于世忠

我院2007年6月至2009年1月，對15例甲狀腺腺瘤患者行腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除術(shù)或腺瘤切除術(shù)，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女10例；年齡21～56歲，平均37歲；均無頸部手術(shù)史。其中13例因頸前無痛性腫塊就診，2例因頸前腫塊短期內(nèi)增大較快并伴隱痛就診。術(shù)前均經(jīng)頸部B超、CT檢查及腫塊穿刺細胞學檢查證實為甲狀腺腺瘤或伴囊性變，腺瘤直徑為1.5～3.5 cm。在腔鏡輔助下行甲狀腺腺葉切除術(shù)6例，腺瘤切除術(shù)9例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械包括腹腔鏡(45°鏡)、超聲刀、高頻電刀(自制刀頭予絕緣材料包裹僅外露刀尖，以防操作過程中燙傷切緣)等。全組均經(jīng)氣管插管全麻，均采用仰臥，肩部墊枕，頸部過伸位，切口約2.0 cm長，位于胸骨切跡上1.0 cm。

1.3 操作步驟 (1)常規(guī)消毒鋪巾，于胸骨切跡上1.0 cm處作一水平切口，長約2.0 cm。切開頸闊肌，腔鏡引導下電刀游離皮瓣，上至甲狀軟骨隆突，下至胸骨切跡，于胸骨切跡處尋找并切開頸白線，分離甲狀腺前肌群，縫線牽拉頸前肌群，顯露患側(cè)甲狀腺腺葉，經(jīng)皮瓣縫置兩根牽引線協(xié)助制造手術(shù)空間。(2)置入腔鏡探查，明確甲狀腺與周邊組織有無粘連及腺瘤位置，手指經(jīng)切口觸摸腺體或腫塊，了解腫塊質(zhì)地、邊界、數(shù)目，以及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況。(3)腺瘤切除術(shù)：對單發(fā)的、位于甲狀腺表淺部位的腺瘤采用腺瘤切除術(shù)，沿腺瘤外緣0.5 cm用超聲刀切開甲狀腺包膜及腺體組織，連同腺瘤及部分正常腺體一并摘除，0號線間斷縫合關(guān)閉殘腔，創(chuàng)面止血，勿留死腔。(4)對多發(fā)腺瘤或腺瘤位置處于腺體深位者行腺葉切除術(shù)。在腔鏡輔助下，首先用超聲刀無張力切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離甲狀腺下極，解剖顯露喉返神經(jīng)，遠離喉返神經(jīng)超聲刀凝固切斷甲狀腺下動、靜脈；將甲狀腺向內(nèi)上翻起，從背面顯露上極甲狀旁腺以及甲狀腺上動、靜脈，游離甲狀腺上血管后超聲刀凝固切斷，自氣管表面游離腺葉自峽部切斷；標本袋取出標本，峽部殘端亦可用0號線褥式縫合2～3針以防出血。(5)術(shù)中應(yīng)遵循無瘤原則，術(shù)畢蒸餾水沖洗切口，探查無活動性出血后，氣管旁置引流管自切口引出，可吸收線縫合頸前肌群、頸闊肌，皮內(nèi)縫合切口。

2 結(jié)果

本組15例手術(shù)均順利完成。術(shù)后見腺瘤直徑1.5～3.5 cm。平均手術(shù)時間為45 min，術(shù)中出血平均15 mL。術(shù)后引流量平均為15 mL，無二次止血事件。術(shù)中、術(shù)后病理結(jié)果均與術(shù)前病理相符。術(shù)后1～3天拔除切口引流管后出院。15例隨訪至今，切口瘢痕小，美容效果滿意，其中6例基本無瘢痕。

3 討論

自20世紀90年代Gagner[1]和Hüscher[2]等先后開展了腔鏡甲狀旁腺手術(shù)和腔鏡甲狀腺手術(shù)后，腔鏡下甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)外相繼開展。有完全腔鏡甲狀腺手術(shù)，如經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺腺葉切除[3]，經(jīng)腋前線入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)[4]；也有腔鏡輔助下的甲狀腺手術(shù)[5]。體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的可行性。我院實踐了腔鏡輔助下甲狀腺腺瘤切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)，手術(shù)均獲得成功，符合患者的微創(chuàng)要求。我們體會，腔鏡輔助下的甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點：(1)手術(shù)操作接近于傳統(tǒng)手術(shù)，易于掌握。(2)必要時可直接用手指探查病灶，感覺直接而可靠。(3)術(shù)中通過腔鏡的放大作用，易于辨認而不易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。(4)術(shù)后疼痛輕，美容效果滿意。與完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)相比無CO2充氣的相關(guān)并發(fā)癥。當然，手術(shù)尚有不足之處，例如，手術(shù)對象的選擇較嚴格，適應(yīng)證較傳統(tǒng)手術(shù)窄，術(shù)后仍留有小瘢痕，僅具有相對美容效果，且對臨床醫(yī)師的操作經(jīng)驗也有一定要求。

隨著腔鏡手術(shù)器械的不斷改進、普及，腔鏡輔助下的甲狀腺腺葉切除或腺瘤摘除術(shù)將越來越顯示其操作技術(shù)的安全、可行性，學習曲線相對較短，微創(chuàng)、美容的優(yōu)點明顯，便于臨床推廣應(yīng)用。

[1] Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidec-tomy in patients with primary hyperparathyroidism[J]. Br J Surg,1996,83(3):875.

[2] Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc, 1997,11(8):877.

[3] Sasaki A,Nakajima J,Ikeda K,et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach:a single institution’s 9-year experience[J].World J Surg, 2008, 32(3): 381-385.

[4] Duncan TD,Rashid Q,Speights F,et al.Endosco-pic transaxillary approach to the thyroid gland:our early experience[J].Surg Endosc,2007,21(12):2166-2171.

[5] 向國安，陳開運，王漢寧，等. 腔鏡甲狀腺手術(shù)98例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(9)：671-673.