【中圖分類號】R-05【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0854

Medical Clinical ScienceResearchintheContextofInternetMedicine

SHI Yifan LI Bo YU Miao MA Yinhao LIU Qian HU Jing"WANG Hong ZHANG Huina WANG

Tianyuan

1.Beijing HospitalofTraditional Chinese Medicine，CapitalMedicalUniversity，BeijinglOooio，China

2.BeijingInstituteofTraditionalChineseMedicine，BeijingEvidence-basedChinese MedicineCenter，BeijingOoooChina

3.BeijingUniversityofChineseMedicine，BeijinglOoo29，China

4.Gansu University ofChinese Medicine，Lanzhou 73oooo，China

5.SchoolofEthnology and Sociology，Minzu UniversityofChina，BeijinglOoo81，China

*Corresponding author：WANG Tianyuan，Competent pharmacist；E-mail：wangtianyuan@bjzhongyi.com

SHI Yifan andLI Bo are co-frst authors

【Abstract】Internet medical care has greatpotentialfordevelopment，andthescientificresearchcarriedoutunderthe backgroundofinteretmedicalcareneedstobeexplored.Thisstudystartsfromtheapplicatioscenariosofinteretmedicalare， andexplorestheselectionofclinicalscientificresearchtopicsunderdiferentapplicationscenarios.Analyzethchalengesfaced bytheapplicationof internetmedicalcareinclinicalscientificresearch，andproviderationalsuggestionsforthedevelopment of internetmedicalapplicationinclinicalscientificresearch.Theresultsshowthatinternet medicalcarehasbeenapliedin clinicaldiagnosisand treatment，pharmaceuticalservices，scientificresearch process management，rehabilitationcare， health science popularization，etc.inclinicalscientificresearch，highlighting thecharacteristicsofconvenienceandacuracy， inovatingdiagnosisandtreatmentmodels，andimprovingserviceeficiency.Thestudyspecificallexploresthechalengesfacedbyclinicalscientificesearchinthecontextofinternetmedicalcareinfiveaspectsofsientificresearhelements，includingthe transformationofclinical evidence，theexchangeandsharingofmedicalandhealth information，thedevelopmentofclinical researchmethodologies，thetraining and supervisionofscientificresearchers，and internettraditional Chinese medicine.The developmentideasofclinicalscientificresearchandotheraspectsprovidesuggstionsfortheapplicationofinternet medicalcare inclinicalscientificresearch，withaviewtoprovidingtheoreticalreferenceforthedevelopmentofclinicalscientificrsearch related to internet medical care.

【Key words】Internet use；Research activity； Internet medical care；Traditional Chinese medicine and pharmacy; Clinical research；Evidence transformation

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指以移動互聯(lián)網(wǎng)為載體，將云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息通信技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)緊密結(jié)合形成的新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，人工智能、移動互聯(lián)等技術(shù)日益成熟，以互聯(lián)網(wǎng)為核心的新一代信息通信技術(shù)作為新的生產(chǎn)力，正在推動生產(chǎn)關(guān)系以及經(jīng)濟(jì)社會各領(lǐng)域業(yè)態(tài)的變革、優(yōu)化、增長和創(chuàng)新。2015年總理政府工作報(bào)告中提出借助網(wǎng)絡(luò)平臺和計(jì)算機(jī)技術(shù)，將傳統(tǒng)行業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)相融合的“互聯(lián)網(wǎng) + ”的行動計(jì)劃[2]。2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，特別設(shè)置“建設(shè)健康信息化服務(wù)體系\"章節(jié)，強(qiáng)調(diào)推動“互聯(lián)網(wǎng) + 健康醫(yī)療”高質(zhì)量發(fā)展，特別提到深化健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在臨床和科研等領(lǐng)域的應(yīng)用[3]；2018年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，就落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”健康中國戰(zhàn)略再次做出部署[4]；2021年，中央網(wǎng)絡(luò)安全和信息化委員會印發(fā)《“十四五”國家信息化規(guī)劃》，將“提供普惠數(shù)字醫(yī)療”作為“十四五\"時(shí)期信息化發(fā)展的重要任務(wù)[5。相關(guān)政策和文件的出臺，表明互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合符合國民經(jīng)濟(jì)的需求，是國家公共衛(wèi)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，而由此衍生的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及醫(yī)療大數(shù)據(jù)孕育著豐富的臨床及科研前景，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐漸成為傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的新型發(fā)展模式。

國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，我國在線醫(yī)療用戶規(guī)模數(shù)量已達(dá)到2.98億人，在線醫(yī)療用戶占網(wǎng)民總數(shù) 28.9% ，相較前一年度增長近40% 。全國已審批1700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，全國二級及以上公立醫(yī)院中， 50% 以上開展預(yù)約診療，超過4800家醫(yī)院能夠做到分時(shí)段精準(zhǔn)預(yù)約診療，已初步形成線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)[6]。疫情暴發(fā)加大了民眾對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求，其在公共衛(wèi)生安全中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，國家先后出臺一系列政策，加強(qiáng)信息化支撐作用，用以輔助疫情研判、創(chuàng)新診療模式、提升服務(wù)效率等［7］，進(jìn)一步加速了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用發(fā)展。上述數(shù)據(jù)表明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的態(tài)勢，在醫(yī)療服務(wù)供給中呈現(xiàn)出越來越重要的作用。與此同時(shí)，伴隨廣泛的互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用場景，大量的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)運(yùn)而生。如何能夠合理地開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，不斷拓展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用場景及效率，建設(shè)符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)際特點(diǎn)的臨床科研體系，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)向醫(yī)療證據(jù)進(jìn)行科研循證轉(zhuǎn)化，是需要思考與討論的重要問題。

1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用場景及相關(guān)臨床科學(xué)研究選題

臨床科學(xué)研究指在人為條件控制下，以健康人群和／或特定患病人群為受試對象，以發(fā)現(xiàn)、證實(shí)某種干預(yù)措施對于特定疾病的診斷、預(yù)防、治療的有效性、安全性，以及為證實(shí)其有效性和安全性相關(guān)的藥物作用研究[8]。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展的背景下，其應(yīng)用場景已經(jīng)拓展至醫(yī)療領(lǐng)域的健康促進(jìn)、預(yù)防、診斷、控制、治療、康復(fù)等全流程階段，不同的臨床應(yīng)用場景對應(yīng)著不同的臨床科研選題方向，通過對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用場景分析，有利于開展符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療特點(diǎn)的臨床科研證據(jù)轉(zhuǎn)化。

1.1 臨床診療

互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展改變了傳統(tǒng)就醫(yī)模式，使得臨床診療可在醫(yī)療服務(wù)平臺實(shí)現(xiàn)部分功能，并延伸至線下診療活動。在臨床診療中，又主要分為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及在線問診平臺兩種主體模式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單位的支撐下，開展各類醫(yī)療服務(wù)，可為日常診療和慢性病復(fù)診等患者線上開具電子處方，提供高效高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)診前-診中-診后一體化在線服務(wù)，完成諸如診前咨詢、在線問診、預(yù)約掛號、在線支付、預(yù)約檢查、查詢報(bào)告、復(fù)診預(yù)約、藥品配送等功能[9]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多以實(shí)體公立醫(yī)院為依托，可實(shí)現(xiàn)紓解線下診療資源緊缺，改善就診秩序，輔助線下醫(yī)療提升效能的作用。而在線問診平臺大多為互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)建立，其醫(yī)生與平臺關(guān)系更為流動，患者可通過平臺實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生的互動，實(shí)現(xiàn)電話圖文語音咨詢、門診信息查詢預(yù)約、好評醫(yī)生推薦、知識科普等功能，主要滿足公眾日常尋醫(yī)問診需求，實(shí)現(xiàn)突破空間限制的便捷性[10]

通過上述互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的提供，將會產(chǎn)生大量臨床診療數(shù)據(jù)。通過對患者不同來源診斷、檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、處方治療、臨床路徑等數(shù)據(jù)的整合，不僅可以提高醫(yī)療效率，同時(shí)有助于形成更加全面的臨床數(shù)據(jù)庫，對于疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、精準(zhǔn)治療、智能診斷、患者特征分析、療效評估等臨床科研的開展具有重要意義。

1.2藥事服務(wù)

將傳統(tǒng)醫(yī)藥零售行業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，很大程度上方便了特殊患者購藥難的問題。常見病、慢性病患者均可以通過諸多平臺線上購買需要的處方藥品。經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，再回到社區(qū)就診時(shí)，家庭醫(yī)生可沿用上級醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具處方中同樣的藥品，并通過第三方物流免費(fèi)配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房或居民家中，更好滿足百姓用藥需求。疫情期間更凸顯了線上藥事服務(wù)的便捷性、安全性等特點(diǎn)［1]

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在藥事服務(wù)中的作用不僅體現(xiàn)在零售端，在藥品流通全流程管理中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息可以發(fā)揮重要作用。通過形成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下藥品生產(chǎn)流通全流程可追溯體系，采集藥物生產(chǎn)流通、使用、不良反應(yīng)等信息，有助于促進(jìn)藥品質(zhì)量管理、用藥特征分析、藥物安全預(yù)警乃至醫(yī)保管理等科研領(lǐng)域的發(fā)展。

1.3科研流程管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療即時(shí)性、便捷性的特點(diǎn)，有助于優(yōu)化傳統(tǒng)科研流程，提升科研管理效率。互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)包含了人口學(xué)信息、既往病史、合并用藥、醫(yī)療操作以及臨床轉(zhuǎn)歸等臨床研究的主體信息[12]，因此標(biāo)準(zhǔn)的、可共享的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)將有助于臨床科研流程管理。通過系統(tǒng)對患者醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，進(jìn)而可通過數(shù)據(jù)綜合分析進(jìn)行臨床療效的評價(jià)，有學(xué)者研發(fā)了醫(yī)患共建式循證臨床療效評價(jià)系統(tǒng)V1.0，用于考查主觀評價(jià)指標(biāo)與客觀評價(jià)指標(biāo)的綜合效果，豐富了臨床科研的數(shù)據(jù)來源和評價(jià)維度[13］。如陶博等[14]通過對目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下醫(yī)院隨訪應(yīng)用效果分析，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隨訪系統(tǒng)可極大提升醫(yī)院隨訪管理效率。

1.4康復(fù)護(hù)理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用可有效彌補(bǔ)慢性疾病管理醫(yī)療資源短缺。如“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托在本機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或患病且行動不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)，此模式下的護(hù)理工作者被稱為“上門護(hù)士”或“網(wǎng)約護(hù)士”。目前上門護(hù)士主要提供口腔護(hù)理、霧化吸入、肌肉注射等常用臨床護(hù)理，普通傷口換藥、術(shù)后護(hù)理等康復(fù)護(hù)理，內(nèi)科便秘推拿、脾胃病穴位貼敷、拔罐、刮痧等中醫(yī)護(hù)理，健康教育、疾病預(yù)防等健康咨詢服務(wù)，健康計(jì)劃制定及后續(xù)監(jiān)測等健康管理服務(wù)。除此之外，亦可提供PICC護(hù)理、造口護(hù)理等?？谱o(hù)理服務(wù)。相關(guān)應(yīng)用的開展有助于促進(jìn)疾病流程管理模式構(gòu)建、疾病長期管理成效分析等研究。

1.5健康推廣

健康中國行動倡導(dǎo)每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人，要將養(yǎng)生保健、健康科普貫徹落實(shí)到每個(gè)人的健康行動中?！盎ヂ?lián)網(wǎng) + 科普”以信息化推動了科普工作理念和服務(wù)模式的現(xiàn)代化。依托大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)手段，創(chuàng)新科普傳播途徑和服務(wù)宣傳模式，實(shí)施健康科普精準(zhǔn)化服務(wù)，人們可以在線觀看科普文章與視頻，運(yùn)用醫(yī)藥科普常識和養(yǎng)生保健技術(shù)提高健康素質(zhì)［15]而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康科普產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)有助于健康科普需求分析、推廣模式研究、成效分析等方向科研選題的開展。

1.6公共衛(wèi)生

互聯(lián)網(wǎng)背景下的醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理及云存儲技術(shù)的應(yīng)用有助于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)踐與科研。云存儲技術(shù)可將患者的電子病歷、理化檢查、影像資料及醫(yī)囑處方等進(jìn)行存儲，進(jìn)而可在不同診次間建立患者電子健康檔案系統(tǒng)，通過信息存儲與互聯(lián)互通，完善患者全生命周期健康檔案，為日后就診及遠(yuǎn)程治療奠定基礎(chǔ)［6］。此外，可通過智能可穿戴設(shè)備、智能輔助系統(tǒng)、遠(yuǎn)程診斷平臺等數(shù)字化手段為患者健康管理實(shí)現(xiàn)多維度診療信息采集，保存患者長期指標(biāo)數(shù)據(jù)，通過調(diào)取電子健康檔案，醫(yī)生能夠?qū)μ囟ɑ颊呒膊∵M(jìn)行針對性分析，進(jìn)而最終形成線上線下一體化的診療方式。這些數(shù)據(jù)對于疾病預(yù)測與預(yù)防控制、突發(fā)新發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警、疾病負(fù)擔(dān)等方面的研究具有重要意義。

2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用于臨床科研發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用是一把雙刃劍，其具有可彌補(bǔ)醫(yī)療資源和技術(shù)的不足、提高診療效率、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系、提升公民健康素質(zhì)等諸多優(yōu)勢[16-18]，但也存在一些不可忽視的問題阻礙其發(fā)展，行業(yè)內(nèi)仍有較大的持續(xù)發(fā)展空間（圖1）。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)存問題科研轉(zhuǎn)化障礙健康數(shù)據(jù)利用不足 科研數(shù)據(jù)難以轉(zhuǎn)化 （科研數(shù)據(jù)）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 人才隊(duì)伍建設(shè)欠缺 交叉科研人才缺乏 （科研人才）數(shù)據(jù)安全存在風(fēng)險(xiǎn) 科研倫理有待完善 （科研倫理）業(yè)務(wù)欠缺規(guī)范管理 ? 科研模式仍需探索 （科研方法）部分診療場景受限 明確診療優(yōu)勢場景 （科研選題）

2.1互聯(lián)網(wǎng)健康數(shù)據(jù)利用率低

數(shù)據(jù)利用率低阻礙了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)向科研數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)化。大數(shù)據(jù)時(shí)代，數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)量決定著數(shù)據(jù)利用率。首先，數(shù)據(jù)質(zhì)量難以保證。數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)一采集標(biāo)準(zhǔn)和錄人規(guī)范，數(shù)據(jù)錄入人員未經(jīng)培訓(xùn)，若操作不當(dāng)，可能會產(chǎn)生虛假或殘缺不全的數(shù)據(jù)，損害科研價(jià)值。同時(shí)，程序、硬件和網(wǎng)絡(luò)安全問題也影響數(shù)據(jù)質(zhì)量。其次，數(shù)據(jù)互通互享難以實(shí)現(xiàn)。目前數(shù)據(jù)由大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握，客觀上，信息安全和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度低阻礙了醫(yī)療數(shù)據(jù)的聯(lián)通，主觀上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于各種利益考慮將數(shù)據(jù)視為私有，導(dǎo)致數(shù)據(jù)共享難以實(shí)現(xiàn)[19]。因此，應(yīng)采取措施提高數(shù)據(jù)錄入的規(guī)范性和質(zhì)量，推動信息互通，采用更綜合的數(shù)據(jù)整合和分析方法，充分挖掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)的潛力，為臨床科學(xué)研究提供更有益的信息[20]

2.2 人才隊(duì)伍建設(shè)欠缺

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中醫(yī)生仍然是任務(wù)主體和關(guān)鍵執(zhí)行者，但在現(xiàn)有環(huán)境下，頭部醫(yī)生大多集中在三甲醫(yī)院，其工作壓力較大，難以抽身在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行診療。同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)將醫(yī)療服務(wù)由線下擴(kuò)展到線上，這對醫(yī)護(hù)人員提出了新的、更廣泛的要求。除了必備的醫(yī)學(xué)知識，還需要熟練掌握計(jì)算機(jī)使用等相關(guān)知識，現(xiàn)有的人才供給與需求之間存在巨大的差距。目前，國內(nèi)只有南通大學(xué)、徐州醫(yī)學(xué)院、中南大學(xué)3所高校開設(shè)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)本科專業(yè)，國內(nèi)醫(yī)學(xué)信息學(xué)碩士研究生和博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)少，與國際水平有較大差距［21]。此外，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)數(shù)據(jù)利用中，需要更多具備醫(yī)學(xué)知識和IT技術(shù)的復(fù)合型人才［20]，亟需物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)、信息通信及相關(guān)科研與管理人才，需要完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息人才的培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)［6]

2.3 數(shù)據(jù)安全存在風(fēng)險(xiǎn)

缺乏隱私和安全標(biāo)準(zhǔn)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療存在不安全因素的重要原因，可能對接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的人們產(chǎn)生影響。目前互聯(lián)網(wǎng)平臺安全性仍然較弱，缺乏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)，有信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)，泄露后如何進(jìn)行責(zé)任界定，如何保證自己的權(quán)益等還沒有明確規(guī)定。中國移動醫(yī)療年度數(shù)據(jù)報(bào)告曾顯示，最受普通消費(fèi)者所關(guān)注的移動醫(yī)療APP的因素是“隱私和安全”（占 42.9% ），其次才是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量（占 24.8% ），這反映出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特殊性［22］。有關(guān)學(xué)者將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療常見的網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)概括為平臺風(fēng)險(xiǎn)、終端風(fēng)險(xiǎn)、開放性風(fēng)險(xiǎn)、數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)、第三方風(fēng)險(xiǎn)等［23]，由于醫(yī)療數(shù)據(jù)價(jià)值極大且涉及個(gè)人敏感信息，數(shù)據(jù)在多部門及組織共享時(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)增高，需要明確各端口風(fēng)險(xiǎn)場景并建立相應(yīng)管理細(xì)則或法律法規(guī)。

數(shù)據(jù)的安全會影響到患者參與臨床試驗(yàn)的倫理問題，互聯(lián)網(wǎng)場景下，許多患者的信息獲取應(yīng)用于臨床科研缺乏知情同意，而這樣的情況發(fā)生，會使患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信任度降低，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全是對患者而言重要的關(guān)注點(diǎn)。

2.4缺乏規(guī)范化管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展一定程度上帶來了便捷的服務(wù)，增加了醫(yī)學(xué)知識的普及。然而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療目前還缺乏規(guī)范化管理，缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及指南。在線上診療中，一些有藥品銷售業(yè)務(wù)的商業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可能會鼓勵(lì)醫(yī)生多開藥，甚至和藥企聯(lián)合推動過度用藥、拉升網(wǎng)上藥品銷量。因缺乏護(hù)理全程監(jiān)督管理程序，護(hù)士的不規(guī)范操作如未進(jìn)行三查八對、未嚴(yán)格遵循無菌原則即用藥，用藥后過敏反應(yīng)的發(fā)生等，如果將這類結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)引用到臨床研究中，將會產(chǎn)生偏倚。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療既有公共服務(wù)性質(zhì)，也是一種經(jīng)濟(jì)活動和商業(yè)模式。而商業(yè)模式需要追求利潤最大化，在這種情況下，各種診療平臺與電商藥企的利益關(guān)系、醫(yī)生身份與流量經(jīng)濟(jì)的相互影響、適度醫(yī)療與流量經(jīng)濟(jì)對公眾注意力資源吸引的矛盾等問題，要求進(jìn)一步明確相關(guān)醫(yī)療關(guān)系中的法律關(guān)系和流程管理，明確不同主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，進(jìn)而形成有指導(dǎo)意義的流程設(shè)計(jì)和管理規(guī)范[10]

2.5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療場景受限

互聯(lián)網(wǎng)診療因其獨(dú)特的應(yīng)用場景，難以拓展至所有疾病模式。不是所有的疾病適合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，首先，有些疾病的診斷需要相關(guān)體征及必要的輔助檢查才能做出正確評估；危急重癥和一些孕產(chǎn)疾病、創(chuàng)傷等，必須第一時(shí)間進(jìn)行醫(yī)生的診治與處理。其次，需要進(jìn)行相關(guān)臨床操作的疾病治療，如外科手術(shù)等場景，也難以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)。這些疾病場景的限制，也會讓一些特定臨床科研的開展存在難度和局限。

除了疾病模式外，部分診療方式具有其特定的方式和特點(diǎn)。如中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)中，需要重點(diǎn)突破因互聯(lián)網(wǎng)場景限制導(dǎo)致的中醫(yī)藥特色難以凸顯問題。中醫(yī)診療模式依賴望聞問切獲取四診信息明確診斷，網(wǎng)診及舌象脈象采集在目前互聯(lián)網(wǎng)條件下實(shí)現(xiàn)仍存在難度，僅靠傳感器或圖片來傳遞的四診信息，仍難以達(dá)到當(dāng)面診療患者所能獲得的信息豐富度。此外中醫(yī)非藥物療法如針灸、推拿、拔罐等也難以線上操作，這一定程度上阻礙了中醫(yī)本身在全病程管理中的優(yōu)勢在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中完整呈現(xiàn)[9]

3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用于臨床科研的建議

3.1推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療真實(shí)世界數(shù)據(jù)（realworlddata，RWD）證據(jù)轉(zhuǎn)化

美國食品藥品監(jiān)督管理局將RWD定義為“從各種來源定期收集的與患者健康狀況和/或醫(yī)療保健提供相關(guān)的數(shù)據(jù)”，將真實(shí)世界證據(jù)（realworldevidence，RWE）定義為“從RWD分析中得出的關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品的用法和潛在益處或風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)”［24]。作為一種應(yīng)用愈加廣泛的診療場景，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會產(chǎn)生大量的RWD，具有豐富的臨床科研價(jià)值。例如，王翰林等［25]采用互聯(lián)網(wǎng)體重管理數(shù)據(jù)庫RWD，進(jìn)行了肥胖癥患者的體質(zhì)分布研究。又如曾理［26]采用非接觸式醫(yī)患溝通平臺，觀察了普通居家隔離人員及新型冠狀病毒感染密切接觸者隔離人員進(jìn)行艾灸聯(lián)合代溫灸膏干預(yù)對心理障礙及自評癥狀的影響。這類相對較大患者量使用同一診療方式的互聯(lián)網(wǎng)診療數(shù)據(jù)，是很好的人用經(jīng)驗(yàn)RWD來源。由于互聯(lián)網(wǎng)具有傳播成本低、影響范圍廣、招募患者方便的特點(diǎn)，選擇適合的特定療法進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下的真實(shí)世界研究，有助于初步明確相關(guān)治療的臨床定位、臨床獲益、適用人群、適宜劑量、安全性、療效特點(diǎn)等內(nèi)容，進(jìn)而推動人用經(jīng)驗(yàn)及RWE的轉(zhuǎn)化[27]。未來，需要完善RWD因果推斷等相關(guān)方法學(xué)問題，通過出臺相關(guān)真實(shí)世界研究規(guī)范，提升真實(shí)世界研究臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的質(zhì)量和證據(jù)接受度，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科研探索可行研究路徑。

3.2 醫(yī)療健康信息互通共享

真實(shí)世界研究人群異質(zhì)性較大，易存在較多的混雜偏倚和缺失值，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)部真實(shí)性易受影響［28］。目前掣肘健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵問題仍體現(xiàn)在管理機(jī)制和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)兩方面，需要從監(jiān)管層面持續(xù)完善醫(yī)療健康數(shù)據(jù)管理規(guī)范，完善數(shù)據(jù)提供方的權(quán)利及義務(wù)，并廣泛征集專家意見形成醫(yī)療數(shù)據(jù)共享技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對數(shù)據(jù)治理中的難點(diǎn)技術(shù)問題進(jìn)行攻關(guān)［29]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)作為真實(shí)世界來源數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量極大制約了其向臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的能力。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的治理中，要注意數(shù)據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)化”和“去中心化”建設(shè)。

首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)數(shù)量龐大，來源多樣，數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用和規(guī)范提出了更高要求，否則難以整合，無法實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，科研應(yīng)用層次較淺［30]。因此，要積極推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，統(tǒng)一患者健康數(shù)據(jù)的錄人格式、名稱、傳輸標(biāo)準(zhǔn)，推動數(shù)據(jù)從物理匯聚到數(shù)據(jù)語義和結(jié)構(gòu)的統(tǒng)—［31]，便于統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)可以提高醫(yī)生診療質(zhì)量。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會信息專業(yè)委員會發(fā)布的2021—2022年度中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報(bào)告顯示，參與信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測評的醫(yī)院逐年增加，從2018—2019年的 12.25% 、2019—2020年的 34.51% 上升到2021—2022年度的40.68% ，但仍有 59.32% 的醫(yī)院未參加測評，體現(xiàn)出醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)仍有較大進(jìn)步空間［32]。對于護(hù)理而言，建立統(tǒng)一的護(hù)理全程監(jiān)督管理體系，應(yīng)用現(xiàn)代智能設(shè)備將實(shí)時(shí)護(hù)理場景和記錄同步到醫(yī)院監(jiān)管系統(tǒng)中以備審查，這一舉措不僅可以提升上門護(hù)士操作規(guī)范，而且確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與規(guī)范化。其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診療數(shù)據(jù)采集需要在規(guī)范化結(jié)構(gòu)化與便民化簡約化之間尋求平衡，以目前中醫(yī)在線問診處方平臺為例，患者個(gè)人信息未實(shí)名，患者的病情主訴及相關(guān)體征、輔助檢查等病歷資料多為選填，診斷的準(zhǔn)確性無明確規(guī)定，用藥反饋沒有必需的要求。在這樣的病歷記錄格式下，進(jìn)行回顧性研究會非常困難，數(shù)據(jù)質(zhì)量會大打折扣。因此，應(yīng)該從國家醫(yī)療監(jiān)管層面探索互聯(lián)網(wǎng)患者病歷數(shù)據(jù)上傳的基本格式與規(guī)范，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)完整性打好基礎(chǔ)。

除此之外，當(dāng)前主要的醫(yī)療數(shù)據(jù)仍由各大醫(yī)院或在線醫(yī)療平臺掌握，目前成功的數(shù)據(jù)共享案例大多存在于科研機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的小聯(lián)盟模式，信息孤島制約數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。應(yīng)在上級管理部門指導(dǎo)下，不斷完善更高層面醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息共享平臺，完善數(shù)據(jù)提供方的權(quán)利及義務(wù)，起到管理與激勵(lì)作用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，將原本分散在各個(gè)醫(yī)院、各個(gè)科室、各個(gè)平臺的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和整合，降低臨床科學(xué)研究成本［33]

3.3完善相關(guān)臨床研究方法學(xué)建設(shè)

目前國內(nèi)外已有多項(xiàng)臨床研究顯示互聯(lián)網(wǎng) + 慢病管理模式有效可行，值得在臨床中使用和推廣［34]。但總體而言，目前以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)作為臨床研究數(shù)據(jù)來源的研究項(xiàng)目相對有限，研究方法相對單一，研究模式相對固定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)的價(jià)值尚未得到充分有效開發(fā)。

首先需要選擇適合互聯(lián)網(wǎng)診療模式的研究方法和研究技術(shù)，研究方法技術(shù)的選擇與研究資料和研究目的緊密相關(guān)。基于互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，文本分析、人工智能等技術(shù)方法具有廣泛的應(yīng)用前景。電子病歷是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療重要的診療數(shù)據(jù)來源，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)生的電子病歷信息，可以通過文本分析的研究方法發(fā)掘其中患者的用藥模式、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等醫(yī)療信息，而這個(gè)過程需要根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的實(shí)際特點(diǎn)，提出和規(guī)范研究中所應(yīng)用的非結(jié)構(gòu)化病歷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、知識抽提、建模、分類、挖掘的算法模型等研究路徑的具體操作方法［35]。海量的信息需要新的數(shù)據(jù)發(fā)掘模式才能發(fā)現(xiàn)其背后的重要特征信息，因此機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能等方法也將對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床研究轉(zhuǎn)化起到重要作用，需要進(jìn)一步開發(fā)可靠且高效的數(shù)據(jù)分析及臨床決策支持算法［36]

其次，可借鑒國際已有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床研究方法學(xué)，開展適應(yīng)于中國臨床實(shí)踐的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床研究方法路徑。研究表明，我國基于電子病歷開展的研究方向相對較為單一，臨床方面研究較少，較多集中于結(jié)構(gòu)化文本處理、醫(yī)學(xué)實(shí)體識別和相關(guān)政策等研究；而國外研究方向大多面向臨床，涉及疾病預(yù)測、藥物相互反應(yīng)、過敏反應(yīng)、臨床決策支持、藥物研發(fā)、護(hù)理、術(shù)式、預(yù)后等多方面，同時(shí)也包含關(guān)于電子病歷的信息挖掘、存儲、共享、信息安全等非臨床方面的研究[30]。美國觀察性醫(yī)療結(jié)果合作組織（ObservationalMedicalOutcomesPartnership，OMOP）建立的通用數(shù)據(jù)模型，為數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化整合提供了一種可行方法，并在法國、奧地利已經(jīng)開展了一系列對不同來源數(shù)據(jù)的應(yīng)用，如對電子病歷、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫及不同結(jié)局如癌癥等進(jìn)行的研究[37-39]。因此應(yīng)該借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極拓展研究方向，探索相應(yīng)的臨床方法學(xué)建設(shè)，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)充分利用。

3.4加快復(fù)合型研究人才培養(yǎng)

首先，應(yīng)積極推動跨學(xué)科之間聯(lián)合培養(yǎng)，以培養(yǎng)具備醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)專業(yè)知識的學(xué)生。通過跨學(xué)科課程、項(xiàng)目和導(dǎo)師制度的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)，使學(xué)生在醫(yī)療和信息技術(shù)領(lǐng)域獲得充分基礎(chǔ)知識和實(shí)踐機(jī)會。開設(shè)針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的專業(yè)課程，包括醫(yī)學(xué)信息技術(shù)、電子健康記錄管理、數(shù)據(jù)分析等。這些課程應(yīng)該緊密關(guān)聯(lián)實(shí)際行業(yè)需求，培養(yǎng)學(xué)生具備實(shí)際技能。其次，對于目前的醫(yī)療人員可以開展在崗培訓(xùn)，提升專業(yè)素養(yǎng)，包括對患者數(shù)據(jù)錄入標(biāo)準(zhǔn)、線上診療流程、后續(xù)追蹤隨訪等方面的培訓(xùn)。充分利用互聯(lián)網(wǎng)，開展創(chuàng)新性醫(yī)療知識培訓(xùn)，以跟上快速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的最新趨勢和技術(shù)。此外，還要積極開展行業(yè)合作。高校可以積極與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，確保培訓(xùn)與實(shí)際需求相匹配[40]

3.5加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)科研監(jiān)管

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)科研的開展需要進(jìn)行與之配套的科研監(jiān)管建設(shè)。需要建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科研監(jiān)察相關(guān)規(guī)范和相應(yīng)監(jiān)察體系，明確質(zhì)量控制的范圍、職責(zé)、數(shù)據(jù)管理等相關(guān)內(nèi)容。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床實(shí)踐中可能出現(xiàn)的電子病歷不達(dá)標(biāo)、知情同意存在缺陷、研究藥物管理、數(shù)據(jù)管理加密脫敏、電子數(shù)據(jù)上報(bào)、數(shù)據(jù)采集和使用倫理等問題需要強(qiáng)化科研過程管理方法，加強(qiáng)相關(guān)人員管理培訓(xùn)，對于非法收集、出售和泄漏醫(yī)療數(shù)據(jù)的行為進(jìn)行嚴(yán)懲?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺應(yīng)該制定明確、透明的隱私規(guī)章，包括數(shù)據(jù)保留期限、訪問控制、數(shù)據(jù)加密和數(shù)據(jù)刪除等方面的規(guī)定。對于醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)該采用加密算法進(jìn)行保護(hù)，醫(yī)療數(shù)據(jù)在儲存和傳輸過程中可以采用匿名化和脫敏技術(shù)，以減少個(gè)人身份和敏感信息的泄露風(fēng)險(xiǎn)［23]。此外，還應(yīng)提高醫(yī)療人員的保障患者信息安全意識。對醫(yī)療工作人員和數(shù)據(jù)處理人員進(jìn)行數(shù)據(jù)隱私和信息安全培訓(xùn)，確保他們了解最佳的實(shí)踐和規(guī)定，以保護(hù)患者數(shù)據(jù)[41] C

3.6完善中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床評價(jià)轉(zhuǎn)化

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐漸深入中醫(yī)臨床的日常。有關(guān)研究指出，疫情期間中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來了良好的發(fā)展機(jī)遇［42]，也為后疫情時(shí)代中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療提供了重大利好，中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)將迎來繁榮增長［43］。有研究檢索2000—2021年與“互聯(lián)網(wǎng) + 中醫(yī)藥”相關(guān)的文獻(xiàn)共421篇，近年來“互聯(lián)網(wǎng) + 中醫(yī)藥”相關(guān)研究逐年增多，但目前中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)研究仍處于初始階段，通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究表明機(jī)構(gòu)及研究團(tuán)隊(duì)間的合作相對較為松散，中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)研究質(zhì)量有待提高。

在臨床科研方面，目前中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究主要集中于兩個(gè)方面，一是互聯(lián)網(wǎng)作為一個(gè)醫(yī)療平臺，評估醫(yī)療平臺上進(jìn)行相應(yīng)治療干預(yù)的臨床療效、診療規(guī)律等研究；二是互聯(lián)網(wǎng)作為臨床治療的一種形式，包括互聯(lián)網(wǎng)模式下的健康管理、中醫(yī)護(hù)理或特色輔助診斷信息采集方法（如人工智能舌象采集）、名老中醫(yī)在線決策系統(tǒng)等互聯(lián)網(wǎng)診療模式的效果評估［447]。但中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)臨床轉(zhuǎn)化仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)和困境，包括尚未建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的臨床療效評價(jià)體系、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、診療過程數(shù)據(jù)缺失、轉(zhuǎn)化形式單一等，亟需符合中醫(yī)藥臨床特點(diǎn)的方法學(xué)專題探討。

基于上述臨床應(yīng)用場景，筆者認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)醫(yī)療臨床科研轉(zhuǎn)化可以從以下方面人手：一是探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療療效判定與臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的方法路徑。臨床可以在真實(shí)世界研究和人用經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化方面進(jìn)行更加深入的探索，如中國《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出“改革完善中藥注冊管理，加快構(gòu)建中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)相結(jié)合的中藥注冊審評證據(jù)體系”［48]?！叭Y(jié)合”中藥注冊管理體系是對中醫(yī)藥臨床特點(diǎn)的尊重及對中醫(yī)藥臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的重視。而人用經(jīng)驗(yàn)所使用的數(shù)據(jù)可以來自真實(shí)世界中門診、住院病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)、醫(yī)保系統(tǒng)信息等內(nèi)容，提示線上診療數(shù)據(jù)可以作為相應(yīng)數(shù)據(jù)來源［28］。疫情期間，許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上線了一些固定配方的“防疫方”，應(yīng)將這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用以明確相應(yīng)“防疫”固定處方的臨床定位、適用人群、療程、用法用量等，將臨床數(shù)據(jù)向人用經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化，進(jìn)而推動人用經(jīng)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)的序貫銜接。二是推動中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)臨床診療數(shù)據(jù)采集規(guī)范化發(fā)展，不斷促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)醫(yī)療的信息標(biāo)準(zhǔn)化研究，構(gòu)建符合中醫(yī)臨床特色的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床信息采集及療效評價(jià)體系。通過互聯(lián)網(wǎng)背景下的中醫(yī)問診等診療信息采集標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)管理電子化應(yīng)用及數(shù)據(jù)庫維護(hù)、互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)診療臨床數(shù)據(jù)分析挖掘與可視化等方法學(xué)研究[49-51]，不斷完善從標(biāo)準(zhǔn)化診療數(shù)據(jù)向中醫(yī)臨床循證經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)化過程，最終形成中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)化大數(shù)據(jù)平臺，使互聯(lián)網(wǎng)診療數(shù)據(jù)成為中醫(yī)循證證據(jù)的重要來源。中醫(yī)治療疾病基于“望聞問切”所獲得的四診信息，然而互聯(lián)網(wǎng)診療中，相關(guān)診療信息特別是神色形態(tài)等望聞切診信息極易造成缺失。因此，需要對互聯(lián)網(wǎng)四診信息采集標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，對必須采集的數(shù)據(jù)項(xiàng)自形成規(guī)范，并對由于物理距離造成醫(yī)師難以直接判斷癥狀體征的指標(biāo)提出客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，可借鑒以往研究經(jīng)驗(yàn)「52]，研發(fā)面診、脈診、舌診等信息提取與識別的便攜式采集設(shè)備或軟件應(yīng)用，并將其應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)診療實(shí)踐。三是積極促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療模式下，中醫(yī)藥在“治未病”、慢病管理、體質(zhì)調(diào)理等方面的優(yōu)勢體現(xiàn)。積極擁抱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的機(jī)會，加快中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)專病診療模式、病程管理、運(yùn)營培訓(xùn)、組織保障等方面的研究探索，促進(jìn)中醫(yī)藥更好地融人基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系［53］

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用于臨床科研的展望

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療所呈現(xiàn)的大數(shù)據(jù)為臨床科研的發(fā)展開辟了新路徑。在疾病診斷、治療等方面，可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療海量數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)警、治療規(guī)律分析、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通等功能；在公共衛(wèi)生方面，可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)對于群眾健康情況進(jìn)行追蹤，對新發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行預(yù)警，進(jìn)而輔助公共衛(wèi)生決策制定并提高健康管理水平；在中醫(yī)藥科研方面，通過數(shù)據(jù)挖掘可以分析疾病證候特征、明確方藥量效規(guī)律、追溯疾病演變規(guī)律，進(jìn)而為中醫(yī)藥科研提供新的思路[15]；在護(hù)理方面，通過規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”實(shí)施流程及效果評估，充分利用上門護(hù)理病例，分析此模式下主要的護(hù)理方向、受益群體、現(xiàn)存問題，評估患者及家屬滿意度，進(jìn)行相關(guān)高質(zhì)量護(hù)理研究，整合最佳護(hù)理證據(jù)，結(jié)合臨床護(hù)理指南設(shè)計(jì)一套標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施方案，進(jìn)而完善“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”模式。利用大數(shù)據(jù)收集、整理、分析出院患者及康復(fù)期患者依從性程度和隨訪資料，進(jìn)而為延續(xù)性護(hù)理研究提供數(shù)據(jù)支撐。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療RWD在臨床科研中具有重要價(jià)值，但目前以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”“科研”為關(guān)鍵詞所檢索到的文章較少，該領(lǐng)域政府監(jiān)管及科研共識仍需更加細(xì)化的指導(dǎo)方案。為了解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床科研所面臨“醫(yī)療健康信息互通共享”等現(xiàn)實(shí)問題，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為仍需加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對不同類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)采取不同的管理方法。對于以各類具有重大戰(zhàn)略意義或公共衛(wèi)生價(jià)值的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)，應(yīng)由國家相關(guān)管理部門牽頭，由大型科研院所參與，可借鑒UKBiobank、新發(fā)突發(fā)傳染病監(jiān)測預(yù)警體系等大型數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，形成我國數(shù)據(jù)共享服務(wù)平臺的建立標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管方案。對于醫(yī)院臨床診療數(shù)據(jù)為來源的醫(yī)療信息，可以在衛(wèi)生或科研管理部門監(jiān)管下，參考國內(nèi)外大型臨床數(shù)據(jù)庫的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，形成關(guān)于特定疾病類型的臨床數(shù)據(jù)庫，如MIMIC重癥數(shù)據(jù)庫、SEER癌癥數(shù)據(jù)庫等。對于具體互聯(lián)網(wǎng) + 數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品，可以探索建立“數(shù)據(jù)管理－醫(yī)保給付”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理模式（圖2），將醫(yī)保給付與循證臨床證據(jù)掛鉤。將真實(shí)世界研究等循證證據(jù)支持作為醫(yī)保給付的基本條件，進(jìn)而推動相關(guān)企業(yè)機(jī)構(gòu)主動接受監(jiān)管，完成相關(guān)數(shù)據(jù)處理要求，最終實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)臨床數(shù)據(jù)的收集和證據(jù)轉(zhuǎn)化。如2019年德國通過了《數(shù)字醫(yī)療保健法》，其中包括為德國市場的數(shù)字健康應(yīng)用創(chuàng)建了一個(gè)“快速通道”監(jiān)管和報(bào)銷路徑。當(dāng)此類產(chǎn)品滿足于安全性、功能性、質(zhì)量、數(shù)據(jù)保護(hù)、數(shù)據(jù)安全性等預(yù)先指定的要求時(shí)，有資格接受監(jiān)管審查，并隨后進(jìn)入由德國聯(lián)邦藥品和醫(yī)療器械管理局（BfArM）維護(hù)的受監(jiān)管、可報(bào)銷的DiGA目錄［54］ 。

數(shù)據(jù)科學(xué)專家 形成臨床療效評價(jià)創(chuàng)新方法與標(biāo)準(zhǔn) 政府管理部門指導(dǎo)合作 監(jiān)督管理1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品提供者 數(shù)據(jù)規(guī)范 臨床證據(jù) 審查評估 醫(yī)保給付→ 數(shù)據(jù)收集，流程監(jiān)管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療仍屬于新興領(lǐng)域，必須正視互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展中所存在的客觀問題，并通過規(guī)范形成與精準(zhǔn)管理推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的良性發(fā)展，在下一步的研究中，可以從人用經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化、數(shù)據(jù)規(guī)范建設(shè)、文本挖掘、真實(shí)世界研究等方法學(xué)發(fā)展、科研人才培養(yǎng)及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管等方面繼續(xù)深人互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)臨床科研研究。積極開展國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域研究者學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床評價(jià)方法學(xué)完善及證據(jù)國際接軌與認(rèn)可。相信在醫(yī)療、科研、管理工作者的共同努力下，智慧醫(yī)療必將激發(fā)更多醫(yī)療發(fā)展的智慧！

作者貢獻(xiàn)：施逸凡、李博提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思、設(shè)計(jì)及實(shí)施，撰寫論文；于淼、馬銀浩進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料的收集與整理，負(fù)責(zé)圖表的繪制與展示；劉倩、胡晶、王宏、張會娜進(jìn)行論文的修訂；王天園負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

施逸凡D https：//orcid.org/0009-0002-7569-5962

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（收稿日期：2024-01-20;修回日期：2024-05-25）

（本文編輯：趙躍翠）