趙叔云

[摘要] 目的:探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率與機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)系及其病原學(xué)檢測(cè)特點(diǎn),為臨床工作中防治院內(nèi)感染提供參考。方法:回顧性總結(jié)四川省攀枝花攀鋼總醫(yī)院2008年5～12月收治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎39例患者的臨床資料。結(jié)果:機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)的患者更容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,39例患者共檢出47株病原菌,其中以革蘭陰性細(xì)菌為主;成功脫機(jī)24例,占61.5%,死亡15例,占38.5%。結(jié)論:臨床上要合理應(yīng)用抗生素,盡量減少機(jī)械通氣的時(shí)間,可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;病原學(xué);院內(nèi)感染;臨床分析

[中圖分類號(hào)] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-065-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,簡(jiǎn)稱VAP)是指機(jī)械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染,屬難治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法,治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥,是臨床上采用機(jī)械通氣治療常見的并發(fā)癥和重要死亡原因之一[1]?，F(xiàn)將我院2008年5～12月收治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎39例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年5～12月收治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者39例,男23例,女16例,年齡28～76歲,平均(49.6±10.8)歲,機(jī)械通氣時(shí)間2～40 d,平均(16.9±5.7) d,慢性阻塞性肺疾病14例,急性呼吸窘迫綜合征10例,支氣管哮喘12例,心肺復(fù)蘇術(shù)3例。建立人工氣道的方式:氣管切開19例,經(jīng)口氣管插管16例,經(jīng)鼻氣管插管4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①呼吸機(jī)使用48 h后發(fā)病;②使用呼吸機(jī)通氣后X線片與入院時(shí)比較,胸部浸潤(rùn)陰影或者顯示了新的炎癥病灶;③肺內(nèi)出現(xiàn)實(shí)變體征和(或)濕性啰音,并且具有下列癥狀體征之一:發(fā)熱,T>37.5 ℃,呼吸道有膿性分泌物;血白細(xì)胞升高或者降低,伴或不伴核左移;發(fā)病后支氣管的分泌物中分離出新病原體。

1.3 分析方法

從機(jī)械通氣時(shí)間和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的痰培養(yǎng)結(jié)果以及治療轉(zhuǎn)歸3方面進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣時(shí)間和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系

機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)的患者更容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的痰培養(yǎng)結(jié)果

39例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者共檢出47株病原菌,其中以革蘭陰性細(xì)菌為主。

2.3 患者治療結(jié)果

針對(duì)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗生素治療,39例患者中,成功脫機(jī)24例,占61.5%;死亡15例,占38.5%。

3 討論

機(jī)械通氣是搶救危重病患者生命的重要措施,在危重病患者的搶救治療過程中發(fā)揮了極大的作用。但在為患者治療原發(fā)病的同時(shí),很容易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。VAP是一種特殊類型的醫(yī)院獲得性肺炎,是醫(yī)院獲得性感染的主要死亡原因,據(jù)國(guó)外報(bào)道,其發(fā)病率約為9%～60%,死亡率為15%～45%[3]。而黃炎明[4]也曾有報(bào)道,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的死亡率為30.9%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎產(chǎn)生原因很多,這與ICU 患者大多病情危重、抵抗力低下以及人工氣道的建立密切相關(guān)[5]。氣管插管破壞了氣道防御屏障,使氣道定植細(xì)菌增加,口腔分泌物及胃內(nèi)容物返流入氣管,吸痰對(duì)氣道反復(fù)刺激及對(duì)上皮的損傷等因素易致VAP出現(xiàn);呼吸機(jī)、濕化瓶等消毒不徹底都易導(dǎo)致病原菌的生長(zhǎng);另外長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,有可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,使肺部易受致病菌的感染,進(jìn)一步加重肺部損傷。Georage[6]報(bào)道,每天VAP的發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間之比為20.5∶1 000。因此,為減少VAP的發(fā)生率,要注意以下防治措施[7-8]:①手術(shù)、護(hù)理嚴(yán)格依照無菌操作,呼吸機(jī)接頭、管道及濕化用的蒸餾水及濕化瓶每天消毒更換,室內(nèi)空氣紫外線消毒,2次/d,每次1 h。②減少機(jī)械通氣時(shí)間及適應(yīng)個(gè)體的保護(hù)性機(jī)械通氣,減少氣壓傷,也是減少VAP的有效措施。③依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素,早期應(yīng)聯(lián)合使用抗生素,同時(shí)預(yù)防并發(fā)二重感染。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境也能減少或防止VAP的發(fā)生。⑤盡早拔除各種留置導(dǎo)管,采取適當(dāng)體位,減少誤吸危險(xiǎn),及時(shí)翻身拍背吸痰、體位引流,加強(qiáng)肺部護(hù)理,動(dòng)作輕柔,避免氣道損傷等。本組39例患者中,成功脫機(jī)24例,占61.5%;死亡15例,占38.5%,與黃炎明[4]報(bào)道結(jié)果相似。39例患者共檢出47株病原菌,其中以革蘭陰性細(xì)菌為主,這與戴海文[9]、彭蘇娜等[10]的報(bào)道結(jié)果一致,銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌、白色念珠菌已逐漸成為VAP的最主要致病菌,可選用環(huán)丙沙星、頭孢他啶、丁胺卡那霉素等敏感藥物[11-12]。應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生VAP的概率越大,并發(fā)2種或2種以上病原菌感染的機(jī)會(huì)也就越大,死亡率越高。因此要針對(duì)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果,選用敏感藥物治療,機(jī)械通氣要嚴(yán)格無菌操作,選擇合適的參數(shù),做好血?dú)獗O(jiān)測(cè),根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整參數(shù),減少呼吸機(jī)通氣的時(shí)間,防止氣壓傷,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。

綜上所述,臨床上要合理應(yīng)用抗生素,盡量減少機(jī)械通氣的時(shí)間,可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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(收稿日期:2009-04-23)