【關鍵詞】血液透析；維持性血液透析；平均血小板體積；血管通路事件；動靜脈內(nèi)瘺 【中圖分類號】R459.5【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0248

Correlation between Mean Platelet Volume and Vascular Access Events in Maintenance HemodialysisPatients

ZHURongfang，JIN Jingjing，LIANG Xiangnan，QIANYuetong，GENG Tonghui，BAIYaling，XUJinsheng Nephrology Department，theFourth Hospital ofHebei Medical University，Shijiazhuang O5ool，China *Correspondingauthor：XU Jinsheng，Professor; E -mail：xjs5766@126.com

【Abstract】Background Arteriovenous fistula is the primary vascular access for patients on maintenance hemodialysis.Mean platelet volume（MPV）isa biomarker for cardiovasculareventsand MPV has been identified as an independentrisk factorfor myocardial infarction，stroke，andvenous thromboembolism.Whether MPVisarisk factorfor vascularaccessevents inpatients with maintenancehemodialysis（MHD）isunclear.ObjectiveToexplore thecorrelation betweenMPVlevelsandtheriskofvascularaccesseventsinMHDpatients.Methods343patientswhounderwentMHDatthe BloodPurficationCenteroftheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversityfromSeptembersto15th，2O2Owereselectedfor thestudy.Thefollowuputoffwas2O-9-15，andtheedpointevetseretheoccurrenceofvascularacessevent（steosisorthrombosisofthearteriovenousfistula）orthepatient'sdeath.Patientswerecategorzedinto4groupsaccording tothequartles of MPV values of the included patients：group Q1（MPV： 6.1-8.1fL），group Q2（MPV： 8.2-8.8 fL），group Q3（MPV： 8.9-9.6fL），and group Q4（MPV：9.7-14.1fL）.The general conditions，laboratory tests，incidenceof arteriovenous fistulathrombosisand stenosis，andotherrelevantdataofMHDpatients inthe4 groups werecompared.Kaplan-Meiersurvival curveswereusedtoanalyzetheincidenceofvascularaccesseventsinMHDpatients，andLog-rank testwasusedforcomparison betwen groups.ThecorrelationbetweenMPVandtheriskofvascularaccessevents in MHDpatients wasanalyzed using multiple Cox proportionalrskregresion models，andfurthersubgroupanalyses wereperformedbasedonstratifiedcharacteristics.Results Vascular access events occurred in 60（ 17.5% ）of 343 MHD patients，and the incidence rates of vascular access events in MHD patients in the Q4， Q3， Q2，and Q1 groups were 33.7 % （ 29/86 ），17.8 % （ 16/90 ），12.2 % （10/82），and 5.9% （1/85）， respectively.TheresultsoftheKaplan-Meiersurvivalcurveanalysesshowedthat，whencomparingtheincidenceratesofvascular access events in the 4 groups of MHD patients，the difference was statistically different （ χ² =25.693， Plt;0.05 ） . After correcting forconfounders，elevatedMPVlevelsremainedariskfactorfortheriskofvascularaccesseventsin MHDpatients（HR=1.59， 95%CI=1.28-1.97，Plt;0.00l）.Subgroupanalysesshowed nointeractionbetwen subgroups exceptforthediabetes subgroup （ P_interaction gt;0.05）.ConclusionElevated MPV levels may be arisk factor forthe risk of vascular access events in patients with MHD，providing a reference index for clinicians to predict the risk of vascular access events.

【Key Words】Hemodialysis； Maintenance hemodialysis； Mean platelet volume；Vascular pathway events;Arteriovenous fistula

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者的首選血管通路，而動靜脈內(nèi)瘺血栓、狹窄等血管通路不良事件對全球衛(wèi)生資源造成了實質(zhì)性的影響[1-2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)平均血小板體積（meanplateletvolume，MPV）作為血小板功能的重要標志之一，其異常增大與血小板反應性增強[及體外聚集增多[4]密切相關，已被確定為心腦血管疾病、靜脈血栓栓塞的獨立危險因素「5-8]。因此，本研究旨在探討MPV在MHD患者血管通路事件中的作用及價值，為預防血管通路事件提供新的線索。

1對象與方法

1.1研究對象

入選2020-09-01—15在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院血液凈化中心接受MHD治療的患者為研究對象。納人標準：（1）年齡 ?18 歲；（2）以自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenousarteriovenousfistula，AVF）或移植物動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）為血管通路；（3）行血液透析治療超過3個月，透析頻次2～3次／周，4h/ 次。排除標準：（1）實驗室數(shù)據(jù)缺失；（2）血小板減少 lt;50×10⁹/μL ；（3）患有精神疾病、病情危重不能配合調(diào)查者；（4）拒絕參與，無法給予知情同意。本研究已通過河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020ky189號）。

1.2資料收集

收集患者基本特征及一般資料，包括：年齡、性別、BMI、透析齡、每周透析時間、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、收縮壓、舒張壓、合并癥、吸煙史、用藥史等。采集患者透析前空腹靜脈血，檢測血小板計數(shù)、MPV及C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血白蛋白、血鈣、血磷、β2微球蛋白、血鉀、二氧化碳、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）等指標。

1.3 相關定義

血管通路事件包含動靜脈內(nèi)瘺血栓和動靜脈內(nèi)瘺狹窄。動靜脈內(nèi)瘺血栓：超聲可見動靜脈內(nèi)瘺血栓；動靜脈內(nèi)瘺狹窄：狹窄血管直徑/附近相對正常血管直徑lt;50%^[9] ，同時合并以下臨床表現(xiàn)：（1）內(nèi)瘺自然血流量 lt;500mL/min ；（2）不能滿足透析處方所需血流量；（3）透析靜脈壓升高；（4）穿刺困難；（5）透析充分性下降、內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等。

1.4 隨訪與分組

隨訪截止時間為2021-09-15。終點事件為出現(xiàn)血管通路事件（動靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓）或患者出現(xiàn)死亡。根據(jù)納入患者MPV值的四分位數(shù)將患者分為4組：Q1組（MPV：6.1～8.1fL），Q2組（MPV： 8.2～8.8fL ），Q3組（MPV： 8.9～9.6fL ），Q4組（MPV：9.7～14.1fL）。比較4組MHD患者一般情況、實驗室檢查、動靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的發(fā)病率等相關資料。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件及R語言4.3進行統(tǒng)計。計量資料符合正態(tài)方差齊采用（ x±s表示，組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)方差齊采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗，以M（ P₂₅ ， P₇₅ ）表示；計數(shù)資料以［例 （% ）]表示，組間比較采用 χ² 檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線分析MHD患者血管通路事件發(fā)生率，組間比較采用Log-rank檢驗。使用多重 Cox 比例風險回歸模型分析MHD患者MPV與血管通路事件風險之間的相關性，并計算風險比（ HR ）和 95% 置信區(qū)間（ 95%CI ）。進一步根據(jù)年齡、性別、透析齡、高血壓、糖尿病、血小板、血紅蛋白等分別進行亞組分析。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究納人343例MHD患者，隨訪12個月，期間死亡12例，腎移植3例，有6例患者轉(zhuǎn)入其他透析中心，但仍可收集到患者的相關資料。4組MHD患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）；4組MHD患者血紅蛋白、血鉀、二氧化碳、血磷、血鈣、iPTH、白蛋白、 β2 微球蛋白、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）；4組MHD患者血小板計數(shù)、平均血小板體積比較，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表1、2。

2.2MHD患者血管通路事件發(fā)生率的Kaplan-Meier 生存曲線分析

隨訪期間，共60例（ 17.5% ）MHD患者發(fā)生血管通路事件，其中19例（ 5.5% ）患者出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，41例（ 12.2% ）患者出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄。將MPV作為分類變量采用Kaplan-Meier分析，結(jié)果顯示，4組MHD患者血管通路事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（ χ²=25.691 ， Plt;0.05 ），其中Q4組MHD患者血管通路事件發(fā)生率最高，為 33.7% （29/86），其次為Q3、Q2組患者血管通路事件的發(fā)生率，依次為 17.8% （16/90）、 12.2% （10/82），Q1組MHD患者血管通路事件的發(fā)生率最低，為 5.9% （1/85），見圖1。

2.3MPV影響MHD患者血管通路事件發(fā)生風險的Cox比例風險回歸分析

以MHD患者是否發(fā)生血管通路事件（賦值：是⁼¹ ，否 =0 ）為因變量，以MPV水平（賦值：實測值）及MPV不同分組（賦值：Q1組 ⁼¹ ，Q2組 ⁼² ，Q3組⁼³ ，Q4組 =4 ）為自變量進行Cox比例風險回歸分析，模型1校正了年齡、性別、透析齡，結(jié)果顯示，MPV水平升高是MHD患者血管通路事件發(fā)生風險的危險因素（ HR=1.58 ， 95%CI=1.32～1.90 ， Plt;0.001 ），且隨著MPV水平升高MHD患者血管通路事件發(fā)生風險增加（ P_j∈jjklt;0.001 ）；模型2進一步校正了影響動靜脈內(nèi)瘺狹窄因素的高血壓、糖尿病、是否應用紅細胞生成刺激劑（ESA）、是否應用抗血小板藥物等，顯示MPV水平升高是MHD患者血管通路事件發(fā)生風險的危險因素（ HR=1.69 ， 95%CI=1.39～2.06 ， Plt;0.001 ）；考慮各組血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，同時血紅蛋白水平過高是動靜脈內(nèi)瘺血栓的高危因素，模型3又校正了血小板計數(shù)以及血紅蛋白水平，顯示MPV水平升高仍是MHD患者血管通路事件發(fā)生風險的危險因素（ HR=1.59 95%CI=1.28～1.97 ， Plt;0.001 ），見表3。

2.4 亞組分析

為了檢驗MPV和MHD患者血管通路事件之間的關系是否穩(wěn)定，分別以年齡、性別、透析齡、高血壓、是否應用ESA、是否應用抗血小板藥物、血紅蛋白、血小板計數(shù)進行分層亞組分析，均不存在交互作用（ 0.05）；以是否患有糖尿病進行分層分析時，亞組間存在交互作用（ ），見圖2。對糖尿病與非糖尿病組透析齡進行分析顯示，非糖尿病組透析齡明顯高于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.001 ）。

3討論

本研究主要探討MPV水平與MHD患者血管通路事件風險的關系。通過Kaplan-Meier分析，顯示高MPV與血管通路事件的高發(fā)生率相關，于是進行了多因素校正的Cox比例風險回歸分析，結(jié)果顯示，校正了年齡、性別、透析齡、高血壓、糖尿病、是否應用ESA、是否應用抗血小板藥物、血小板計數(shù)和血紅蛋白等因素后，MPV水平升高是MHD患者發(fā)生血管通路事件的危險因素。

盡管有各種監(jiān)測技術(shù)來識別血管通路功能障礙，但

受許多變量的影響，包括血管通路類型、穿刺技術(shù)和術(shù)者的影響[10]。MPV 是一項臨床指標，被認為是血小板活性的重要標識[1I-I2]。高水平MPV 已被報道與多種心腦血管相關栓塞性疾病有關[13-16]。Tromso 研究發(fā)現(xiàn) MPV升高是靜脈血栓栓塞的預測因素[6]。一項薈萃分析顯示，深靜脈血栓患者的MPV水平明顯高于對照組，并且在8.29fL的截斷范圍內(nèi)，MPV的診斷優(yōu)勢比為4.76，準確率為0.66^[17] 。在一般人群中，MPV已被公認為預測血栓形成、血栓栓塞和不良心血管事件的因子[6，18-23] 。

血管通路事件主要包含動靜脈內(nèi)瘺狹窄和血栓。血小板在血管通路狹窄的發(fā)生過程中起到作用。血管通路狹窄的病理變化主要表現(xiàn)為進行性新生內(nèi)膜增生，由內(nèi)膜損傷引起。動靜脈通路建立時與血流相關的壁剪切應力、手術(shù)創(chuàng)傷或兩者均有，血小板參與內(nèi)膜增生，如剪切力、缺氧損傷、炎癥和血栓形成［24]

MPV高的血小板含有較密集的 ∝ 顆粒，在二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）或膠原刺激后聚集較快，并分泌血小板衍生生長因子（plateletderivedgrowthfactor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子 β （transforming growthfactor- β ，TGF- β ）［25］、纖維蛋白原和 β- 血栓球蛋白[3]。PDGF和 TGF- β 是引起內(nèi)膜增生的兩個重要因素。PDGF[24]和TGF- β [26]在動靜脈內(nèi)瘺狹窄的內(nèi)膜中表達較多。此外，血小板在血栓形成中起著重要作用，活化的血小板可增加血栓形成的風險。血管通路功能障礙患者的血小板聚集性較高[27]。動靜脈內(nèi)瘺狹窄是最常見的血管通路事件（高達 90% ），其限制了動靜脈內(nèi)瘺的血流，并可能導致血栓形成和動靜脈內(nèi)瘺功能喪失［28］。既往研究顯示，年齡、糖尿病、男性和心血管疾病與血液透析患者的血管通路事件有關[29-30]]。本研究為進一步證實MPV與MHD患者血管通路事件之間的關系，對可能影響內(nèi)瘺狹窄的年齡、性別、糖尿病等進一步進行了亞組分析，結(jié)果顯示，除了糖尿病分層外，其他分層中均未觀察到統(tǒng)計學上的交互作用。雖然以是否患有糖尿病進行分層分析時，亞組間存在交互作用，但非糖尿病組透析齡高于糖尿病組，考慮受透析齡影響。亞組分析提示高水平MPV與MHD患者血管通路事件高發(fā)生率相關性穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，MPV可能是MHD患者血管通路事件的生物學標志物，可以幫助臨床醫(yī)生早期識別血管通路事件的高危人群。本研究的局限性：沒有區(qū)分AVF的部位（前臂或上臂）和穿刺技術(shù)（本中心的異質(zhì)性）的影響，這是狹窄或血栓風險的兩個重要因素[31-32]。而且本研究為單中心研究，樣本量有限。由于區(qū)域因素和檢測方法的差異，結(jié)果可能與其他地區(qū)的研究結(jié)果不同。為減少這種偏差，需要進行更多的多中心大規(guī)模研究。

綜上所述，本研究通過Kaplan-Meier分析，顯示高MPV與血管通路事件的高發(fā)生率相關，多因素校正的Cox比例風險回歸分析顯示校正了多種因素后，MPV水平升高仍是MHD患者發(fā)生血管通路事件的危險因素，且隨著MPV水平升高MHD患者血管通路事件發(fā)生風險增加，亞組分析提示高水平MPV與MHD患者血管通路事件高發(fā)生率相關性穩(wěn)定。本研究為MPV可能是MHD患者動靜脈內(nèi)瘺血管通路事件的生物學標志物提供了證據(jù)支持，助臨床醫(yī)生早期識別血管通路事件的高危人群，加強監(jiān)測，及時干預。

作者貢獻：朱榮芳、靳晶晶負責試驗設計；梁向楠負責統(tǒng)計分析；錢玥彤負責動靜脈內(nèi)瘺超聲監(jiān)測；朱榮芳、耿同會負責數(shù)據(jù)收集；朱榮芳負責撰寫論文；白亞玲、徐金升負責審校。

本文無利益沖突。

朱榮芳D https：//orcid.org/0009-0007-8118-9894

徐金升 ① https：//orcid.org/0000-0001-7634-2232

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（收稿日期：2024-07-10；修回日期：2024-09-14） （本文編輯：康艷輝）