靳利英　劉　波

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者并發(fā)上消化道出血應用腸內營養(yǎng)的有效方法。方法 選擇56例重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者應用腸內營養(yǎng)治療，觀察消化道出血情況及營養(yǎng)治療對策。結果 56例患者中無一例死于消化道大出血，同時對改善營養(yǎng)狀況及預后恢復起到了積極、有效的治療作用。結論 重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者，應早期(即出血停止6 h)應用腸內營養(yǎng)治療。

【關鍵詞】 腸內營養(yǎng)；顱腦損傷；上消化道出血

上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達91%^[1]，為探討腸內營養(yǎng)對重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的影響，選擇本院2006年4月至2008年4月收治的重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者(排除原發(fā)性消化道疾患及凝血機制障礙)56例，針對出血情況采取營養(yǎng)治療對策，觀察消化道出血及營養(yǎng)治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者中，年齡18~95歲，平均56.6歲；男41例，女15例；腦出血32例，閉合性顱腦損傷(腦挫裂傷)23例，腦梗死14例；鼻飼2~605 d。

1.2 消化道出血的觀察及治療對策 ①出血期：胃管內引出咖啡色液體，胃潛血(+~++)，繼續(xù)鼻飼營養(yǎng)液，同時胃管內注入洛賽克、云南白藥止血。胃潛血(++~++++)者，停止鼻飼。抽凈咖啡色液體，用冰鹽水100 ml加入去甲腎上腺素6~8 mg注入胃內，夾閉胃管半小時后抽去胃液，用冰鹽水反復洗胃至抽出的液體基本澄清后，注入凝血酶1000~2000 U，夾管2 h后放開，連接負壓引流器，同時靜脈使用洛賽克止酸；②出血停止：出血停止的標準為胃液潛血陰性，大便潛血陰性。出血停止6 h后開始腸內營養(yǎng)^[2]。

2 腸內營養(yǎng)治療

2.1 制劑種類與投給途徑 腸內營養(yǎng)(EN)經(jīng)鼻飼采用一次性投給或間歇重力滴注等途徑給予。根據(jù)病情給予要素型制劑(維沃、百普素)、非要素型制劑(勻漿膳、能全素、立適康)、組件制劑(乳清蛋白、糊精)。對于年老危重、消化吸收功能不良、合并并發(fā)癥及長期禁食的患者，宜先選用短肽型或氨基酸型口服液維沃或百普素，以減少腸道刺激，提高營養(yǎng)素的吸收率。待腸道功能適應后改用或增加用整蛋白型制劑如能全素、立適康、勻漿膳等。

2.2 能量與營養(yǎng)素 ①能量需要按“BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應激系數(shù)”計算，亦可按標準體質量25~30 kcal /(kg·d) 提供，超重者應減少。能量密度為1.0 kcal/ml；②蛋白質按1~2 g/(kg·d)供給；糖脂比例按1∶1提供。一般患者蛋白質占總熱量的15%，脂肪占20%，碳水化合物占65%；③電解質：結合生化測定結果進行補充，特別是鉀、鈉、鈣等；④維生素、膳食纖維及其他：營養(yǎng)液內可強化維生素片劑，亦可給予富含維生素及微量元素的果汁、蔬菜汁，其中有機酸、膳食纖維可促進消化，潤腸通便；為防止治療中使用抗菌素而引起的菌群失調，每日給予pH≥5的復合菌種酸奶(如雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌等)200~400 ml。

鼻飼1周內可使用胃腸動力藥(嗎丁啉或西沙必利)。傷后或術后14 d可改為高熱量、高蛋白飲食，并增加膳食纖維，富含維生素、礦物質的腸內營養(yǎng)液。

2.3 注意事項 ①注入速率與總容量應逐步提高，本著“循序漸進”的原則。以每天所需總量的1/2~1/4量開始，以1/2~1/4的量逐日遞增，3~4 d 腸內營養(yǎng)達到全量。每天4~5次，營養(yǎng)液的適宜溫度為38℃~41℃；②防止返流：喂養(yǎng)時，頭高位30°。每3~4 h檢查胃儲留量1次，若大于150 ml則暫停2~4 h，防止返流氣管，引起嗆咳，造成肺部感染。同時注意抽出的胃液盡量不要丟棄，應緩慢注入胃內，避免離子丟失，造成電解質紊亂；③檢測胃液PH值：可有效預防消化道出血的發(fā)生。若pH<4，可使用洛賽克抑酸，或用溫開水稀釋抽出胃液，以減少胃液中H⁺的濃度；若pH>4可喂養(yǎng)；④積極治療并發(fā)癥：可減少消化道出血的概率。糾正代謝性酸中毒、低氧血癥、低血壓、高血糖等并發(fā)癥。

3 結果

56例重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者中，無一例死于消化道大出血。筆者使用上述有效、合理的腸內營養(yǎng)，既減少了消化道出血的發(fā)生率，又改善了患者的營養(yǎng)狀況，提高抗病能力及生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。典型病例，患者男，84歲，高血壓腦出血昏迷患者，使用腸內營養(yǎng)605 d，體質量保持在正常范圍之內。

4 討論

重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血系多種原因綜合作用的結果。重型顱腦損傷影響下丘腦、腦干與邊緣系統(tǒng)的功能，分泌大量的兒茶酚胺、組胺等血管活性物質，使胃腸平滑肌收縮；通過垂體-腎上腺軸釋放大量糖皮質激素，使胃酸分泌增多，蛋白的合成受到抑制；交感神經(jīng)興奮使血管痙攣，腎功能障礙，體內尿素增多亦損害胃黏膜；胃排空減緩，食物滯留可刺激胃壁細胞，過量分泌胃酸；同時小腸內滯留食糜反流入胃，其中的胰蛋白酶、水解酶使胃黏膜屏障破壞加重。低血容量性休克直接使內臟血流量減少，導致胃黏膜缺血；此外，成人呼吸宭迫綜合征、呼吸道感染、泌尿系感染、水電解質平衡紊亂、使用糖皮質激素等綜合因素使胃上皮細胞變性壞死，H⁺反滲入胃黏膜，引起組織充血、水腫、糜爛，形成潰瘍出血^[3]。據(jù)報道：顱腦損傷后3 h即可引起明顯的胃腸黏膜結構和屏障功能損害，至傷后72 h達高峰，此損害可持續(xù)7 d^[4]。72 h內開始腸內營養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為12.5%，1周后開始腸內營養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為33.33%^[5]。

早期腸內營養(yǎng)支持，有利于中斷胃黏膜損傷的形成；適量的胃內容物可增強胃腸蠕動，從而增加了對黏膜的保護和修復，亦增加胃黏膜的防御作用；同時營養(yǎng)液也使分泌亢進的胃酸得到中和，減少對黏膜的損害；由于腸內營養(yǎng)含有更多接近人體的電解質和微量元素，減少電解質紊亂帶來的水腫等變化。其消化吸收符合人體正常生理，可促進腸道吸收及排泄功能盡早恢復。維護內臟血流穩(wěn)定性，防止菌群失調，減少腸源性感染和功能衰竭。同時對高分解代謝狀態(tài)下的低蛋白血癥得以改善^[6]。因此，早期合理、均衡的腸內營養(yǎng)，對于減少重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況及預后起到了積極有效的治療作用。

參 考 文 獻

[1] 金仙妹，王海燕.危重病患者早期腸內營養(yǎng)預防應激性潰瘍的觀察及護理.中華護理雜志，2002，37(7)：485-487.

[2] 陳青，范旻.臨床營養(yǎng)基本理論與技能.新疆人民衛(wèi)生出版社，2004：266.

[3] 董魁星，齊洪武.重型顱腦損傷并發(fā)消化道出血72例臨床分析.臨床誤診誤治，2007，20(12).

[4] 杭春華，史繼新，黎介壽，等.創(chuàng)傷性腦損傷后腸粘膜結構和屏障功能的變化.腸外與腸內營養(yǎng)，2005，12 (2)：94-98.

[5] 趙旦，劉惠祥，宋小平，等.早期腸內營養(yǎng)對預防顱腦損傷后上消化道出血的作用.臨床神經(jīng)外科雜志，2006，3(1)：33-34.

[6] 羅前穎.重型顱腦損傷病人的早期腸內營養(yǎng)支持的進展.右江醫(yī)學雜志，2007，35(5)30，8 (1)：28.