吐爾洪江·阿布都熱西提　盛偉斌　鄭新峰　金格勒　買爾旦　普拉提

【摘要】 目的 探討一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核的臨床療效。方法 對(duì)16例腰骶段脊柱結(jié)核患者采取一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。男5例，女11例，年齡20~56歲，平均38歲。病變累及L_4/5者7例，L₅/S₁者9例。手術(shù)前、后檢查紅細(xì)胞沉降率， X線片上測(cè)量腰骶角、椎間隙高度評(píng)估結(jié)核活動(dòng)、植骨融合和畸形矯正情況。術(shù)前腰骶角平均18.6°；椎間隙高度平均7.9 mm。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間平均180 min，術(shù)中出血平均475 ml。術(shù)中無(wú)主要血管、神經(jīng)損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率為100%，16例植骨全部確定融合。術(shù)后腰骶角平均27.1°；末次隨訪平均25.9°。術(shù)后椎間隙高度平均10.6 mm，與術(shù)前比較平均撐開高度2.7 mm，末次隨訪時(shí)平均10.4 mm，丟失小于1.0 mm。術(shù)前與術(shù)后及末次隨訪結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。隨訪平均30個(gè)月，無(wú)結(jié)核病變復(fù)發(fā)、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及明顯矯正度丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)腰骶段脊柱結(jié)核的患者采取一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)是一較為有效、可行的方法。

【關(guān)鍵詞】腰骶段；脊柱結(jié)核；后路手術(shù)；內(nèi)固定

お

One-stage posterior radical eradication、bone graft fusion and instrumentation in treating of the lumbosacral tuberculosis

Turghunjan?Abdurxit，SHENG Wei-bin et al.

Department of Spine Surgery, Sixth Infirmary Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830002,China

【Abstract】 Objective To investigate clinical indications of one-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation in treatment of the lumbosacral tuberculosis.Methods Sixteen cases with tuberculosis of the lumbosacral spine were treated by one-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation fixation. All patients included 5 males and 11 females, and the average age was 38 years ( range 20~56 years ). The affection segment of L_4/5was seven and L₅/S₁was nine. ESR(erythrocyte sedimentation rate)，Roentgenogram of the lumbosacral angle and intervertebral space altitude were concerned to estimate the progress of the tuberculosis activity, bone graft fusion and states of the deformity correction between the preoperative and postoperative. The average lumbosacral angle of the preoperative was 18.6°, the average intervertebral space altitude of the preoperative was 7.9 mm.Results The average operation time was 180 min. The average blood loss during the operation was 475 ml. There were not the main vessel and nerve injury and serious complications in the operation. In this study, fourteen cases was excellent and two cases was good and the fineness rate was 100%, sixteen cases were all had definitive fusion. The averagelumbosacral angle of the postoperative was 27.1°, and the average lumbosacral angle was 25.9° at the late follow-up. The average intervertebral space of the postoperative was 10.6 mm , the average altitude brace was 2.7 mm to compare with the preoperative,the average intervertevral space height was 10.4 mm at the late follow-up and the loss height smaller under 1.0 mm. We found that it had the statistical significance between preoperative and postoperative as well as late follow-up (P＜0.05).Conclusion One-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation in treatment of the lumbosacral tuberculosis is a feasible and an effective procedure in course of treatment.

【Key words】Lumbosacral; Spinal tuberculosis; Posterior approach operation; Internal fixation

脊柱結(jié)核的手術(shù)治療涉及病灶清除和重建穩(wěn)定型兩個(gè)方面。近年來(lái)，許多學(xué)者報(bào)道了腰骶椎(L_4/5、L₅/S₁)結(jié)核經(jīng)前路病灶清除、植骨后路內(nèi)固定技術(shù)，并取得了良好的效果^[1-3]。自2002年開始筆者對(duì)腰骶椎結(jié)核采用一期后路病灶清除、椎體間植骨融合經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)。本研究旨在探討該手術(shù)的臨床應(yīng)用指征，以期為腰骶椎結(jié)核提供新的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2002年1月至2006年1月，對(duì)16例腰骶椎結(jié)核患者采用一期后路病灶清除、椎體間植骨融合經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療。其中男5例，女11例；年齡20~56歲，平均38歲。病程6~24個(gè)月，平均11個(gè)月。初次手術(shù)13例，二次手術(shù)3例。12例表現(xiàn)為持續(xù)的下腰痛，8例為下腰痛伴下肢放射痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，6例下肢肌力降低、痛觸覺減退。所有患者均經(jīng)X線攝片，CT、MRI檢查等診斷為腰骶椎結(jié)核，主要表現(xiàn)為椎間隙變窄或消失、椎體破壞或塌陷、骶前膿腫形成、腰骶角改變及壞死物突入椎管壓迫馬尾神經(jīng)。病變累及L_4/5者7例， L₅/S₁者9例。術(shù)前腰骶角為8.7°~27°，平均18.6°，椎間隙高度平均7.9 mm。紅細(xì)胞沉降率40~70 mm/h，平均55 mm/h。術(shù)后病理確診為結(jié)核。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白及影像學(xué)檢查，所有患者均排除活動(dòng)性及急性粟粒性肺結(jié)核。手術(shù)前需正規(guī)抗結(jié)核治療2～4周，主要是四聯(lián)用藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和鏈霉素。部分病例應(yīng)用乙胺丁醇替換吡嗪酰胺。

2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈全麻。患者俯臥位，取腰骶部后正中縱切口長(zhǎng)約8~10 cm，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，在病椎置入椎弓根螺釘。因相鄰近端椎體下緣和遠(yuǎn)端椎體上緣骨質(zhì)破壞，為避免病灶內(nèi)置釘，所以在置入近端椎弓根螺釘時(shí)要盡量靠上方，而置入遠(yuǎn)端椎弓根螺釘時(shí)要盡量靠下方。將全椎板切除顯露椎管，用神經(jīng)拉鉤將馬尾神經(jīng)拉向一側(cè)顯露椎間隙，刮除壞死的椎間盤、領(lǐng)近椎體骨質(zhì)破壞部分，通過(guò)此工作通道清除骶前膿腫、死骨、干酪樣壞死物及肉芽組織。病灶清除徹底后，沖洗術(shù)區(qū)，于椎體間放置鏈霉素粉劑1~2 g，用明膠海綿推入椎體前方，先取自體碎骨植入椎間隙并壓緊，然后在同一切口內(nèi)髂后上棘處取適合的全厚長(zhǎng)方形自體髂骨緊密嵌入椎體間植骨融合。安裝預(yù)彎成適當(dāng)前凸（弧度為20°~30°）的連接棒或鋼板并稍縱向加壓，擰緊內(nèi)固定螺釘，徹底沖洗術(shù)區(qū)，嚴(yán)格止血后，取自體碎骨植于后方打毛的關(guān)節(jié)突面植骨，然后局部放置鏈霉素粉劑1~2 g，置引流管逐層關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后除觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征的變化及引流量外，密切注意雙下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)狀況。引流管于24～72 h后拔除。1～2周內(nèi)，患者在床上進(jìn)行四肢功能鍛煉。復(fù)查X線片了解植骨及內(nèi)固定情況決定下床活動(dòng)。出院前每周復(fù)查血象、紅細(xì)胞沉降率和肝腎功能。本組患者均按時(shí)拆線出院。一般每3個(gè)月復(fù)查一次X線片直至植骨融合。術(shù)后繼續(xù)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺常規(guī)進(jìn)行抗結(jié)核治療9～12個(gè)月。

3 結(jié)果

本組16例，手術(shù)時(shí)間為150~210 min，平均180 min。術(shù)中出血400 ~550 ml，平均475 ml。隨訪12~48個(gè)月，平均30個(gè)月。臨床療效評(píng)價(jià)：Kirkaldy-Willis^[4]改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本組優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率為100%。截至末次隨訪時(shí)無(wú)明顯脊髓神經(jīng)功能異常。

3．1 影像學(xué)評(píng)價(jià)^[5、6]

根據(jù)Lee 在X線攝片上對(duì)融合的改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組16例植骨全部確定融合。術(shù)后 3~12個(gè)月攝 X 線平片見植骨融合，無(wú)骨質(zhì)吸收、骨不連、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象。隨訪結(jié)束時(shí)無(wú)明顯矯正角丟失。

圖1~2 術(shù)前X線片示L₅/S₁骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄，腰骶角24.5°，椎間隙0.70 cm

圖3~4 術(shù)后X線片示腰骶角28.5°，椎間隙1.05 cm

圖5~7 CT示L₅/S₁骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)、骶前可見冷膿腫和死骨

圖8~9 MRI示L₅/S₁椎體信號(hào)改變，椎間隙變窄，骶前、骶管內(nèi)冷膿腫

腰骶角由術(shù)前的平均18.6°（8.7°~27°）矯正為術(shù)后的平均27.1°（16.5°~40.5°），末次隨訪時(shí)平均25.9°（16°~37.5°）（圖1~9）。椎間隙高度較術(shù)前平均（7.9±0.8）mm改善為術(shù)后（10.6±0.9）mm , 平均撐開2.7 mm，末次隨訪時(shí)平均（10.4±0.8）mm, 丟失小于 1.00 mm。

4 討論

脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的75%，腰骶段結(jié)核約占所有脊柱結(jié)核的2%~3%^[7]。關(guān)于腰骶段脊柱結(jié)核治療的報(bào)道較少，其手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)更少^[8]。腰骶段是活動(dòng)度由較大的腰椎前凸和無(wú)活動(dòng)的骶椎后凸的轉(zhuǎn)折部位構(gòu)成，軀干重量集中于該段。另外，S₁椎體上面向前傾斜， L₅椎體承受軀干重量向前下滑移的趨勢(shì)。椎間隙高度下降將導(dǎo)致腰椎生物力學(xué)功能的紊亂。因此，腰骶段脊柱結(jié)核的治療目的是徹底病灶清除、恢復(fù)椎體高度和腰骶角正常曲線、椎間植骨融合對(duì)抗局部剪切應(yīng)力和軸向應(yīng)力，維護(hù)和早期重建脊柱穩(wěn)定。

腰骶段脊柱結(jié)核治療方法的選擇是否正確對(duì)預(yù)后尤為重要。對(duì)脊柱畸形輕及膿腫范圍較小的患者，嚴(yán)格抗癆藥物治療，可不采用手術(shù)處理^[8]。其原因：①下腰椎和腰骶段脊柱結(jié)核，椎間盤和鄰近上下椎體破壞引起的后凸畸形遠(yuǎn)比脊柱其他部位輕，尤其17歲以上成年人與兒童相比后凸畸形進(jìn)行性加重通常很少^[7]。②胸椎和胸腰段結(jié)核性后凸畸形因本身的生理后凸和脊柱破壞較其他部位嚴(yán)重而較重，腰骶段因本身生理前凸和特殊的生物力學(xué)特點(diǎn)后凸畸形較輕，主要以軀體的垂直壓縮變形為主^[7]。對(duì)脊柱結(jié)核已出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞、死骨形成、流注膿腫或脊髓神經(jīng)受損者，僅靠化療難以達(dá)到理想療效，手術(shù)治療仍是非常重要的治療措施。單純病灶清除加化療可達(dá)到穩(wěn)定和根治性治療結(jié)核的目的。由于病灶清除植骨術(shù)后不能有效的控制脊柱穩(wěn)定型，術(shù)后植骨塊容易吸收、下沉和滑脫，腰骶角縮小，尤其是尚未發(fā)育成熟的青少年患者容易發(fā)生^[9-10]。因此，有必要行椎體間植骨、內(nèi)固定維持穩(wěn)定型。

手術(shù)入路的選擇根據(jù)患者的具體病情，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及手術(shù)醫(yī)師對(duì)所采取的手術(shù)入路和方法的熟練程度綜合考慮。無(wú)論采取何種手術(shù)、植骨或內(nèi)固定的運(yùn)用，病灶的徹底清除是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。一期前路或分期前、后路手術(shù)存在一下不利因素：創(chuàng)傷大，耗時(shí)長(zhǎng)，增加了患者的痛苦及術(shù)后感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。累及下腰椎的病變，尤其曾經(jīng)手術(shù)過(guò)的患者，因局部粘連、解剖層次不清，操作有一定難度。而且單純前路手術(shù)固定穩(wěn)定型不如后路椎弓根固定牢固。

針對(duì)上述問(wèn)題，近幾年，筆者對(duì)腰骶段脊柱結(jié)核的患者，直接采用一期后路病灶清除、椎間植骨融合及內(nèi)固定術(shù)，探討該手術(shù)的可行性和應(yīng)用指征。根據(jù)筆者的體會(huì)該手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①取一個(gè)切口，能夠一期完成病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定、重建脊柱穩(wěn)定型，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。②內(nèi)固定器置于病灶外，可避免感染。③經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，能夠有效的恢復(fù)腰骶角的正常生理曲度和椎間隙高度，減少了術(shù)后下腰痛的發(fā)生。④在同一切口內(nèi)取自體髂骨做植骨，無(wú)須另取切口。