吉　勤　楊蕊嬌

關(guān)鍵詞：活血化瘀；慢性腎臟?。痪C述

中圖分類號：R256.5文獻標識碼：A

文章編號：1007—2349(2009)09—0071—02

近年來慢性腎臟病(CKD)患病率日益增高，常易合并心血管病而導(dǎo)致病死率、致殘率高，形勢嚴峻。在整個慢性腎臟病的過程中始終存在著血瘀的病理變化，反之瘀血的產(chǎn)生將進一步損傷腎臟，使其遷延難愈，因而活血化瘀法應(yīng)貫穿其治療的始終。

1慢性腎臟病的定義及分期

1，1慢性腎臟疾病(CKD)的定義

腎臟結(jié)構(gòu)或功能損害持續(xù)3個月以上，伴有或不伴有腎小球濾過率下降；腎小球濾過率<60mL／min1.73m²超過3個月，而不論其有無腎損害的一類疾病。

其中腎臟結(jié)構(gòu)的損害，指的是腎臟病理有病變或者臨床有腎損害的指標如血尿、蛋白蛋、血肌酐水平升高等，或影像學(xué)檢查有腎臟形態(tài)、大小的變化等。

1，2 CKD的分期及與中國腎衰標準的比較見表1。

2古人對瘀血與水腫的認識

血瘀證是由血行不暢或血流瘀滯而形成的。我國古典醫(yī)書記述甚多。甘肅武威出土的漢簡就有“治瘀醫(yī)方”，記載了應(yīng)用當(dāng)歸、丹皮及川芎等活血化瘀藥。《內(nèi)經(jīng)》中有惡血、留血、血凝泣、血脈凝泣等多種血瘀證名稱及其病機描述并指出了以疏決通導(dǎo)為主的基本治療原則?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去，其水乃成”，“孫絡(luò)水溢則經(jīng)有留血”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“血實者宜決之”，《索問·至真要大論》云“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。東漢張仲景立“瘀血”病名，在《金匱要略》有“血不利則為水，名曰血分”的論述，明代的朱棣等編的《普濟方》中諸血門篇云：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日治療不愈，須當(dāng)為之調(diào)血……用藥川芎、莪術(shù)、桃仁、五靈脂、生地、大黃為要，嘔甚者多加生姜，以此先利諸瘀”。清代葉天士云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，王清任在《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，提倡補氣與活血化瘀合用。唐容川的《血證論》云：“血與水素本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，血積即久，亦能化為痰水”，并提出了“止血、消瘀、寧血、補虛”治血四法，強調(diào)“凡血證，總以祛瘀為要”。血瘀證和活血化瘀療法的理論和臨床實踐在長期地實踐中上日趨完善。

3瘀血與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

3，1腎臟局部病理學(xué)特征現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腎臟疾病過程中病理改變可有如①血管襻增殖、血管壁纖維蛋白樣物沉積；②血管襻發(fā)生僵直、皺縮、玻璃樣變；③細胞增殖，足突腫脹變形；晚期腎小球纖維化，縮小變硬、腎小管變性萎縮血栓形成，間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。這也都包括在“內(nèi)結(jié)為血瘀”的內(nèi)涵之中。慢性腎臟疾病病程較長，臨床可表現(xiàn)為面色黧黑或晦黯，腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯或肢體麻木或出血，舌質(zhì)青紫或舌體有瘀點、瘀斑，或舌脈粗張及舌下瘀血絲，脈細澀等各種癥狀，這都是血瘀內(nèi)阻證候的依據(jù)之一。

3，2血液流變學(xué)和血液黏度異常，微循環(huán)障礙

腎小球疾病發(fā)病原理中有兩大主要因素：自身免疫反應(yīng)和血凝障礙。特別是血液高凝狀態(tài)及脂質(zhì)代謝紊亂，幾乎見于所有類型慢性腎臟病，血液流變學(xué)的改變和凝血機制的紊亂，如紅細胞變形能力下降、紅細胞壓積上升、血小板聚集等都對腎臟病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后有重要影響。多數(shù)腎炎尤其是腎病綜合征患者，血液流變學(xué)常呈現(xiàn)四高的特點，即高度濃稠性、高度粘滯性、高度聚集性和高度凝固性。使循環(huán)動力異常和血脂增高，促使凝血、血栓形成和炎癥反應(yīng)，當(dāng)血液呈現(xiàn)“四高”特征時，腎小球內(nèi)壓力增大，腎臟血流減少，影響腎臟微循環(huán)，并進一步加重腎小球損害和促使其硬化，這種血液高粘滯狀態(tài)是血瘀癥的重要病理基礎(chǔ)之一。為西醫(yī)使用抗凝和纖溶藥物以及中醫(yī)活血化瘀治法提供了理論依據(jù)和臨床客觀指標。

4活血化瘀藥與現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)對活血化瘀藥物治療腎臟疾病的機理研究為：①可松弛血管平滑肌，解除血管痙攣，改善腎臟微循環(huán)，增加腎臟排泄；②增強纖維蛋白溶解性，抑制血小板聚集，抗凝血，降低血液黏度；③抗變態(tài)反應(yīng)，減輕免疫損傷，抑制抗體生成，消除抗原，消除炎癥，減少滲出，促進炎性滲出的吸收，并抑制增生肉芽腫的形成；④抗纖維化等。

4，1丹參藥理研究證實丹參能降低血清轉(zhuǎn)氨酶活性及甘油三酯含量；可抗氧化、清除氧自由基；抑制成纖維細胞合成和分泌膠原，抑制膠原纖維增生。實驗證明丹參及其有效成分可影響多種凝血因子，改善血液流變性，可降低血漿粘度，調(diào)節(jié)細胞電泳率及紅細胞壓積，改善微循環(huán)。丹參乙醇提取物在體內(nèi)亦能抑制二磷酸腺苷或膠原引起的血小板聚集并能明顯延長特異性血栓形成時間和纖維蛋白血栓形成時間。

4，2川芎現(xiàn)代藥理研究證明其有效成分為川芎嗪，王艷萍等歸納其作用機理為：①可抗組織纖維化；②抗脂質(zhì)過氧化作用；③抗自由基作用；④保護血管內(nèi)皮作用；⑤擴血管作用；⑥抑制血小板聚集；⑦改善微循環(huán)；⑧鈣拮抗作用；⑨促進造血功能；⑩血液流變學(xué)方面的影響。王曉楊等研究表明川芎嗪能減少平滑肌內(nèi)鈣調(diào)節(jié)素含量而抑制平滑肌數(shù)量的增加；抑制體內(nèi)外成纖維細胞的增值；阻止內(nèi)皮細胞分泌IL-6，減少ECM(細胞外基質(zhì))的合成。

4，3當(dāng)歸動物實驗顯示當(dāng)歸具有抗氧化和清除氧自由基的作用，提高機體的抗氧化能力，保護SOD活性，使腎臟基質(zhì)細胞的增殖受到抑制，從而抑制了腎小球的損害。另當(dāng)歸有保護腎小管細胞CE²⁺-ATP酶的作用，促進Ca²⁺排出細胞外，減輕組織內(nèi)Ca²⁺超載引起的損害，阻制NO通過Ca²⁺發(fā)揮的對細胞的毒性作用。改善NO引起的腎血管的改變，促進腎血流動力學(xué)改變，改善腎功能。

4，4黃芪崔冰等發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可改善血液流變性和微循環(huán)，降低血漿黏度、紅細胞聚集度、纖維蛋白含量，增強紅細胞變形能力，抑制血小板的聚集，減輕血液高凝狀態(tài)，從而抑制凝血過程誘生的ET(內(nèi)皮素)產(chǎn)生。黃芪主要含黃芪多糖、氨基酸、蛋白質(zhì)和大量無機離子，黃芪注射液是黃芪的提取物，具有擴張血管，降低血壓，保護紅細胞的變形能力，增強造血系統(tǒng)功能，降低血小板黏附率，減少血栓形成，改善貧血，增加腎血流量，對非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫均有明顯的調(diào)節(jié)作用。

4，5大黃柯凌總結(jié)其作用機理如下；①改善氮質(zhì)血癥：降低Scr、Bun方面療效肯定；②抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態(tài)；③抑制腎小球系膜細胞增生及減少細胞基質(zhì)導(dǎo)致的腎臟硬化，產(chǎn)生其機制為抑制DNA和蛋白質(zhì)合成；④糾正脂質(zhì)代謝紊亂；⑤清除氧自由基；⑥抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)作用；⑦對腎微循環(huán)的作用。

5活血化瘀藥在OKD的應(yīng)用

5，1糖尿病腎病余顏等采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療DN108例，中醫(yī)療法以益氣補腎活血為治則，藥用黃芪、太子參、白花蛇舌草、丹參、生地、澤瀉、地龍等配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對照組單純采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療8周后，治療組各項指標治療后與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組與對照組治療前比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后2組有顯著性差異(P<0.05)，中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯減輕蛋白尿，降低空腹血糖及血脂，改善血液流變及腎功能，保護腎臟，延緩腎小球硬化，說明中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

5，2慢性腎衰竭王怡等應(yīng)用抗纖靈沖劑(主藥為大黃、丹參等)治療60例CKD患者(分早、中期和晚期，有血瘀兼證和非血瘀兼證)。結(jié)果顯示抗纖靈沖劑治療CKD患者顯效加有效率為63.2％，其中有血瘀兼證的早中期CKD患者顯效加有效率達90％，實驗研究顯示，與模型組比較，抗纖靈沖劑能降低CKD大鼠的SCr和BUN,提高Hb。丹參、大黃亦有降低Scr的作用(P<0.05)。結(jié)論：抗纖靈沖劑能延緩慢性腎功能衰竭的進展，尤其對于早中期有血瘀兼證的CKD患者療效顯著。

5，3腎病綜合征麻金木在治療腎病綜合征時提出病證同辨，活血化瘀法貫穿始終的治療法則。提出腎病血治六法，從血分治療腎病綜合征，取得了良好的效果：①活血利水法：藥用生黃芪、炒黨參、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、益母草、帶皮茯苓、澤瀉、澤蘭等。②疏泄通絡(luò)法：藥用制蒼術(shù)、炒白術(shù)、生薏苡仁、制香附、廣郁金、法半夏、炒陳皮、茯苓、赤芍、桃仁、紅花、丹參、蘆根等。③破血逐瘀法：藥用用水蛭、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、生地、赤芍、牛膝、丹參、紅景天、三七等。④涼血化瘀法：藥用銀花、連翹、丹皮、炒黃柏、白茅根、澤瀉、益母草、蒲公英、白花蛇舌革等。⑤養(yǎng)陰活血法：藥用知母、黃柏、生地、玄參、枸杞子、鬼箭羽、丹皮、赤芍等。⑥補血調(diào)血法：藥用生黃芪、炒黨參、炒當(dāng)歸、仙靈脾、首烏、雞血藤、旱蓮草、女貞子等。

6前景與展望

慢性腎臟病過程中普遍存在高凝狀態(tài)，屬中醫(yī)“血瘀”范疇，近年來對活血化瘀藥物的研究已深入到細胞、分子水平。同時，不可忽略的是目前中藥治療腎臟病對防止腎小球硬化、腎功能衰竭等已顯出明顯的臨床優(yōu)勢及價值，其多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點的綜合藥理學(xué)作用可能是其優(yōu)勢所在，值得進一步深入研究。為了使中醫(yī)藥現(xiàn)代化，有必要采用現(xiàn)代藥物化學(xué)，實驗藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)的知識與方法逐步深入地說明中藥方劑或單味藥調(diào)節(jié)身體各種功能活動的機理和性能，即明確中藥所含的有效治療或調(diào)理功能的化學(xué)成分的性能與化學(xué)結(jié)構(gòu)，同時用實驗藥理學(xué)方法進行分析與綜合有效成分的作用性質(zhì)。在臨床中，首先應(yīng)遵循中醫(yī)自身特點對血瘀證的概念進行界定，明確內(nèi)涵與外延；對血瘀證的基本特征統(tǒng)一規(guī)范與量化，達到辨證過程的科學(xué)化。其次依靠現(xiàn)代科技手段，進行多層次、跨學(xué)科深入開展血瘀證實質(zhì)的研究。再次應(yīng)加強血瘀病、證結(jié)合研究，以指導(dǎo)臨床用藥。另外，由于腎病的慢性過程，患者需要長期堅持服藥，因此治腎活血化瘀藥的劑型也必將發(fā)生革新，給藥途徑將會多樣化，治腎中成藥在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄將被更多的研究。相信隨著研究的深入和技術(shù)的提高，不久的將來，活血化瘀法將可能成為從根本上改善慢性腎臟病患者預(yù)后的主要方法之一。