田志鵬　李　巖

【摘要】 目的 觀察曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病患者心功能的影響。方法 82例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予曲美他嗪20 mg，3次/d口服，共12周。超聲心動(dòng)圖及核素測(cè)定治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果 超聲測(cè)LVEF治療前為0.35±0.05，治療后增至0.41±0.06（P＜0.001）。核素測(cè)LVEF治療前為0.33±0.05，治療后增至0.40±0.06（P＜0.001）。未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論 曲美他嗪能改善缺血性心肌病患者的心功能，可以作為治療該病的輔助用藥。

【關(guān)鍵詞】 曲美他嗪; 缺血性心肌病;心臟功能

曲美他嗪是一種新藥，能夠減少心肌缺血而不引起血流動(dòng)力學(xué)變化^[1,2]。本研究選擇確診缺血性心肌病的患者82例，服用曲美他嗪，通過(guò)超聲心動(dòng)圖及核素測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)曲美他嗪輔助治療對(duì)缺血性心肌病患者心功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選自2007年1月至2008年6月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院及中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院門(mén)診及住院的缺血性心肌病患者，符合WHO1979年冠心病缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能（NYHA）Ⅲ或Ⅳ級(jí)，入選對(duì)象82例，其中男49例，女33例，年齡60~84歲，平均（72.4±8.3）歲。

排除合并下列疾病患者:①?lài)?yán)重肝腎功能障礙;②低血壓(<90/60 mm Hg);③嚴(yán)重心律失常;④?chē)?yán)重電解質(zhì)紊亂未糾正者;⑤高動(dòng)力所致心力衰竭(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥,貧血等)。

1.2 方法 所有患者采用硝酸酯，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿劑，強(qiáng)心劑,降脂藥,抗凝藥等常規(guī)治療4周后,在原有治療不變情況下，加用曲美他嗪（商品名：萬(wàn)爽力，由法國(guó)施維雅藥廠生產(chǎn)）20 mg，3次/d，治療12周。

1.3 檢測(cè) 由專(zhuān)人操作，采用超聲心動(dòng)圖及核素心室功能測(cè)定兩種方法觀察服用曲美他嗪前及服用12周后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并于治療前后檢測(cè)血尿常規(guī)，肝功能及腎功能。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服用曲美他嗪前后各參數(shù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 曲美他嗪治療前后患者LVEF改變見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng) 全部受試者對(duì)曲美他嗪的耐受性良好，未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，堅(jiān)持全程用藥。全部患者用藥前后血尿常規(guī)，肝功能及腎功能均無(wú)明顯變化。

3 討論

缺血性心肌病是冠心病的終末期表現(xiàn), 嚴(yán)重、持續(xù)的心肌缺血使心肌氧供明顯減少，能量代謝底物嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致心肌收縮和/或舒張功能下降。盡管近年來(lái)采用硝酸酯，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿劑，強(qiáng)心劑,降脂藥,抗凝藥等常規(guī)治療為基礎(chǔ)的治療方案在缺血性心臟病的治療上取得良好效果,但充血性心衰預(yù)后仍舊較差,缺血性心力衰竭患者的預(yù)后及生活質(zhì)量仍需進(jìn)一步改善。曲美他嗪作為一種全新的作用于心肌細(xì)胞代謝調(diào)控的藥物,能否用于缺血性心肌病的治療呢?

缺血性心肌病為心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。心室重構(gòu)使單位重量的心肌毛細(xì)血管數(shù)目減少,氧的彌散間距增大,缺氧導(dǎo)致脂肪酸代謝增加,這就降低心肌的機(jī)械效能。另外,有體外實(shí)驗(yàn)表明,衰竭心肌中酶的活性降低，使心肌能量利用發(fā)生障礙,因而心肌收縮性減弱。曲美他嗪作用于心肌細(xì)胞代謝調(diào)控,用于缺血性心肌病的治療，國(guó)內(nèi)外的研究已取得了很大進(jìn)展。Di Napoli等^[1]的研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)治療上加用曲美他嗪治療缺血性心肌病6個(gè)月能使患者心功能明顯改善,延緩患者左室重構(gòu)。賈三慶等^[2]則報(bào)道在急性心肌梗死成功再灌注治療前,盡早應(yīng)用曲美他嗪可改善心肌再灌注,促進(jìn)心功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,有利于預(yù)后。曲美他嗪治療心力衰竭的機(jī)制可能是:①曲美他嗪通過(guò)抑制3-酮?；蚪饷傅幕钚砸约耙种?-氧化作用的途徑而增加葡萄糖的有氧代謝,從而減少耗氧^[3]；②曲美他嗪可能減輕缺血性心力衰竭患者的心肌缺血以及由于缺血而引起的細(xì)胞內(nèi)酸中毒,增強(qiáng)線粒體的活性；③減少自由基及內(nèi)皮素-1的釋放,保護(hù)內(nèi)皮功能,減少心肌細(xì)胞的損傷。曲美他嗪可以使心肌耗能的底物優(yōu)先從脂肪酸轉(zhuǎn)向葡萄糖代謝,從而提高心肌的機(jī)械效率。通過(guò)核素顯像技術(shù),可以看到曲美他嗪通過(guò)改善心肌代謝,減少冬眠心肌的面積,改善左室功能^[4]。曲美他嗪是一種具有抗缺血作用的代謝藥物，它能獨(dú)立作用于任何一種血流動(dòng)力學(xué)的改變^[3]。曲美他嗪不同于傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物,對(duì)心率、血壓以及心率和血壓的乘積,無(wú)論在靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下均無(wú)明顯作用。國(guó)內(nèi)大量臨床研究也證實(shí)了曲美他嗪在冠心病心肌缺血及心功能不全中的心臟保護(hù)作用^[5]。

本研究中82例老年缺血性心肌病患者服用曲美他嗪12周后LVEF較治療前明顯提高（經(jīng)超聲心動(dòng)圖及核素兩種方法測(cè)定），取得良好的療效，明顯改善心臟功能,提高生活質(zhì)量。表明曲美他嗪能改善老年缺血性心肌病患者左室功能，且在老年患者中有良好的耐受性和安全性。由于本研究樣本量偏小,觀察時(shí)間尚短,更確切的結(jié)論尚需大規(guī)模臨床驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Di Napoli P, Taccardi AA, Bardotti A. Long term cardio-protective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischemic dilated cardiomyopathy.Heart，2005,92(2): 161-165.

［2］ 賈三慶，董曉冬，胡大一，等. 曲美他嗪心肌細(xì)胞保護(hù)作用的臨床研究. 中華心血管病雜志，2003,31(增刊): 201-208.

［3］ Kantor PF, Lucien A, Kozak R, et al. The anti-angina drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase.Circ Res,2000, 86: 580-588.

［4］ Feola M, Biggi A, Francini A， et al.Placebo of trimetazidine(99 m) Tc Tetrofosm in myocardial SPECT and low-dose dobutamine echocardiography in liberating myocardium. Arch Med Res, 2006,37(1):117-122.

［5］ 謝瑞芹，都軍，郝玉明，等.曲美他嗪治療冠心病心力衰竭療效觀察.中華心血管病雜志，2004，32：771.