李 杰， 項(xiàng)詠梅， 王樹軍， 張道忠， 王 義

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最為嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占5%～20%。在食管癌的外科治療中，頸、腹、胸三切口入路行食管癌切除+頸部吻合術(shù)與胸腹聯(lián)合切口食管癌切除+胸部吻合術(shù)比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)一旦發(fā)生吻合口瘺較容易處理；(2)對(duì)食管癌的近端切除更加廣泛。但其操作相對(duì)復(fù)雜，頸部吻合口瘺的發(fā)生率較高，國(guó)外報(bào)道為17.0%～26.0%[1-2]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為10.0%～20.6%[3]。本院自2001年6月至2008年6月，共有15例胸中上段的食管癌患者行三切口食管癌切除+食管胃頸部吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺3例，均治愈，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組15例食管癌，男性10例，女性5例，年齡45～73歲，平均年齡59.3歲。全部病例術(shù)前均行食管鏡檢查并經(jīng)病理確診，其中食管上段癌3例，中段癌12例，癌腫長(zhǎng)度2～9 cm。手術(shù)方式：均采用左頸部+右胸前外側(cè)+上腹正中切口入路，行食管癌切除、經(jīng)食管床食管胃頸部吻合術(shù)。術(shù)后病理檢查見(jiàn)切緣均無(wú)癌殘留，其中潰瘍型8例，髓質(zhì)型3例，縮窄型2例，隆起型2例；組織學(xué)分型：鱗癌14例，腺癌1例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期8例。全組15例中3例分別于術(shù)后第4、5和7天發(fā)生吻合口瘺。表現(xiàn)為頸部切口紅腫(2例)，切口周圍皮下氣腫(1例)，頸部切口流出味臭的泡沫樣滲液(2例)。給予口服美藍(lán)液后，均可見(jiàn)藍(lán)色液體從頸部切口處流出。確診后立即行頸部切口部分拆線，充分引流，及時(shí)換藥。3例患者瘺口均發(fā)生在吻合口的前壁，其中2例患者瘺口較小，在胃腸功能恢復(fù)后給予半流質(zhì)飲食，餐后換藥等治療；1例患者瘺口較大，給予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、換藥等治療，3周后經(jīng)胃鏡置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，瘺口變小后再行上述處理。

2 結(jié)果

3例均治愈，其中2例在3～4周后愈合，1例在7天后愈合。無(wú)死亡病例。吻合口瘺發(fā)生率為20%(3/15)。術(shù)后隨訪2年余，均無(wú)死亡，有1例出現(xiàn)吻合口輕度狹窄，無(wú)需擴(kuò)張治療；另2例一般狀況尚可，飲食正常，偶有夜間輕度反酸。

3 討論

3.1 頸部吻合口瘺的原因 對(duì)于食管胃頸部吻合術(shù)來(lái)說(shuō)，其較高的吻合口瘺發(fā)生率是一大弊端[1, 4]。本組發(fā)生率為20.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。對(duì)頸部吻合口瘺比胸部吻合口瘺發(fā)生率高的原因尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為是由于吻合口張力過(guò)大，局部血供較差所致。我們認(rèn)為造成吻合口張力大的原因有：(1)胃游離長(zhǎng)度不足，吻合較勉強(qiáng)；(2)術(shù)后胃減壓不充分，引流不暢，致胃內(nèi)液體潴留，產(chǎn)生較大的重力；(3)胃上提時(shí)發(fā)生幽門成角、梗阻，胃排空障礙，造成食物潴留；(4)在胃腸功能未恢復(fù)時(shí)過(guò)早進(jìn)食，造成胃內(nèi)食物潴留、吻合口張力過(guò)大；(5)劇烈咳嗽對(duì)吻合口產(chǎn)生沖擊力。在本組病例中，有1例患者術(shù)后并發(fā)肺炎，劇烈咳嗽后發(fā)生吻合口瘺。吻合口血供差的原因是：(1)游離胃過(guò)程中對(duì)胃的牽拉、擠壓過(guò)重，損傷了組織及血管；(2)頸胸通道狹窄，食管胸廓入口及膈肌食管裂孔擴(kuò)大不夠，胃上提至頸部后，胃血管受壓致循環(huán)障礙；(3)胃上提時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使胃血管扭曲或彎折。在本組病例中，有1例患者術(shù)中胃上提后，胃組織顏色漸顯灰暗，經(jīng)溫鹽水紗布濕敷后緩解，但術(shù)后仍發(fā)生了吻合口瘺。此外，有動(dòng)物試驗(yàn)顯示，胸膜腔或體腔的漿膜層對(duì)于吻合口的愈合有促進(jìn)作用[5]，而頸部吻合口無(wú)漿膜覆蓋，亦可能是造成較高頸部吻合口瘺發(fā)生率的原因之一。

3.2 頸部吻合口瘺的診斷 食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部切口紅腫、疼痛，并伴有皮下氣腫時(shí)應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生。若見(jiàn)到有泡沫樣臭味液體或食物殘?jiān)鞒黾纯纱_診，必要時(shí)可口服泛影葡胺造影或口服美藍(lán)液明確診斷。

3.3 頸部吻合口瘺的治療 治療吻合瘺一般首選非手術(shù)治療。局部充分的引流和全身支持治療是必須的。我們的治療措施有：

(1)徹底的頸部引流。吻合口瘺一旦確診，就應(yīng)立即拆除縫線，開(kāi)放部分或全部切口行頸部引流，切忌存在保守治愈的僥幸心理。清洗液可用過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水，清洗必須及時(shí)、充分，以減輕局部組織的炎癥，減少毒素吸收。換藥時(shí)若發(fā)現(xiàn)有壞死組織應(yīng)及時(shí)清除，紗條填塞不宜過(guò)緊，必須保持引流的通暢。

(2)充分的胃腸減壓。保持胃管引流通暢，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。待患者的胃腸功能恢復(fù)正常且瘺口較小時(shí)，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，但每餐后須及時(shí)換藥。

(3)足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。食管癌患者因術(shù)前存在梗阻癥狀而進(jìn)食少，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合口瘺的消耗等原因，導(dǎo)致患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，因此，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是必須的。通常先給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸功能恢復(fù)后盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，我們術(shù)中常規(guī)放置鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善了患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，可促進(jìn)吻合口的愈合。

(4)適宜的抗感染治療。吻合口瘺早期患者存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)時(shí)須應(yīng)用足夠劑量的廣譜抗生素，當(dāng)感染控制后則僅須保持頸部傷口清洗引流即可。

(5)注意患者的全身情況和其他并發(fā)癥的治療，如對(duì)咳嗽劇烈的患者，應(yīng)積極給予止咳治療，減少咳嗽時(shí)對(duì)吻合口的沖擊力。對(duì)于胃液反流嚴(yán)重的患者應(yīng)囑其保持頭部高位，避免平臥位，減輕胃液反流的刺激。同時(shí)對(duì)于患者及家屬的心理疏導(dǎo)也是必要的。

3.4 頸部吻合口瘺的預(yù)防 對(duì)于頸部吻合口瘺，更重要的在于預(yù)防。術(shù)中細(xì)致的操作是必要的，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)保護(hù)胃的主要供應(yīng)血管，胃游離充分，可做成管狀胃以增加胃長(zhǎng)度，減少術(shù)后胃擴(kuò)張的發(fā)生，牽拉組織時(shí)動(dòng)作輕柔。(2)保證食管胸廓入口足夠大，必要時(shí)可切除小部分胸骨以擴(kuò)大胸廓入口。(3)上提胃時(shí)避免旋轉(zhuǎn)，吻合口下方胃漿膜層與頸部肌肉固定以減張。此外，術(shù)中放置胃管和鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管也具有重要的意義。

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