張海燕　吳翠萍

[摘要] 目的 了解護(hù)理記錄中的缺陷問(wèn)題，分析其影響因素，并提出護(hù)理對(duì)策，使其更加符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和要求，減少醫(yī)療糾紛，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。方法 對(duì)隨機(jī)抽取的780份護(hù)理記錄單進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，將其主要缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 查出缺陷226處。包括出入量記錄、用藥記錄、病情觀察及描述缺陷。護(hù)理計(jì)劃的制訂實(shí)施及效果評(píng)價(jià)。管道護(hù)理記錄等缺陷。對(duì)策 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士法律知識(shí)及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，制訂護(hù)理記錄單質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，確保護(hù)理文書(shū)規(guī)范化，以防護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理記錄；缺陷；護(hù)理對(duì)策

護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料之一[1]。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施后，護(hù)理記錄已作為舉證的重要客觀資料，因此，對(duì)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。為了解護(hù)理記錄中存在的主要缺陷問(wèn)題，進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 隨機(jī)抽取2007年3月至2008年2月13個(gè)病區(qū)出院病歷，每病區(qū)每月5份，共計(jì)780份，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)780份病歷中護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查，一處問(wèn)題記缺陷一次，780份護(hù)理記錄單中，查出缺陷226處，并將發(fā)現(xiàn)的缺陷及時(shí)反饋到病區(qū)改正。一共缺陷情況見(jiàn)表1。

2 缺陷分析

2.1 法律觀念淡薄，缺乏保護(hù)意識(shí)。如沒(méi)有按要求測(cè)量或漏記體溫、呼吸血壓；患者外出檢查，返回醫(yī)院未及時(shí)記錄，造成護(hù)理記錄的不完善，都是因?yàn)樽o(hù)士未充分認(rèn)識(shí)到記錄在醫(yī)療糾分舉證中的重要作用。有時(shí)護(hù)士為保持頁(yè)面清潔和應(yīng)對(duì)檢查，記錄內(nèi)容有刮痕、涂改，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容前后不符，這些都是缺乏法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)所致，一旦發(fā)生糾紛，將在可信度上大打折扣[2]。

2.2 責(zé)任心不強(qiáng)，記錄不完善。護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容符合醫(yī)療護(hù)理的實(shí)際過(guò)程。護(hù)士對(duì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單不夠重視，個(gè)別護(hù)士只注重實(shí)際操作，而對(duì)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)馬馬虎虎，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到如果記錄不認(rèn)真，一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，在法庭上就可能出現(xiàn)舉證不力。如眉欄填寫(xiě)不完整，出入量記錄不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤，吸氧無(wú)記錄流量，留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后無(wú)記錄排尿情況，護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后無(wú)記錄等，是護(hù)理記錄在真實(shí)性方面的缺陷。

2.3 病情觀察描述不確切。觀察病情是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)準(zhǔn)確的病情觀察及描述能為患者的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。該項(xiàng)缺陷主要表現(xiàn)在對(duì)患者的病情觀察描述未能突出重點(diǎn)。體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，如下肢骨折石膏固定患者，無(wú)患者末梢血運(yùn)情況記錄；未體現(xiàn)病情的發(fā)展變化，如術(shù)前留置導(dǎo)尿的患者術(shù)畢返房接收記錄無(wú)留置尿管情況記錄等。

2.4 護(hù)理記錄不及時(shí)，醫(yī)護(hù)記錄不相符。危重患者醫(yī)囑首次記錄不完善，停止時(shí)又未記錄，原因是工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)理記錄不及時(shí)，將會(huì)使護(hù)理人員處于被動(dòng)[3]。

2.5 業(yè)務(wù)不熟練，書(shū)寫(xiě)能力欠佳。醫(yī)院新進(jìn)護(hù)理人員多，有些護(hù)士能正確執(zhí)行工作中一些基本的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理措施，但記錄時(shí)不全面，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏分析問(wèn)題的能力，不能正確地應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，缺乏書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的基本功和必要的?？评碚撝R(shí)，不了解觀察的重點(diǎn)，未能真正理解護(hù)理記錄的作用及意義。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高書(shū)寫(xiě)水平。加強(qiáng)護(hù)理記錄的規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)或科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式給予指導(dǎo)，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因和后果，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在工作中要加強(qiáng)自律，嚴(yán)格依照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)，使護(hù)理記錄單及時(shí)、完整、客觀有效，并與醫(yī)生病程記錄相吻合，重視醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的一體化。

3.2 加強(qiáng)督查力度，層層把關(guān)。采取自查，護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部逐級(jí)檢查的方式對(duì)記錄單質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。要求護(hù)士把好自我書(shū)寫(xiě)、自我控制、自我完善關(guān)，遇有模棱兩可的問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)教，科室質(zhì)控組長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)理記錄單進(jìn)行全面檢查，護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)護(hù)理單進(jìn)行抽查，并對(duì)出院護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給當(dāng)事人親自改正。以強(qiáng)化記憶，利于提高。護(hù)理部每月組織護(hù)理文書(shū)組對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行全面的終末質(zhì)量檢查，以保證書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性、完整性及真實(shí)性。

3.3 強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，提高帶教水平。注重帶教教師的專業(yè)水平，規(guī)范帶教方法，制定帶教計(jì)劃。指導(dǎo)低年資護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，嚴(yán)管理，嚴(yán)要求，加大執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及制度的力度。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及?？浦R(shí)培訓(xùn)，對(duì)于出現(xiàn)的護(hù)理缺陷要認(rèn)識(shí)到缺陷所在，以養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。同時(shí)要不斷學(xué)習(xí)，補(bǔ)充新的知識(shí)和技能。

3.4 培養(yǎng)溝通能力，掌握準(zhǔn)確資料。注意培養(yǎng)護(hù)士與患者的溝通能力，使其掌握與患者的溝通技巧，以搜集準(zhǔn)確的臨床第一資料，為完善護(hù)理記錄打下良好的基礎(chǔ)。

3.5 針對(duì)問(wèn)題，制訂標(biāo)準(zhǔn)。提出整改措施。

對(duì)存在問(wèn)題，召開(kāi)質(zhì)控會(huì)討論分析，提出改進(jìn)措施。如：對(duì)要求記錄引流量及尿量的均用量杯計(jì)量，以保證其準(zhǔn)確性；對(duì)由其他科室轉(zhuǎn)入患者，要求詳細(xì)寫(xiě)好接收記錄；病情觀察必須全面，及時(shí)又抓住重點(diǎn)，保證與醫(yī)囑相符，同時(shí)體現(xiàn)病情的發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸；經(jīng)常閱讀病歷，了解治療措施，及時(shí)修改護(hù)理計(jì)劃，正確實(shí)施計(jì)劃，并注意效果評(píng)價(jià)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)護(hù)理記錄單有計(jì)劃的檢查指導(dǎo)，護(hù)理人員對(duì)記錄中存在的問(wèn)題有更深的認(rèn)識(shí)，針對(duì)性地采取有效的改進(jìn)措施，提高護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，減少醫(yī)療事故的隱患。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 劉全,喜主編.醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理.河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:187.

[2] 董彩琴,李建新.基層醫(yī)院護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策.護(hù)理研究，2004，18（9）:1689 .

[3] 徐思琴,葉麗花,蔣小燕. 從法律角度分析護(hù)理記錄缺陷及對(duì)策.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，9:72-73 .