黃小軍

[摘要]目的比較CT引導經(jīng)皮微創(chuàng)手術與開放手術治療脊柱結(jié)核的療效。方法選擇2012年12月～2014年12月我院骨科收治的96例脊柱結(jié)核患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例。觀察組患者行CT引導下的微創(chuàng)手術，對照組患者行傳統(tǒng)開放手術，比較兩組患者的療效，手術時間、術中出血量、住院時間、椎體骨性愈合時間等指標。結(jié)果觀察組和對照組患者的總有效率分別為93.75%、91.67%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組患者術中出血量為（25.1±7.6）mL，明顯少于對照組的（289.8±53.1）mL，且觀察組患者的手術時間、住院時間、椎體骨性愈合時間明顯短于對照組；觀察組患者并發(fā)癥及復發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論CT引導經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療脊柱結(jié)核效果較好，具有操作簡單、安全，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣。

[關鍵詞]微創(chuàng)手術；CT引導；脊柱結(jié)核；開放式手術

脊柱結(jié)核居骨與關節(jié)結(jié)核發(fā)病率的首位，約占發(fā)病率的1/3～2/3，其致殘率較高，相關研究報道，脊柱結(jié)核會引起患者截癱、脊柱后凸畸形等嚴重并發(fā)癥，是導致患者非損傷性截癱最重要的原因之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床已加強對脊柱結(jié)核防治工作的重視，已將其列為脊柱外科研究中的重要內(nèi)容。隨著對脊柱結(jié)核研究的不斷深入及微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，關于CT引導經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療脊柱結(jié)核的研究越來越多，本研究中應用CT引導經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療脊柱結(jié)核，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2012年12月～2014年12月我院骨科收治的96例脊柱結(jié)核患者作為研究對象。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的低熱、胸腰背痛、下肢放射痛等臨床表現(xiàn)，同時經(jīng)血沉、c反應蛋白等相關實驗室檢查，cT/X線或MRI檢查確診為脊柱結(jié)核。本組患者中，男54例，女42例，年齡18～72歲，平均（39.7±20.1）歲；病灶分布：胸椎49例，腰椎27例，胸腰段13例，骶椎7例；病程6個月～3年不等，平均（10.5±2.8）個月。納入標準：單純椎體內(nèi)結(jié)核；病灶內(nèi)小死骨、空洞形成；合并輕度神經(jīng)壓迫癥狀，神經(jīng)功能Frankel分級C級及以下者；無法耐受外科根除術者。將96例患者以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法

對照組患者采用傳統(tǒng)開放手術治療，根據(jù)患者不同的脊柱結(jié)核部位選擇不同的手術入路，待病灶清除后，常規(guī)放置鏈霉素1～2g。術后，患者臥床休息，應用廣譜抗菌藥物5～7d。

觀察組患者行CT引導下的經(jīng)皮微創(chuàng)手術?；颊呷「┡P位，局部麻醉后，應用64層CT掃描迅速確定椎體病灶部位和椎旁膿腫的范圍，并對進針角度、深度及具體的切口位置進行確定，選擇合適的手術入路。胸椎結(jié)核患者采用肋骨和椎弓根間入路或椎弓根上入路；腰椎結(jié)核患者經(jīng)Kambin三角于后外側(cè)進入椎間隙。使用經(jīng)皮擴張?zhí)坠転榛颊呓⒔?jīng)皮通道，對病灶進行清除和膿液的抽取，對患者的硬脊膜進行最大程度的減壓，并將膿液標本進行病理檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗；運用大量生理鹽水+異煙肼對病灶進行沖洗，膿腫較大者可置入雙腔引流管，引流管的數(shù)目一般為2～5個，具體情況根據(jù)病灶及膿腫的數(shù)目而定，無明顯膿腫患者可僅置入中心靜脈導管以利于局部化療。手術結(jié)束后，患者常規(guī)應用抗菌藥物5～7d；術畢即連接引流管和進水管，每日應用時生理鹽水和異煙肼，行2～3周的持續(xù)灌注；患者均進行局部化療，應用利福平粉針劑0.45g+異煙肼0.3g，隔日注入1次。

所有患者在手術前后均給予標準、全程、足量抗結(jié)核藥治療，患者的治療時間為6～12個月。所有患者均定期進行血、尿常規(guī)，肝、腎功能等檢查，每8周進行x線或CT檢查，觀察患者的脊柱生理弧度變化以及骨性融合情況。

1.3觀察指標

對兩組患者的治療效果、術中出血量、手術時間、住院時間、椎體骨性愈合時間、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率等指標進行分析和評價。

1.4療效判定標準

患者的療效判定標準根據(jù)臨床癥狀、病灶情況、實驗室檢查以及身體恢復情況等指標綜合考慮，治愈：患者無病灶局部表現(xiàn)（死腔、死骨、溶骨、硬化；膿腫；竇道），病灶完全愈合；血沉、C反應蛋白、血紅蛋白多次檢查均正常；患者無臨床癥狀，成角畸形<5°，F(xiàn)rankel分級E級，工作生活能力恢復。顯效：有以下一項（死腔、死骨、溶骨、硬化；膿腫；竇道）局部病灶表現(xiàn)，病灶部分愈合；血沉、C反應蛋白為20～40mm/h、血紅蛋白9～10g；體溫37～37.5℃，病椎輕微、間斷疼痛；成角畸形5～10°，F(xiàn)rankel分級D級，生活能力自理，工作受影響。有效：有以下二項（死腔、死骨、溶骨、硬化；膿腫；竇道）局部病灶變現(xiàn)，病灶未愈合；血沉、C反應蛋白為40～60mm/h或未升高、血紅蛋白6～9g；體溫37～38℃，病椎明顯、連續(xù)疼痛；成角畸形10～20°，F(xiàn)rankel分級C級，生活工作均受影響。無效：患者治療后癥狀、體征及實驗室相關檢查均未見好轉(zhuǎn)或病情加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)x100%。

1.5統(tǒng)計學方法

本研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用x²檢驗，以（%）表示；計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較

觀察組患者的總有效率為93.75%（45/48），與對照組的91.67%（44/48）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明CT引導經(jīng)皮微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核與傳統(tǒng)開放手術的效果無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、椎體骨性愈合時間比較

對照組患者的術中出血量為（289.8±53.1）mL，明顯多于觀察組的（25.1±7.6）mL，而觀察組患者的手術時間、住院時間、椎體骨性愈合時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥及復發(fā)情況比較

觀察組患者術后出現(xiàn)竇道1例，對照組出現(xiàn)竇道2例，切口不愈合2例，肺不張1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯低于對照組，且觀察組術后復發(fā)情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

近年來，受多種因素（如人員流動性增加、不良生活習慣以及耐多藥結(jié)核菌的出現(xiàn)）影響，結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。相關資料報道，全球結(jié)核病患者每年新增800～1000萬。肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等，經(jīng)血液循環(huán)途徑可造成骨與關節(jié)結(jié)核，而脊柱結(jié)核為骨與關節(jié)結(jié)核中最常見情況之一。脊柱結(jié)核的致殘率較高，嚴重時甚至造成患者截癱，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，故及早診斷與治療對疾病的預后具有重要意義。目前，手術治療為脊柱結(jié)核的主要治療方法，但傳統(tǒng)開放手術治療也存在一些缺陷，如對患者身體情況的要求較高，手術創(chuàng)傷較大等等。目前，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，微創(chuàng)技術開始被廣泛應用于臨床脊柱結(jié)核的治療，且取得了一定的效果。如邵川強等報道，脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術治療得到了越來越多的應用，代表了脊柱外科治療方法的新方向。陳武報道，微創(chuàng)手術在各個科室都得到了較好的發(fā)展，在脊柱結(jié)核的治療中也受到醫(yī)師和患者的歡迎。

隨著微創(chuàng)手術在脊柱結(jié)核中應用的越來越廣泛，關于微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開放手術治療脊柱結(jié)核的效果比較的報道也逐漸增多，多數(shù)研究均認為，微創(chuàng)手術治療脊柱結(jié)核效果較好，如詹民報道，CT引導經(jīng)皮微創(chuàng)手術是以引流和局部化療為中心，對患者的全身情況要求較低，手術創(chuàng)口小，出血量少。劉志修報道，CT引導下經(jīng)皮微創(chuàng)手術為近年來新興手術的代表，與傳統(tǒng)開放手術相比，其可縮小手術范圍，且局部應用化療藥物不經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)，減少了藥物對全身的毒副作用，患者的創(chuàng)傷小。陸曉生等報道，CT引導下經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療脊柱結(jié)核，克服了傳統(tǒng)手術治療的缺陷，具有療效肯定，操作簡單、安全，手術時間短，出血量少，治療費用低等特點。在本文中也可以看出，對照組患者的總有效率為91.67%（44/48），觀察組患者的總有效率93.75%（45/48），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明微創(chuàng)手術的效果與開放式手術效果無差異。同時，在本文中還可以看出，觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，且患者的手術時間、住院時間、椎體骨性愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明微創(chuàng)手術患者身體恢復較快，手術范圍小不僅可以減輕患者的痛苦，住院時間的縮短還可在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔，與上述研究一致。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率均明顯低于對照組，表明CT引導下經(jīng)皮微創(chuàng)手術精確、安全，效果較好，與侯著虎報道一致。以上均表明，與開放手術治療脊柱結(jié)核相比，CT引導下經(jīng)皮微創(chuàng)手術效果較好，術中出血量少，住院時間短，并發(fā)癥及復發(fā)率低，更容易被患者接受。

綜上所述，CT引導下經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療脊柱結(jié)核效果較好，操作簡單，安全，值得臨床推廣應用。但由于此技術開展的時間短于傳統(tǒng)開放手術，尚存在一些不足，還需要進一步改善和創(chuàng)新。