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        惡性腸間質(zhì)瘤并腸穿孔一例報(bào)告

        2009-02-09 02:32:41覃方喬
        中國(guó)腫瘤外科雜志 2009年4期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        楊 紅, 覃方喬

        1 臨床資料

        患者女性,60歲,因再發(fā)腹痛、嘔吐3天,加重2小時(shí)于2008年6月7日入院?;颊呗愿雇础⒏篂a反復(fù)發(fā)作3年,在當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院診斷為克羅恩(Crohn)病,一直服藥治療。入院前3天再發(fā)腹痛腹瀉,并嘔吐為胃內(nèi)容物,在當(dāng)?shù)卦\所行輸液治療,癥狀緩解不明顯,入院前2小時(shí)疼痛加重,全腹痛并出汗,急診入院。否認(rèn)結(jié)核病等其他特殊病史。體格檢查:體溫37.2℃,脈搏120次/min,呼吸22次/min,血壓140/89 mmHg。神志清楚,體型肥胖,貧血貌,急重病容,鞏膜、皮膚無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺無(wú)明顯異常。腹稍膨脹,全腹肌緊張呈板狀,壓痛、反跳痛明顯,以中下腹偏右為甚,腹部腫塊觸及不理想,腹水征可疑,腸鳴音消失。腹穿抽出混濁液體。輔助檢查:血常規(guī)示血紅蛋白72 g/L,白細(xì)胞21.3×109/L,中性粒細(xì)胞0.97,淋巴細(xì)胞0.03;血沉75 mm/h,血糖54 mmol/L;尿蛋白陰性,尿糖陰性,凝血功能、肝功能無(wú)異常,血清總蛋白52 g/L,白蛋白30 g/L,球蛋白22 g/L。腹部平片可見(jiàn)膈下游離氣體并有腸內(nèi)積氣積液。臨床診斷:腸穿孔,原因待查。

        患者于入院當(dāng)晚在全麻下行剖腹探查術(shù)。開(kāi)腹后見(jiàn)腹腔大量胃腸內(nèi)容物,吸凈后見(jiàn)距離回盲部50 cm處一巨大腫瘤約10 cm×15 cm,侵犯回腸腸段5 cm及其腸系膜,瘤體破裂致腸穿孔,同時(shí)腫瘤侵犯到乙狀結(jié)腸系膜約10 cm。探查腹腔內(nèi)其他臟器無(wú)異常。手術(shù)切除腫瘤及受侵的回腸(上下切緣距病變5 cm),切除受侵乙狀結(jié)腸(約15 cm)及腸系膜,取出瘤體及切除的腸段,行回腸一期吻合,乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端關(guān)閉,近端行乙狀結(jié)腸造瘺。分別放置腹腔引流管2根。病理檢查證實(shí)為惡性腸間質(zhì)瘤。術(shù)后行胃腸減壓、廣譜抗生素抗感染、維持電解質(zhì)平衡以及體外營(yíng)養(yǎng)支持等治療,恢復(fù)良好,于術(shù)后1個(gè)月出院,并給予口服甲磺酸伊馬替尼 (格列衛(wèi))化療,600 mg/天1次服下。半年后返院行腸還納術(shù)。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā),生活、工作正常。

        2 討論

        胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是一種潛在惡性腫瘤,非常少見(jiàn),僅占胃腸道惡性腫瘤的1~3%,每年發(fā)病率為2/10萬(wàn),60%~70%發(fā)生在胃部,小腸占20%~30%[1]。起源于胃腸道的間質(zhì)干細(xì)胞——Cajal細(xì)胞,該細(xì)胞是胃腸道中唯一表達(dá)c-kit和CD34的細(xì)胞,具有多項(xiàng)分化潛能,組織學(xué)形態(tài)有梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞,免疫組化表達(dá)kit蛋白(CD117)陽(yáng)性[1]。

        按Lewin標(biāo)準(zhǔn),GIST可分為3類:(1)惡性,組織學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移,或浸潤(rùn)到鄰近臟器。(2)潛在惡性,具備以下任一指標(biāo)者:胃部腫瘤>5.5 cm,腸道腫瘤>4 cm;核分裂相胃部腫瘤> 5/50 HPF(高倍視野),腸道腫瘤>1/50 HPF;有腫瘤壞死;核異型性明顯;細(xì)胞豐富;上皮樣細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀。(3)良性不具備上述指標(biāo)者。據(jù)統(tǒng)計(jì),腸間質(zhì)瘤中10%~30%屬于惡性,潛在惡性占70%~90%。此外,目前認(rèn)為腸間質(zhì)瘤的組織學(xué)惡性指標(biāo)以腫瘤大小和核分裂相最為重要[2]。有資料表明,當(dāng)腫瘤直徑>5 cm,核分裂>5/50HPF時(shí)即認(rèn)為具有潛在惡性[3]。

        免疫組化在鑒別腸間質(zhì)瘤中也有重要意義。

        腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀,早期診斷較為困難,容易漏診誤診。主要表現(xiàn)為腹部隱痛不適,當(dāng)浸潤(rùn)到消化道內(nèi)時(shí)表現(xiàn)為潰瘍或出血,大約1/3的患者可出現(xiàn)腹部腫塊和消化道出血。其他少見(jiàn)癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸等。約15%~50%患者就醫(yī)時(shí)已有轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至肝臟最常見(jiàn),其次為肺、骨。本例早期被誤診為克羅恩病,當(dāng)時(shí)未做血清特異性自身抗體鑒別,長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素藥物而導(dǎo)致瘤體破裂并腸穿孔。因此該病應(yīng)早期診斷,及時(shí)手術(shù)治療,才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

        手術(shù)切除是GIST首選的治療方法,手術(shù)的關(guān)鍵在于是否切除完全,而非是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃,因?yàn)镚IST轉(zhuǎn)移主要為血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移(≤15%),所以不需行廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù),一般手術(shù)切緣距腫瘤邊緣2 cm已足夠[4-5]。惡性小腸間質(zhì)瘤瘤體常向腔外生長(zhǎng)侵及周?chē)K器,故常需行受累臟器的聯(lián)合切除術(shù)。由于病理組織學(xué)診斷依賴高倍鏡下有絲分裂細(xì)胞計(jì)數(shù),術(shù)中快速冰凍切片檢查結(jié)果并不夠準(zhǔn)確,建議腫瘤直徑>5 cm時(shí)應(yīng)盡量行腸切除術(shù)。手術(shù)時(shí)一定要探查整個(gè)小腸,以免漏診。惡性間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)瘤體常巨大,雖侵及鄰近臟器但常可推動(dòng),如將受累臟器合并切除后??色@得較好療效。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸間質(zhì)瘤對(duì)常規(guī)化療及放療不敏感。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔種植,小結(jié)節(jié)可用電灼燒毀,大結(jié)節(jié)宜摘除。小腸間質(zhì)瘤切除后容易腹腔種植、腹壁種植或肝轉(zhuǎn)移,一旦發(fā)現(xiàn),可反復(fù)手術(shù)切除。

        靶向治療通過(guò)針對(duì)腫瘤發(fā)展過(guò)程中某些關(guān)鍵受體、基因、分子等靶點(diǎn)調(diào)控來(lái)抑制腫瘤的生長(zhǎng)、增殖和新生血管的形成而起到治療作用,本例采用的化療方案是術(shù)后口服靶向治療藥格列衛(wèi)。

        腸間質(zhì)瘤病程發(fā)展較慢,預(yù)后取決于多種因素,如病情發(fā)現(xiàn)的早晚,腫瘤的惡性程度、部位、大小、生長(zhǎng)方式、病變范圍、有無(wú)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,手術(shù)治療的方式等。手術(shù)切除的5年生存率為50%~65%,術(shù)后85%的患者會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。已有轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)的患者,中位生存期僅有10~20個(gè)月。

        [1] 吳雪花,張鎮(zhèn)宇.胃腸間質(zhì)瘤8例診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(7):907.

        [2] DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival [J]. Ann Surg,2000,231(1):51-58.

        [3] Nickl NJ. Gastrointestinal stromal tumors: new progress, new questions[J].Curr Opin Gastroenterol,2004,20(5):482-487.

        [4] 魏少忠,陳繼紅.胃腸道間質(zhì)瘤的診治[J].腫瘤防治研究,2004,31(10):659-661.

        [5] 錢(qián)立武譯.小腸腫瘤[A]//徐從高,張茂宏,楊興李,等譯.癌—腫瘤學(xué)原理和實(shí)踐[M].第5版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1164-1181.

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