顧正南

[摘要]目的 觀察卡維地洛和依那普利對慢性況下，治療組在對照組基礎(chǔ)上均從小劑量逐步加用卡維地洛和依那普利。觀察治療前后心功能、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、6 min步行試驗（6-MWT）及不良反應(yīng)等。結(jié)果 治療組的心功能療效總有效率為71.4%，對照組為52.4%；兩組患者用藥后的EF、6MWT值均較用藥前有明顯的提高，其提高值治療組到更顯著。結(jié)論 卡維地洛和依那普利聯(lián)合治療可提高療效，明顯改善CHF患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］慢性充血性心力衰竭； 卡維地洛； 依那普利； 聯(lián)合治療

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，傳統(tǒng)的治療是從增加心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷著手，包括休息、限制鈉鹽攝入、使用止性肌力藥物、利尿劑和血管擴(kuò)張劑等。這些治療雖可改善癥狀，但并不能降低死亡率。近年的研究表明，交感神經(jīng)和腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)過度激活，引起心肌重構(gòu)和心室重塑持續(xù)進(jìn)行，導(dǎo)致病情進(jìn)行性惡化[1]。因此，降低心力衰竭的死亡率和住院率，關(guān)鍵的是拮抗神經(jīng)激素治療。本文是在常規(guī)強(qiáng)心利尿的基礎(chǔ)上聯(lián)用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI））來治療CHF，進(jìn)行療效分析比較如下。

資料與方法：

1．1對象選擇自2004年3月至2007年3月在我院住院及門診治療的CHF患者84例為研究對象，男61例，女23例；年齡40～75歲，平均（60.8±12.9）歲；根據(jù)NYHA分級全部病例心功能為Ⅱ~Ⅳ 級，其中冠心病（CHD）47例，高血壓性心臟?。℉HD）22例，擴(kuò)張型心肌?。℉CM）15例，病例選擇排除下列情況：嚴(yán)重的肝腎功能損害、心動過緩、低血壓或、慢性阻塞性肺部疾病及Ⅱ以上房室傳導(dǎo)阻滯。隨機(jī)分成兩組：治療組42例，男30例，女12例，心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級分別為9例、21例、12例，對照組42例，男31例，女11例，心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級分別為8例、21例、13例。兩組患者在年齡、性別、病因及心功能等方面在統(tǒng)計學(xué)上無顯暑差異性，具有可比性。

1．2方法對照組：給予休息、限鹽、強(qiáng)心甙類藥物（地高辛0.125、0.25 mg，1次/d或西地蘭0.2、0.4 mg/d）和利尿劑(速尿20、40 mg/d或雙氫克尿噻12.5 mg/d)，對于心功能Ⅲ級以上者，起始1周予速尿20、60 mg、多巴胺20、40 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml,以2~5 g/(kg?min)

靜脈滴注，1次/d；治療組：在上述治療的基礎(chǔ)上加用依那普利和卡維地洛。依那普利起始劑量2. 5 mg，1次/d，如能耐受者（隨防收縮壓不＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），無咳嗽，肝腎功能無變化），每7 d劑量倍增，目標(biāo)劑量10 mg，2次/d?？ňS地洛起始劑量2.5 mg，2次/ d，視心率（靜息狀態(tài)下心率不低于55次/min）及心功能情況，每2周劑量倍增，直至目標(biāo)劑量20 mg，2次/d，隨防治療12個月，觀察兩組治療前后心功能改善情況，6 min步行試驗(6-MWT)，超聲心協(xié)圖檢查，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），左室收縮末內(nèi)徑末內(nèi)徑（LVEDD），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化，并統(tǒng)計兩組患者的再入院率和病死率。

1．3臨床療效評定治療前及12個月后，接NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)評價心功能。顯效：心功能改善二級或以上，心力衰竭完全控制；有效：心功能改善一級；無效：不足I級，心功能無變化或惡化者及死亡者。

1．4數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計學(xué)處理計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差( ±s)表示，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2．1兩組CHF患者用藥后NYHA心功能療效的總有效率（有效+顯效）分別為52.4%和71.4%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2．4不良反應(yīng)對照組出現(xiàn)低鉀血癥6例、室性心律失常5例。治療組在卡維地洛和依那普利劑量倍增時有3例出現(xiàn)一過性血肌酐升高、4例出現(xiàn)低血壓均經(jīng)適當(dāng)處理后恢復(fù)正常。4例患者服用依那普利后出現(xiàn)干咳，其中3例經(jīng)對癥處理后能夠耐受，繼續(xù)觀察治療1例不能耐受，而停用。在卡維地洛劑量倍增至目標(biāo)劑量時出現(xiàn)心力衰竭加重或嚴(yán)重的竇性心動過緩有8例，經(jīng)處理后最終有3例未達(dá)目標(biāo)劑量，而將劑量調(diào)整為2.5 ~5 mg，2次/d。

3．討論：

CHF是心臟病的終末期表現(xiàn)，不僅是血流動力學(xué)紊亂，也是一種神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，促使心力衰竭進(jìn)展惡化的病理生理基礎(chǔ)是由于交感神經(jīng)、RASS系統(tǒng)過度激活及其相互作用，導(dǎo)致心室重塑，至上世紀(jì)80年代以來，經(jīng)許多大型臨床試驗結(jié)果證明，長期運用ACEI，β受體阻滯劑均能改善CHF心功能，降低死亡危險［2］，從而為臨床使用β受體阻滯劑、ACEI治療CHF提供了理論依據(jù)。心力衰竭發(fā)作時短期內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮，可提高心率，增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加，心力衰竭癥狀得以暫時緩解。但是長期的交感神經(jīng)刺激能使β腎上腺素能受體系統(tǒng)對兒茶酚胺呈進(jìn)行性減敏，β受體下調(diào)，導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能下降［3］。交感神經(jīng)興奮使血漿兒茶酚胺（CA）升高，并可直接或間接激活RAAS系統(tǒng)。高濃度的CA促使心肌細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)鈣超負(fù)荷狀態(tài)，引起心肌細(xì)胞死亡，CA代謝產(chǎn)物的自由基對心肌細(xì)胞有毒性作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的凋亡［3］。β受體阻滯劑治療心力衰竭的機(jī)制為：使心肌的β受體數(shù)目上調(diào)，恢復(fù)β受體對正性肌力藥的敏感性，從而增加心肌收縮力，改善心功能；減少CA過多產(chǎn)生，阻止CA介導(dǎo)的心肌構(gòu)形重建，減輕CA對心肌細(xì)胞的毒性作用；抑制交感受神經(jīng)活性降低心率，減少心肌耗氧，明顯增加心臟舒張時間，改善舒張功能、心室充盈和心肌順應(yīng)性，對CHF的患者，心率的增快常表明預(yù)后轉(zhuǎn)差［4］；可降低應(yīng)用ACEI制劑所繼發(fā)的血管緊張素Ⅱ的增高［5］。CHF時RAAS系統(tǒng)激活，腎素血管緊張素水平提高、酮固酮合成增加。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可引起血管收縮，增加外周阻力，加重心臟負(fù)荷：AngⅡ可刺激心肌肥厚，導(dǎo)至心室擴(kuò)大，心肌收縮力減弱，心輸出量下降；醛固酮分泌增加，可引起水鈉潴溜，加重心臟前后負(fù)荷，引起心臟功能降低。ACEI治療心力衰竭的主要機(jī)制為：除對循環(huán)RAS的抑制達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用；抑制緩激肽的降解使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用，從而推遲CHF的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期遠(yuǎn)死亡率［1］。

β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI可顯著降低CHF患者的病死率，改善左心室功能［3］，本文的治療結(jié)果也表明：在使用利尿劑、洋地黃類藥物治療的基礎(chǔ)上，加用非選擇性并有擴(kuò)血管、抗氧化作用、無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑卡維地洛和ACEI抑制劑依那普利，阻滯交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)的激活更完全，不僅改善CHF心功能，而且能防止心室擴(kuò)大，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改變CHF自然病程和預(yù)后，降低再入院率及死亡率?？ňS地洛和依那普利對于CHF治療具有協(xié)同效應(yīng)。在整個治療觀察期間，治療組在使用卡維地洛之前都先使用傳統(tǒng)的藥物糾正控制心力衰竭，保持循環(huán)血流動力學(xué)穩(wěn)定和體重恒定（保持干體重）；并遵循卡維地洛和依那普利目標(biāo)劑量或最大耐受量個體化原則，不過分追求目標(biāo)劑量，更加注重劑量個體化。治療期間應(yīng)密切隨防，注意患者的病情變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)情況。

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