射器保持負壓，緩慢進針3～6 cm(根據(jù)胖瘦程度)，見有暗紅色回血示穿刺成功(多伴明顯落空感)，采用J型導引鋼絲外套插法置入中心靜脈導管，置管深度約13～15 cm，縫線固定導管，穿刺處覆蓋透明敷貼連接輸液器。

2 結(jié)果

經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管82例，穿刺成功76例，失敗6例，成功率92.68%，6例失敗因反復三次以上穿刺放棄，二次以下穿刺成功63例(76.82%)三次穿刺成功19例(23.17%)，本組病例中，有39例床邊x線或術(shù)后復查胸片證實導管尖端在上腔靜脈近右心房處，1例穿刺誤入動脈(1.21%)，3例局部小血腫(3.65%)，無氣胸，血胸，神經(jīng)損傷。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷是指單一致傷原因造成的多部位、多臟器嚴重損傷^[4]。本組受傷的原因主要是交通事故傷，其次是墜落傷、斗毆傷、燒傷等；患者受傷部位同時合并2或3處以上多部位、多臟器損傷，多數(shù)病情危重，早期發(fā)生休克，發(fā)展迅速，死亡率高，盡早進行中心靜脈穿刺置管，建立安全有效的靜脈通道，是提高搶救成功率的重要手段。經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈的中心靜脈置管是目前廣泛應(yīng)用及行之有效的方法，但在多發(fā)性創(chuàng)傷患者因病情及患者自身條件因素，限制上述常用方法廣泛應(yīng)用；在急診急救手術(shù)救治情況下，穿刺路徑可選性小，路徑選擇主要依據(jù)患者病情和置管目的，如頭頸部損傷患者，因頭位轉(zhuǎn)動大，會加重頸椎損傷和頸椎固定，煩躁患者，頭部不易固定，限制或影響頸內(nèi)靜脈穿刺置管；重度顱腦損傷氣管切開者及使用呼吸機輔助呼吸時，頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺護理均有一定困難，限制了頸內(nèi)和鎖骨下靜脈穿刺的選擇；股靜脈穿刺置管較其他部位的穿刺引起感染機會要多，雙下肢或骨盆骨折手術(shù)患者更限制股靜穿刺置管。經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺，穿刺點遠離鎖骨，針向腋靜脈與鎖骨交點，操作靈活、易掌握、成功率高，又因于胸廓外穿刺，氣胸并發(fā)癥甚低。本組病例中并發(fā)誤入腋動脈及穿刺部位血腫，與操作者對解剖位置不太熟悉有關(guān)，多在開展經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管的早期，在成功病例中，熟悉腋靜脈走行及毗鄰，掌握穿刺要點使得穿刺置管的成功率明顯提高。本組經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管在多發(fā)傷患者的應(yīng)用，證明具有操作靈活、較易掌握、成功率較高，并發(fā)癥少，可以代替經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈中心靜脈置管，在上述穿刺受限時，應(yīng)用于多發(fā)傷患者的救治，突出其優(yōu)勢性和更廣的適應(yīng)證，具有臨床應(yīng)用價值，在搶救多發(fā)傷患者時提供多渠道深靜脈穿刺置管，提高搶救成功率。

參 考 文 獻

[1] 李義賢，林志強，李喜榮，等.經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管的臨床探討.臨床麻醉學雜志，2002：24.

[2] 鐘世鎮(zhèn).臨床應(yīng)用解剖學.人民軍醫(yī)出版社，1998：174.

[3] 柏樹令.系統(tǒng)解剖學.人民衛(wèi)生出版社，2001：252-253.

[4] 王嘯，腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學.四川解剖學雜志，2000，8(4)：201.

[5] 林言箴.現(xiàn)代外科基本問題.上?？茖W技術(shù)出版社，2000：286-296.