范珍珍

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū)普外科 河南鄭州450000）

乳腺癌患者需要長期接受化療，對血管與心理健康傷害較大。尤其是經(jīng)靜脈途徑化療，受化療藥物刺激與藥物濃度等因素的影響，患者易出現(xiàn)靜脈炎與藥物外滲等不良反應，直接影響化療整體療效。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，衍生了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）與置入式靜脈輸液港（IVAP）等多種靜脈化療途徑，這些途徑雖然降低了化療不良反應發(fā)生率，但對醫(yī)護人員的專業(yè)水平要求較高，需同時展開優(yōu)質護理，提高醫(yī)療服務質量，提高患者滿意度。本研究探討了化療患者接受經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管護理與靜脈輸液港護理的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年3 月～2018 年3月收治的118 例乳腺癌女性患者為研究對象，隨機分為對照組和研究組各59 例。對照組平均年齡（45.3±4.2）歲，研究組平均年齡（46.5±4.6）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬橥猓慌懦?、意識障礙及臨床資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受PICC 護理干預。置管前評估：置管前評估患者血管彈性與走向，確定最佳置管位置。向患者講解PICC 環(huán)節(jié)與不良反應發(fā)生情況。術前開展備皮與常規(guī)檢查等準備工作，加強監(jiān)測生命體征。PICC 置管：利用超聲探頭探查縱切面目標血管，記錄靜脈內徑與血流等情況。探查橫切面情況，根據(jù)屏幕投影的血管情況，在穿刺點行20°～30°穿刺。針鞘回血后，切換探頭至縱切面，輕壓穿刺角度，再進針3 cm 左右。推出針芯后緩慢置入導管。穿刺過程要求動作緩慢且無菌操作，避免破壞穿刺點?；颊呷∵m當體位，可通過鼓勵或轉移注意力等方法，緩解緊張感，確保置管質量。術后護理：經(jīng)X 線置管定位后，利用彈力綁帶加壓止血。置管后第1 天控制肢體活動，防止穿刺點出現(xiàn)出血等情況。出現(xiàn)穿刺部位紅腫，可重新匹配穿刺點，肢體抬高并熱敷，若癥狀持續(xù)1 周應拔管。出現(xiàn)滲液并發(fā)癥，應保持穿刺部位清潔并更換敷料。出現(xiàn)感染現(xiàn)象立即拔管，并用碘伏消毒，做細菌培養(yǎng)，行抗感染治療。出院加強健康宣教，做好隨訪與溝通等工作。

1.2.2 研究組 給予IVAP 置管護理。置管前護理：告知患者置管注意事項與防范措施，避免出現(xiàn)不良反應與醫(yī)患糾紛，緩解患者負面心理與消極情緒，簽署知情同意書。IVAP 置管：確定并消毒輸液港置入部位，用非主力手的中指、食指、拇指固定注射座，形成三角形，向上拱起注射座，確定三指的中心為穿刺點。主力手拇指、食指持穩(wěn)蝶翼針兩翼，垂直緩慢進針，直到有落空感時，緩慢向下進針0.5 cm 回抽血液，確保針頭在儲液槽內并處理接頭。置管口護理：置管后沙袋按壓4 h，每天監(jiān)測置管口與生命體征。跟蹤、記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，置入第2 天進行紅外線照射，2 次/d，15～20 min/次，連續(xù)照射3 d，促進傷口愈合。置管口定時消毒與更換敷料，1～2 周后拆掉縫線。沖管與封管操作：脈沖式?jīng)_管用20 ml 等滲鹽水，剩余1～2 ml 等滲鹽水時需拔針。輸入營養(yǎng)液或血液后，應當用超過10 ml 的等滲鹽水充分沖管，防止藥物結晶栓塞。敷貼更換：每周更換1 次無損傷針，每周更換2 次敷貼，沖管后拔針。覆蓋并壓迫無菌敷貼5 min，敷貼24 h，確保針眼清潔干燥。并發(fā)癥護理：置管口部位出現(xiàn)瘀斑后，可用沙袋壓迫促進吸收。置管口縫線處出現(xiàn)切口裂開時，應當遵醫(yī)囑處理。局部感染有疼痛與皮膚紅腫等癥狀，全身感染有寒顫與發(fā)熱等癥狀，均應作細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑進行抗感染治療。發(fā)熱等癥狀未明顯緩解者，應立即取出輸液港。導管堵塞可用血栓溶解酶或壓力沖管方法處理。出現(xiàn)回抽障礙等情況，應確保注射座位置固定，利用纖溶藥物沖管。通過胸片了解導管脫落與移位等情況，發(fā)生導管脫落需取出輸液港并調整位置，重新連接后使用。健康宣教：根據(jù)個體差異與治療配合情況，采取小組教育、集中教育、個別指導等健康教育形式。通過試聽材料、開課、宣傳手冊等途徑展開健康宣教。用通俗易懂的語言，明確告知輸液港置管期間的運動與飲食等要求，讓患者了解輸液港置管對生活的影響。做好患者解釋與信息咨詢工作，解答患者疑惑。

1.3 觀察指標 記錄兩組不良反應發(fā)生情況，包括脫管、堵管、感染、瘀斑。統(tǒng)計兩組護理質量評分，包括患者應用效應、基礎護理水平、應急護量能力、服務風貌，采用百分制，得分與護理質量成正比。向患者發(fā)放自擬滿意度調查表，了解患者及家屬對護理人員基礎護理、應急能力等的滿意度。＞85 分為非常滿意，60～85 分為滿意，＜60 分為不滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組不良反應率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組護理質量評分比較 研究組護理質量評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理質量評分比較（分

表2 兩組護理質量評分比較（分

組別 n 患者應用效應 基礎護理水平 應急護理能力 服務風貌對照組研究組59 59 t P 85.24±2.21 94.52±2.35 22.096 0.000 85.36±3.14 92.36±3.52 11.399 0.000 85.62±2.16 96.21±1.14 33.305 0.000 85.24±3.65 94.52±3.17 14.745 0.000

2.3 兩組護理滿意度比較 研究組護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌患者術后需隔21 d 進行1 次化療，通常要進行6～8 次。在外周靜脈穿刺治療中，極易發(fā)生藥物外滲等不良反應。因此，選擇能夠長時間使用的安全輸液通道意義重大。中心靜脈置管在化療患者中應用廣泛，且PICC 的應用效果顯著。但乳腺癌患者情況特殊，上肢部分功能受限，PICC 置管后直接限制了患者日?；顒?。IVAP 置管對患者日常影響較小，相對于外置導管，感染的幾率低，可延長使用時間[1]。

在B 超引導下，PICC 的置管成功率顯著提高，尤其是對于血管條件不理想的患者，減少了多次穿刺的痛苦，且操作簡單。IVAP 的穿刺成功率高，但在血胸或氣胸等情況下需2 次切口取出。為此，大部分患者會選擇PICC 置管方式。但PICC 置管的堵管與感染等不良反應不可避免，且通過對兩者護理服務體驗與滿意度的總體分析可知，IVAP 的留置安全性與醫(yī)療護理質量較PICC 高。

PICC 暴露在體外的導管需要通過無菌敷料固定，并定期進行沖封管維護，增加了感染的幾率，同時對患者的依從性要求較高。肘部活動頻繁、與衣物之間的摩擦，也會增加穿刺口感染或導管移位等不良反應發(fā)生幾率。IVAP 無傷口，較粗的管徑與較短的到達上腔靜脈路徑使導管堵塞與脫落等發(fā)生幾率更低。但無損傷針的費用高，增加了經(jīng)濟負擔與推廣難度。乳腺癌患者化療療程恰好與IVAP 維護周期相同，可減少經(jīng)濟投入與返院維護頻率，實現(xiàn)了醫(yī)療資源高效利用。但在應用過程中應當加強警惕，防止出現(xiàn)休克或敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

心理護理與健康教育應貫穿治療全程，提高患者健康知識掌握度，強化自我護理意識與管理水平。加強護患溝通，教會患者如何掌握心理自主調節(jié)方法，包括注意力轉移與放松訓練等，疏導不良情緒，積極參與臨床護理工作。根據(jù)患者實際情況，給予個體化健康教育，講解治療目的與可能出現(xiàn)的不良反應等，使其做好心理準備，客觀看待疾病治療。尤其是并發(fā)癥護理，要求護理人員明確掌握感染、瘀斑等并發(fā)癥的判定標準，及時提供優(yōu)質護理，減少并發(fā)癥的影響，如導管堵塞引起的三向瓣膜結構損傷，應控制輸液；合理安排不同輸液類型的順序，尤其是刺激性與高濃度的藥物，應當盡可能的排到最后，做好沖管與封管等工作，防止出現(xiàn)血液返流現(xiàn)象。

同時IVAP 的操作專業(yè)要求較高，需加大操作人員的培訓力度，豐富操作者臨床經(jīng)驗，以此提高整體療效。尤其是對護理人員的專業(yè)培訓，要求其轉變職責理念，本著以人為本的原則，注重細節(jié)管理，發(fā)現(xiàn)潛在風險因素，減少患者痛苦與健康威脅，確保護理操作質量[2～3]。

綜上所述，化療患者采用靜脈輸液港護理不良反應發(fā)生率低于采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管護理，護理質量評分及護理滿意度高于采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管護理。雖然IVAP 應用效果優(yōu)于PICC 置管，但IVAP 不能完全取代后者，還需根據(jù)病人實際情況合理選擇，確保整體化療效果。