方勤

【摘要】 目的 探討益生菌對多發(fā)傷患者腹瀉發(fā)生率的影響及對已發(fā)生腹瀉患者的治療效果。方法 320例入住ICU的多發(fā)傷患者， 隨機(jī)分為治療組183例與對照組137例。對照組給予常規(guī)綜合治療， 治療組在綜合治療基礎(chǔ)上加用蠟樣芽孢桿菌治療。觀察兩組治療5 d后腹瀉發(fā)生情況， 對照組患者治療5 d未出院的腹瀉患者給予不同治療， 隨機(jī)分為蒙脫石散組、蠟樣芽孢桿菌組、蒙脫石散+蠟樣芽孢桿菌組（聯(lián)合治療組）， 觀察各組的治療效果。結(jié)果 治療5 d后， 治療組腹瀉指數(shù)優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療5 d后， 治療組總腹瀉率21.9%低于對照組46.7%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療5 d后未出院的腹瀉患者80例， 蒙脫石散組26例患者經(jīng)治療總有效率為69.2%， 蠟樣芽孢桿菌組28例患者經(jīng)治療總有效率為64.3%， 聯(lián)合治療組26例患者經(jīng)治療總有效率為92.3%， 聯(lián)合治療組總有效率高于蒙脫石散組及蠟樣芽孢桿菌組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 蒙脫石散組與蠟樣芽孢桿菌組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在綜合治療基礎(chǔ)上加用蠟樣芽孢桿菌能有效防止多發(fā)傷患者腹瀉發(fā)生， 聯(lián)合使用蠟樣芽孢桿菌及蒙脫石散治療腹瀉較單藥使用效果好。

【關(guān)鍵詞】 蠟樣芽孢桿菌；多發(fā)傷；腹瀉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.003

Clinical observation of influence by bacillus cereus on diarrhea in ICU patients with multiple injuries FANG Qin. Department of Intensive Medicine， Luohe City Central Hospital， Luohe 462300， China

【Abstract】 Objective To investigate influence by probiotics on incidence of diarrhea in patients with multiple injuries and its curative effect for diarrhea. Methods A total of 320 ICU patients with multiple injuries were randomly divided into treatment group with 183 cases and control group with 137 cases. The control group received conventional comprehensive therapy， and the treatment group received additional bacillus cereus for treatment. Observation was made on diarrhea condition after 5 d of treatment in both groups. Patients in the control group， who were not discharged， received different treatment measures. They were randomly divided into montmorillonite powder group， bacillus cereus group and montmorillonite powder + bacillus cereus group （combined treatment group）， and curative effects were observed in all groups. Results After 5 d of treatment， the treatment group had better diarrhea index than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had lower total diarrhea rate as 21.9% after 5 d of treatment than 46.7% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There were 80 left cases in the control group after 5 d of treatment. The montmorillonite powder group with 26 cases had total effective rate as 69.2%， the bacillus cereus group with 28 cases had total effective rate as 64.3%， and the combined treatment group with 26 cases had total effective rate as 92.3%. The combined treatment group had higher total effective rate than the montmorillonite powder group and the bacillus cereus group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of total effective rate between the montmorillonite powder group and the bacillus cereus group （P>0.05）. Conclusion Additional implement of bacillus cereus to comprehensive therapy can effective prevent diarrhea in patients with multiple injuries. Combination of bacillus cereus and montmorillonite powder provides better effect than single drug therapy in treating diarrhea.

【Key words】 Bacillus cereus； Multiple injuries； Diarrhea

多發(fā)傷是指機(jī)體在單一機(jī)械損傷因素作用下， 同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷， 其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命或肢體。多發(fā)傷損傷機(jī)制復(fù)雜， 不同受累器官之間相互影響， 加重?fù)p傷反應(yīng)， 且病情變化快， 合并癥發(fā)生率較高， 此類患者入院后往往進(jìn)入ICU進(jìn)行綜合治療[1]。而腹瀉是ICU患者的一個(gè)常見并發(fā)癥， 腹瀉加重了患者的病情， 延誤病程， 增加患者在ICU住院天數(shù)， 增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。入住ICU多發(fā)傷患者腹瀉可能有以下幾種原因：不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)、腸道感染、廣譜抗生素應(yīng)用、胃腸動(dòng)力性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣等。益生菌是定植于人體腸壁黏膜上皮， 能產(chǎn)生較確切健康功效的有益的活的微生物的總體。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明益生菌具有調(diào)節(jié)腸道菌群、減弱腸壁通透性、減少細(xì)菌移位和增加機(jī)體免疫力等作用[2]， 因此可以緩解實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腹瀉癥狀。但目前益生菌對緩解危重患者腹瀉發(fā)生率的報(bào)道較少。本文觀察在綜合治療基礎(chǔ)上加用蠟樣芽孢桿菌后對入住ICU多發(fā)傷患者腹瀉發(fā)生率的影響， 同時(shí)觀察對照組患者發(fā)生腹瀉后隨機(jī)給予蠟樣芽孢桿菌、蒙脫石散、蠟樣芽孢桿菌+蒙脫石散治療的效果， 為指導(dǎo)臨床安全、合理用藥提供臨床依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 所選病例為2013年9月～2015年5月入住ICU的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的320例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《多發(fā)傷救治學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查， 診斷為多發(fā)傷；②使用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[3]， 對全部入住ICU多發(fā)傷患者進(jìn)行評分后， 得分在10～20分之間；③住院前2周未服用抗生素、胃腸動(dòng)力藥， 無感染， 入院第1天無腹瀉， 大便鏡檢未見紅白細(xì)胞。所有患者入院后24 h內(nèi)及第7天均進(jìn)行大便常規(guī)+潛血實(shí)驗(yàn)。320例患者隨機(jī)分為對照組137例和治療組183例。

1. 2 治療方法 對照組給予機(jī)械通氣、治療原發(fā)病、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防感染、對癥支持、防止并發(fā)癥等治療。治療組在對照組綜合治療的基礎(chǔ)上加用蠟樣芽孢桿菌， 2粒/次， 3次/d。對照組患者治療5 d未出院的腹瀉患者給予不同治療， 隨機(jī)分為蒙脫石散組、蠟樣芽孢桿菌組、蒙脫石散+蠟樣芽孢桿菌組（聯(lián)合治療組）。

1. 3 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腹瀉指數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評分。見表1。 腹瀉指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)參照Kelly （1990）提供的方法進(jìn)行， 中度腹瀉和嚴(yán)重腹瀉為腹瀉陽性者， 正常與輕微腹瀉定義為腹瀉陰性者， 總腹瀉率=（中度腹瀉+嚴(yán)重腹瀉）/總例數(shù)×100%。觀察腹瀉患者治療前后大便次數(shù)及形狀。顯效：大便次數(shù)減少至<2次/d， 大便外觀成形或基本成形；有效：大便次數(shù)減少為原來的1/2， 大便外觀基本成形， 或由原來的水樣便變成糊狀便；無效：大便次數(shù)或形狀在治療前后無變化或改變不明顯甚至加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組腹瀉指數(shù)比較 治療5 d后， 治療組腹瀉指數(shù)優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組腹瀉發(fā)生情況比較 治療5 d后， 治療組總腹瀉率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.0671， P<0.05）。見表3。

2. 3 對照組未出院患者給予不同治療方案治療效果比較 對照組治療5 d后未出院的腹瀉患者80例， 蒙脫石散組26例患者經(jīng)治療總有效率為69.2%， 蠟樣芽孢桿菌組28例患者經(jīng)治療總有效率為64.3%， 聯(lián)合治療組26例患者經(jīng)治療總有效率為92.3%， 聯(lián)合治療組總有效率高于蒙脫石散組及蠟樣芽孢桿菌組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4571、6.1248， P<0.05）， 蒙脫石散組與蠟樣芽孢桿菌組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1484， P>0.05）。見表4。

3 討論

多發(fā)傷患者入院后經(jīng)綜合治療后常常出現(xiàn)腹瀉， 導(dǎo)致腹瀉的原因主要有以下幾點(diǎn)：①入住ICU的多發(fā)傷患者病情危重， 機(jī)體免疫力下降， 入院后給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以縮短患者的分解代謝期以及增加腸道血流， 較少因低氧血癥和再灌注等因素對腸道的損傷， 防止腸源性感染及多臟器衰竭， 降低病死率[4]。但由于多發(fā)傷患者胃腸蠕動(dòng)功能下降、內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓高、脂肪含量過高、腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏、脂肪吸收障礙等原因， 造成使用腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)腹瀉。②多發(fā)傷患者感染機(jī)會增加， 增大抗生素使用及聯(lián)合使用頻率?？股卦斐赡c道正常微生物受到破壞， 菌群失調(diào)， 益生菌數(shù)量明顯下降， 條件致病菌數(shù)量異常增多， 腸道黏膜屏障損傷， 消化吸收代謝受到影響， 導(dǎo)致腹瀉發(fā)生；抗生素的使用使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少， 未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易吸收， 滯留于腸內(nèi)引起滲透性腹瀉；抗生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸黏膜損傷和腸上皮纖毛萎縮， 引起細(xì)胞內(nèi)酶的活性降低， 從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉[5]。③多發(fā)傷多使用機(jī)械通氣， 機(jī)械通氣的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄， 同時(shí)機(jī)械通氣后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生， 抗生素使用再次加大了腹瀉發(fā)生的可能。同時(shí)入住ICU的多發(fā)傷患者的低蛋白血癥、應(yīng)激性胃腸損傷、侵襲性操作增多等因素也導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的幾率增加。

腸道屏障是有機(jī)械、化學(xué)、免疫及生物學(xué)屏障共同組成的。腸道正常菌群是腸道屏障的重要組成部分益生菌能競爭性抑制病原微生物， 減弱病原微生物誘導(dǎo)腸上皮通透性改變， 調(diào)節(jié)腸上皮基因表達(dá)及細(xì)胞凋亡， 調(diào)節(jié)抗微生物肽和粘液蛋白分泌等機(jī)制來維護(hù)和加強(qiáng)腸黏膜屏障防御功能。蠟樣芽孢桿菌可以直接補(bǔ)充有益的正常生理性細(xì)菌， 拮抗有害菌群過度生長， 扶持腸道厭氧菌， 抑制需氧菌生長。益生菌通過吸附于腸黏膜上皮來提高腸道益生菌的數(shù)目， 競爭性抑制及排斥非腸道寄生菌對腸上皮細(xì)胞的粘附。蠟樣芽孢桿菌與腸黏膜上皮通過磷脂酸相互結(jié)合后占據(jù)腸黏膜表面位置， 并形成一層生物屏障， 起到對腸壁的保護(hù)作用， 并能夠阻止有害細(xì)菌的入侵及定植。腹瀉在危重患者中發(fā)生率較高， 為減少腹瀉的發(fā)生， 應(yīng)盡早采取合理的干預(yù)措施， 盡早處理。在綜合治療基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用蠟樣芽孢桿菌可降低多發(fā)傷患者腹瀉發(fā)生率， 蒙脫石散及蠟樣芽孢桿菌聯(lián)合使用在治療腹瀉時(shí)效果較為顯著， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2016-04-12]