陸友新 孔繁軍 焦飛虎

（廣東省清遠(yuǎn)市英德市中醫(yī)院骨傷科 英德513000）

髖部骨折在臨床十分常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人，隨著我國(guó)老年人口不斷增多，近年來(lái)發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。目前臨床上對(duì)髖部骨折治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)雖然不會(huì)對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，但需長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易增加壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量[2～3]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進(jìn)步發(fā)展，內(nèi)固定手術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于髖部骨折治療，并取得較好效果。本研究旨在對(duì)比兩種手術(shù)方式治療老年髖部骨折的療效差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月～2018 年3 月我院收治的老年髖部骨折患者92 例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為置換組和內(nèi)固定組各46 例。置換組男27 例，女19 例；年齡66～74 歲，平均年齡（70.15±2.78）歲；骨折類型：股骨粗隆間骨折29 例，股骨頸骨折17 例。內(nèi)固定組男28 例，女18 例；年齡65～76 歲，平均年齡（70.19±2.83）歲；骨折類型：股骨粗隆間骨折30 例，股骨頸骨折16 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為髖部骨折，均符合手術(shù)適應(yīng)證；年齡≥65 歲；患者與家屬均知曉本研究并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；精神疾病者；有認(rèn)知、神志、語(yǔ)言障礙者；臨床資料丟失者；有手術(shù)禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)固定組 進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)用近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療。患者取仰臥位，全麻，外展?fàn)恳缶徛齼?nèi)收內(nèi)旋10°～15°閉合復(fù)位，于C 臂機(jī)透視下對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行檢查，滿意后維持牽引復(fù)位，大轉(zhuǎn)子上方作一長(zhǎng)約5 cm 縱向切口，于大轉(zhuǎn)子正中開(kāi)口處置入導(dǎo)絲至髓腔內(nèi)，隨后將主釘置入至股骨頸中下1/3 處。導(dǎo)向器引導(dǎo)下將螺旋刀片打入股骨頭，C 臂機(jī)確認(rèn)滿意后鎖定，使用瞄準(zhǔn)器打入遠(yuǎn)端導(dǎo)針，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后反復(fù)沖洗切口，常規(guī)引流，逐層縫合。

1.3.2 置換組 進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，髖部放置軟墊，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一長(zhǎng)約15 cm 縱向切口，分離肌群后切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，盡量保留連接骨折塊的筋膜組織，復(fù)位大小轉(zhuǎn)子后鋼絲固定處理，在小轉(zhuǎn)子上1 cm 處行截骨取股骨頭，處理髖臼，安放臼杯后擴(kuò)髓，置入股骨柄及股骨頭假體，完成安裝后對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位操作，測(cè)試關(guān)節(jié)松緊度滿意，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后反復(fù)沖洗切口，常規(guī)引流，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組臨床指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛程度評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。（1）臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、下地鍛煉時(shí)間、負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。（2）根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括疼痛、畸形、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 個(gè)維度，總分100分?！?0 分為優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為中；＜70分為差。（3）疼痛程度判斷依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估，分值0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，±s）表示計(jì)量資料，行配對(duì)t 檢驗(yàn)，率表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 置換組與內(nèi)固定組相比，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)更長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)更多，但下地鍛煉時(shí)間、負(fù)重活動(dòng)時(shí)間相對(duì)更短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

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2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，置換組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分

2.3 兩組疼痛程度評(píng)分比較 術(shù)后1 d，兩組VAS評(píng)分比較差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后1 周，置換組VAS 評(píng)分明顯低于內(nèi)固定組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度評(píng)分比較（分

表3 兩組疼痛程度評(píng)分比較（分

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 置換組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

3 討論

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能逐漸衰退，多伴有骨質(zhì)疏松合并髖關(guān)節(jié)周邊肌群退行性改變，極易發(fā)生股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折等髖部骨折。股骨頸骨折可引發(fā)股骨頭缺血性壞死，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血運(yùn)障礙，若不及時(shí)采取治療，可導(dǎo)致骨折難以愈合，引發(fā)股骨頭壞死等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。

保守治療為治療髖部骨折的常用手段之一，但老年患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，增加了下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者骨折愈合[5]。因此若條件允許應(yīng)盡量實(shí)施手術(shù)治療。內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來(lái)逐漸用于髖部骨折治療，均有一定效果。

內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，在治療髖部骨折上具有一定價(jià)值。臨床主要采用股骨近端髓內(nèi)釘治療，通過(guò)旋轉(zhuǎn)方法打入螺釘可有效提高螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的契合力，刀片、主釘可自動(dòng)鎖定，增加抗旋轉(zhuǎn)作用。同時(shí)，內(nèi)固定可使患者股骨頭在垂直剪力、軸向壓力作用下較好固定，利于促進(jìn)骨折愈合。若患者骨折愈合良好，可獲取一個(gè)功能良好的終生髖關(guān)節(jié)。但存在一定局限性，如老年患者股骨頸血管解剖較為特殊，應(yīng)用內(nèi)固定治療可出現(xiàn)斷端不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)等現(xiàn)象，術(shù)后早期不能下床活動(dòng)，可能出現(xiàn)骨折愈合畸形、延遲愈合等現(xiàn)象，隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng)可引發(fā)廢用性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[6]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折，可促進(jìn)患肢功能快速恢復(fù)，縮短下床鍛煉及負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，骨折愈合延遲、墜積性肺炎、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低[7]。相關(guān)研究表示[8]，內(nèi)固定術(shù)后2 年返修率、再手術(shù)率均高于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可促進(jìn)患肢迅速恢復(fù)到損傷前水平，有效縮短患者臥床時(shí)間，避免出現(xiàn)畸形愈合、延遲愈合等現(xiàn)象。此外，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還可減輕患者疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，置換組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量高于內(nèi)固定組（P＜0.05）；但置換組下床鍛煉時(shí)間、負(fù)重活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后1 周疼痛程度評(píng)分明顯低于內(nèi)固定組（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月置換組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均明顯高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。綜上所述，內(nèi)固定手術(shù)及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可有效治療老年髖部骨折，但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效縮短患者下床鍛煉和負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛程度，提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。