鄭曼韜 包福祥 顧慧芳 周東池 朱棟梁

[摘要] 目的 比較靜脈用鐵劑(蔗糖鐵)與口服琥珀酸亞鐵(速力菲)治療血液透析患者腎性貧血的療效。方法 64例血透患者隨機分為靜脈組(32例)和口服組(32例)。靜脈組:蔗糖鐵100 mg稀釋于生理鹽水100 ml,每周使用1次,連續(xù)10次后,改為兩周1次,共3個月?？诜M:琥珀酸亞鐵200 mg,每日3次,共3個月。兩組均使用促紅細胞生成素(EPO)120～150 IU/kg·d治療,劑量為每周1次,皮下或靜脈應(yīng)用。觀察并比較兩組患者貧血治療的效果、鐵代謝指標的變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療前靜脈組與口服組基礎(chǔ)情況無顯著差異。治療后兩組Hb均較治療前有明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度、速度均高于口服組(P <0.001)。靜脈組紅細胞壓積(HCT)較治療前明顯升高(P <0.01),口服組無明顯變化。兩組Ret治療前后無明顯差異。兩組血清鐵蛋白(SF)治療后明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度較口服組明顯(P <0.001)。靜脈組轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)治療后明顯上升,口服組上升不明顯。兩組治療前后BUN、Scr、ALT、AST、ALP、TBIL、ALB等均無顯著差異。C反應(yīng)蛋白(CRP)靜脈組治療后明顯上升(P <0.01)高于口服組,但其值在正常范圍。靜脈組無不良反應(yīng),口服組4例(12,7%)不良反應(yīng)。結(jié)論 靜脈用蔗糖鐵治療腎性貧血安全有效,且不良反應(yīng)低。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;腎性貧血;蔗糖鐵;促紅細胞生成素

[中圖分類號] R692.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-086-03

由于重組人紅細胞生成素(rHuEPO)的廣泛應(yīng)用使腎性貧血的治療取得了根本性改觀,但許多因素影響其療效,其中鐵缺乏是常見的原因。與rHuEPO一樣,鐵也是血紅蛋白生成所必需的,補充鐵劑對rHuEPO療效至關(guān)重要。K-DOQI指南指出,對于血液透析患者,常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好地預(yù)防鐵缺乏和促進紅細胞生長[1-3],為迅速糾正貧血,改善癥狀,探討靜脈補充鐵劑的優(yōu)勢,我院自2008年1月開始應(yīng)用靜脈蔗糖鐵糾正腎性貧血,并與口服補鐵(琥珀酸亞鐵)進行隨機對照,對此我們進行了臨床觀察。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇上海市南匯中心醫(yī)院復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院南匯分院腎內(nèi)科2008年1月-2009年9月維持性血液透析患者64例,隨機靜脈組32例,口服組32例。入選標準:(1).年齡18～70歲維持性血透患者;(2).病情穩(wěn)定至少3個月,每周透析2～3次;(3).患者血紅蛋白(Hb)范圍:60～100 g/L;(4).血清鐵蛋白(SF)≤500μg/L或/和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30 %;(5).C反應(yīng)蛋白(CRP)<20 mg/L。

排除標準:(1).有鐵劑過敏史;(2).1個月內(nèi)有輸血史或2個月內(nèi)有腸道外鐵劑應(yīng)用史;(3).有嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,嚴重肝病,活動性潰瘍病,哮喘,多關(guān)節(jié)炎,血液系統(tǒng)疾病,急、慢性感染;(4).惡性腫瘤患者;(5).急慢性失血,嚴重營養(yǎng)不良,血漿白蛋白(Alb)<2.5 g/L。

1.2研究方法

1.2.1 用藥方法:(1).靜脈組:蔗糖鐵采用靜脈注射,總補鐵量按以下公式計算:總補鐵量=體重(kg)×(Hb目標值-Hb實際值)(g/L)×0.24+貯存鐵量。Hb目標值=1 509/L,貯鐵量500 mg,體重≤35 kg者,貯存鐵量按15 mg/kg體重計算。0.24=0.0034×0.07×1 000(Hb中鐵含量大約為0.34%,血容量約占體重的7%)。將100 mg蔗糖鐵(沈陽三生制藥股份有限公司,國藥準字H20055756)稀釋于100 ml生理鹽水中,每次透析開始后2 h通過透析的靜脈端點滴至少30 min以上。首次使用時,先用實驗劑量,即上述劑量的25%(相當于25 mg鐵)在15 min之內(nèi)輸完,觀察如果沒有過敏反應(yīng)發(fā)生,在30 min之內(nèi)輸完剩余的劑量。直至完成總預(yù)計補鐵量,觀察時間3個月。治療期間監(jiān)測SF、TSAT,如果SF>500 U/L和(或)TSAT>50%。停藥觀察,待恢復(fù)到上述數(shù)值以下再考慮繼續(xù)使用,但劑量應(yīng)減少1/3～1/2或延長用藥間隔。(2).口服組:口服琥珀酸亞鐵200 mg,每天3次,共3個月,餐前1 h或餐后2 h服用,忌茶。兩組均聯(lián)合EPO治療,EPO使用沈陽三生藥業(yè)公司生產(chǎn)的益比奧,使用方法:120～150 U/(kg·周),皮下注射,如果患者的血紅蛋白值達到目標值110 g/L,則EPO用量減少25%。

1.2.2 觀察指標:(1).記錄統(tǒng)計治療過程中的不良反應(yīng);(2).實驗指標Hb、紅細胞壓積(HCT)、網(wǎng)織紅細胞(Ret)等血常規(guī)項目及血清鐵(SI)、SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、TSAT等,分別于治療前、治療后4周、8周、12周取血。每月監(jiān)測肝、腎功能包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、Alb及CRP等。

1.3 統(tǒng)計學方法

計量資料用()表示,組內(nèi)治療前后改變比較用配對t 檢驗,組間比較采用非配對t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.164例均完成全部實驗過程。治療前兩組患者的性別組成、年齡、身高、體重、透析時間、rHUEPO使用劑量均無統(tǒng)計學差異,治療前兩組Hb、HCT、Ret 、SF、TSAT也無統(tǒng)計學差異,見表1。

2.2血液學、鐵代謝指標的變化

治療后兩組Hb均較治療前有明顯升高(P <0.01),靜脈組Hb上升幅度、速度均高于口服組(P <0.001)。靜脈組HCT較治療前升高(P <0.01),口服組無明顯變化。兩組Ret治療前后無統(tǒng)計學差異。兩組SF治療后明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度較口服組明顯(P <0.001)。靜脈組TSAT治療后明顯上升(P <0.01),口服組上升不明顯,見表2、表3。

2.3生化指標的變化

兩組治療前后BUN、Scr、Alt、AST、ALP、TBIL、Alb等均無統(tǒng)計學差異。CRP靜脈組治療后高于口服組,但其值在正常范圍。

2.4不良反應(yīng)

靜脈組無不良反應(yīng),口服組共4例(12.7%)出現(xiàn)不良反應(yīng),主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng),包括燒心、便秘、腹瀉。兩組之間有統(tǒng)計學差異(P <0.05) 。

3討論

幾乎所有慢性腎衰竭患者都有貧血, 其主要原因是腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素的能力下降[4]。同時可能伴有鐵缺乏,而鐵是血紅蛋白生成所必需的。慢性腎臟病患者應(yīng)用EPO之前應(yīng)評估鐵狀態(tài),并保證有充足的鐵儲備。慢性腎臟病患者鐵的補充對于保證EPO治療的充分反應(yīng)是非常重要的。這是因為紅系骨髓生成紅細胞所需的鐵,總是超過機體能夠立刻提供的鐵量以及儲存鐵量。K-DOQI指出, 很多研究表明, 使用EPO治療的血液透析患者不能通過口服鐵劑來保持充分的鐵儲備,而需要靜脈補充鐵劑。輸注的靜脈鐵可被迅速動員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng), 并立即為紅細胞的生成所用[5],而口服鐵劑的生物利用度有限, 且在腸道吸收受多種因素的干擾,而影響其效果。國內(nèi)有多個研究證實靜脈用蔗糖鐵在改善使用EPO 治療透析腎性貧血中的療效優(yōu)于口服琥珀酸亞鐵[6,7]。K-DOQI指南推薦維持靜脈鐵劑治療的頻度可以為每周3次(在每次透析時)[8]、每周2次[3,9]、每周1次[10-13]或每幾周1次[14],作者根據(jù)患者的實際情況給予靜脈用蔗糖鐵每周1次, 連續(xù)10次后, 改為2周1次。在本組觀察中, 靜脈組Hb上升幅度和速度均高于口服組, 而兩組EPO用量相似。靜脈組治療后鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均高于口服組。說明靜脈用鐵劑效果優(yōu)于口服鐵劑,而且靜脈用蔗糖鐵的不良反應(yīng)明顯少于口服琥珀酸亞鐵。靜脈用蔗糖鐵是安全、有效、經(jīng)濟的, 而且便于患者接受, 依從性好,值得重視及臨床有條件要提倡應(yīng)用。

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(收稿日期2009-11-04)