【中圖分類號】 R 541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0675

Constructionand Application of ComorbidityFollow-up Model forPatients with Coronary Heart DiseaseComplicatedwithDiabetesafterPCI

SONG Hongna XUHongmei LIUYuhuan WANGQinglong TANGYunzhaoYUXiang

1.DepartmentofCardiology（CCU），Chu Hsien-I Memorial Hospital，Tianjin Medical University/TianjinInstituteof EndocrinologyNationalHealthCommissonKeyLaboratoryofHormonesandDevelopment/TianjinKeyLaboratoryofMetabolic Diseases，Tianjin 300134，China

2.Departmentofursing，ChuHsien-MemorialHospital，TianjinMdicalUniversityTianjinInstituteofEndocrinologatioal HealthCommissonKeyLaboratoryofHormonesndDevelopment/TianjinKeyLaboratoryofetabolicDiseases，Tianjin00134， China

Corresponding author： SONG Hongna，Nurse-in-charge；E-mail： songhongna@126.com

【Abstract】BackgroundThe lack of disease self-management awareness in patients after percutaneous coronary intervention（PCI）afectstheprognosis，andtheprognosisofpatientswithdiabetes isworse.Theestablishmentofchronic diseasefolow-upsystemandthecollborativemanagementofthetwodiseasesbecomethekeytotherehabilitationofpatints.

ObjectiveToconstructacomorbidityfollow-upmodel forpatients withcoronary heart diseasecomplicated withdiabetesafter PCI basedonthe theoryof chronic diseaseself-management and CICAREcommunication model，and to explore theapplication efct.MethodsFrom January toApril 2O22，literaturereview，semi-structured interviews and expertcorrespondence were used toconstructedacomorbidityfolow-upmodelforpatients withcoronary heartdiseasecomplicatedwithdiabetesafterPCI. PatientswithcoronaryheartdiseasecomplicatedwithdiabeteswhoreceivedPCI inthe DepartmentofCardiologyofChu Hsien-I MemorialHospital，Tianjin MedicalUniversityfrom MaytoDecember2O22 wereselectedasresearchsubjects.Theyweredivided intotwo groupsbyusing therandom numbertable method.Thecontrol group（77cases）receivedroutinefolow-up，and thetest group（78 cases）receivedcomorbidityfollow-upmodel.ThescoresofCoronary Heart DiseaseSelf-managementScale（CSMS） andotheroutcome indicators werecomparedbetweenthetwo groupsbefore discharge，3months and 6months after discharge. ResultsThe positive coefficients of experts in the two rounds of expert correspondence were both 100% ，the authority coefficient was O.87，and the coordination coefficient was O.31O and O.334，respectively（all Plt;0.001 ）.The comorbidity follow-up model includedthreedimensions，1lmodules and30contents.Finally，64 patients ineach groupcompletedthe folow-up.There was an interaction between group and time on the scores of CSMS（ F=150.504 ， P lt;0.001）.The scores of CSMS at 3 months and 6 months after discharge were higher than those before discharge（ Plt;0.001 ），and the scores of the test group were higher than those of the control group（ P lt;0.05）.After 6 months，the BMI of the test group was lower than that of the control group（ Plt;0.05 ）. ConclusionTheconstructedcomorbidityfolow-upmodelafterPCIwasscientificand efective，whichcan improvetheselfmanagement behavior of patients after PCI and reduce BMI.

【Key words】Coronary heart disease；Diabetes melitus；Percutaneous coronary intervention；Self-management ability

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術(shù)后患者普遍缺乏疾病自我管理意識，不能有效地控制冠心病危險(xiǎn)因素和改變不良行為方式「1]，無疑將增加冠狀動(dòng)脈狹窄再發(fā)或支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[2]。合并糖尿病的冠心病患者常呈現(xiàn)更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，預(yù)后更差[3]，且兩種疾病具有相似的危險(xiǎn)因素，常需要協(xié)同管理[4]。由于患者院內(nèi)康復(fù)時(shí)間有限，通過建立慢病隨訪系統(tǒng)，監(jiān)督患者改變生活方式和控制危險(xiǎn)因素，成為患者康復(fù)的關(guān)鍵[5-6] 。CICARE溝通模式是由美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心開發(fā)的一種通過改善住院醫(yī)師的溝通技巧來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的溝通模式［7]。研究證明將該模式應(yīng)用于PCI患者的健康教育中，能增強(qiáng)患者治療依從性，提升自我護(hù)理能力[8]。本研究旨在基于慢病自我管理理論和CICARE溝通模式制訂冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后共病隨訪模式，并分析其應(yīng)用效果，為改善冠心病患者PCI術(shù)后自我管理探索方法。

1.2Delphi專家函詢

1.2.1函詢問卷設(shè)計(jì)：函詢問卷包含卷首語、專家基本信息、問卷主體、專家判斷依據(jù)和熟悉程度。問卷主體部分，專家對隨訪頻率和溝通方法提出建議，采用Likert5級評分法對教育內(nèi)容進(jìn)行重要性評價(jià)，并給出修改建議。

1.2.2函詢專家選擇：選擇天津市25名從事心血管疾病醫(yī)療、護(hù)理或健康教育，并有糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行函詢，專家選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事以上專業(yè)10年以上；（2）中級及以上職稱；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）自愿參加本研究。

1.2.3函詢過程：于2022年3—4月完成函詢及結(jié)果整理過程。采用現(xiàn)場或郵件發(fā)放函詢問卷的方式進(jìn)行函詢，要求2周內(nèi)回復(fù)。第一輪函詢問卷收回后按照重要性均值 gt;3.5 ，變異系數(shù)（ CV ） lt;0.25 進(jìn)行條目篩選[1]，按專家意見進(jìn)行條目修改后進(jìn)行下一輪函詢，直到專家意見趨于一致。

1PCI術(shù)后患者共病隨訪模式的構(gòu)建

2PCI術(shù)后患者共病隨訪模式的應(yīng)用

1.1共病隨訪模式初稿構(gòu)建

以慢病自我管理理論為基礎(chǔ)[9]，參考冠心病自我管理行為量表（CSMS）[0]內(nèi)容，并通過文獻(xiàn)回顧、醫(yī)護(hù)患半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行模式初稿構(gòu)建。構(gòu)建的模式初稿由隨訪時(shí)間、溝通方法和教育內(nèi)容3部分構(gòu)成，其中教育內(nèi)容包含3個(gè)維度（日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理），11個(gè)模塊和37項(xiàng)內(nèi)容。

2.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年5一12月在天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI術(shù)的冠心病合并糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ?18 歲；（2）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，病程 ?6 個(gè)月；（3）確診冠心病[12]，首次接受PCI并順利出院；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）

心功能分級IV級患者；（2）有嚴(yán)重軀體障礙、認(rèn)知功能障礙或溝通障礙患者；（3）患有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥患者。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（No.ZXYJNYYKMEC2023-9）審批通過。

按照兩樣本均數(shù)比較計(jì)算公式： N₁=N₂=2σ² （ t_α/2+ β）2/（μ-μ2）2，計(jì)算所需樣本量，參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]估計(jì) N₁=N₂=61 ，考慮 20% 失訪率，確定每組樣本量至少為77例。

2.2 研究方法

2.2.1患者入組：采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組。出院前收集患者性別、年齡、文化程度、BMI、糖化血紅蛋白（ HbA_lc ）等資料，并評估患者CSMS得分。

2.2.2試驗(yàn)組干預(yù)方法：由健康教育專員按照構(gòu)建的PCI術(shù)后共病隨訪模式進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容如下。

（1）隨訪頻率：患者出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月末。

（2）溝通方法：根據(jù)CICARE溝通模式建立隨訪溝通方法，即接觸（Connect）-介紹（Introduce）-溝通（Communicate）-詢問（Ask）-回答（Respond）-離開（Exit）；具體方法如下： ① 恰當(dāng)稱呼，禮貌問候，確認(rèn)患者身份； ② 禮貌地進(jìn)行自我介紹； ③ 表明隨訪目的、意義和本次隨訪的主題，以及需要患者配合的事項(xiàng)；④ 評估患者自我管理情況，耐心傾聽患者表述，了解其需求； ⑤ 及時(shí)恰當(dāng)?shù)亟獯鸹颊叩囊蓡?，并根?jù)患者自我管理情況進(jìn)行健康指導(dǎo)； ⑥ 解釋下一次隨訪安排，感謝患者的配合。

（3）教育內(nèi)容：按照PCI術(shù)后共病隨訪模式具體內(nèi)容進(jìn)行健康指導(dǎo)。

2.2.3對照組干預(yù)方法：由健康教育專員于患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月末進(jìn)行電話隨訪，隨訪中僅解答患者自我管理中遇到的問題。

2.3 評價(jià)指標(biāo)

主要評價(jià)指標(biāo)：患者出院后3、6個(gè)月再次收集患者CSMS得分情況。該量表由任洪艷等[\"°]編制，共7個(gè)維度27個(gè)條目，每條目計(jì)1＼～5分，得分越高表明患者的自我管理行為越好，2020年馬萍[14]將量表整合成日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒管理3個(gè)維度，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.830，本研究采用馬萍整合后的版本。

次要評價(jià)指標(biāo)：患者出院后6個(gè)月再次收集BMI、HbA_lc 以及主要不良心血管事件（MACE），包括非致命性心肌梗死、心力衰竭住院、再次血運(yùn)重建以及心源性死亡。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（ ）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用成組 χ_t 檢驗(yàn)，組內(nèi)出院前后比較采用配對 χ_t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1專家函詢結(jié)果

3.1.1函詢專家相關(guān)資料：25名專家均完成函詢，應(yīng)答率 100% 。專家年齡36＼～55歲，平均年齡（ 42.7±4.5 ）歲；工作年限11～27年，平均工作年限（ 17.4±4.1 ）年。臨床護(hù)士11名，護(hù)理管理者4名，健康教育專員3名，醫(yī)生7名；本科8名，碩士13名，博士4名；中級職稱10名，副高及以上職稱15名。專家個(gè)人權(quán)威系數(shù)0.77＼～1.00，專家整體權(quán)威系數(shù)0.87。2輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.310和0.334（ Plt;0.001 ）。

3.1.2指標(biāo)修改情況：根據(jù)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見以及臨床意義，刪除5個(gè)指標(biāo)，增加1個(gè)指標(biāo)，對3處指標(biāo)進(jìn)行拆分后合并，細(xì)化4個(gè)指標(biāo)。函詢后共病隨訪模式的教育內(nèi)容包含3個(gè)維度，11個(gè)模塊和30項(xiàng)內(nèi)容，見表1。以優(yōu)序圖法計(jì)算11個(gè)模塊權(quán)重，根據(jù)權(quán)重排序設(shè)置各個(gè)時(shí)期隨訪教育重點(diǎn)，結(jié)果見表2。

3.2PCI術(shù)后患者共病隨訪模式應(yīng)用結(jié)果

3.2.1患者一般資料：共收集患者155例，27例患者因電話無人接聽、關(guān)機(jī)、拒絕隨訪、更換聯(lián)系方式等原因失訪，失訪率為 17.4% 。試驗(yàn)組和對照組各64例患者完成全部隨訪?；颊吣?9例（ 53.9% ），女59例（ 46.1% ）；年齡38～81歲，平均年齡（ 64.9±7.7 ）歲；BMI 16.8～45.4kg/m² ，平均BMI（ 26.5±4.2 ） kg/m² ；糖尿病病程0.5～47.0年，中位糖尿病病程13（5，20）年；冠心病病程0～28年，中位冠心病病程5.5（2.0，9.0）年；支架植入1個(gè)74例（ 57.8% ），2個(gè)35例（ 27.3% ），3個(gè)19例（ 14.9% ）。兩組患者年齡、糖尿病病程、冠心病病程、BMI、 HbA_lc 、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、合并癥個(gè)數(shù)、支架植入個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

3.2.2兩組患者CSMS得分比較：組別與時(shí)間對患者CSMS得分存在交互作用（P_交互" lt;0.001），組別對患者CSMS得分主效應(yīng)顯著（ P_組別lt;0.05 ）；時(shí)間對患者CSMS得分主效應(yīng)顯著（P_時(shí)間lt;0.001 ）。出院前試驗(yàn)組和對照組患者CSMS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=0.045 ， P=0.964 ）；出院后3個(gè)月試驗(yàn)組患者CSMS得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=2.577 ，P=0.011 ）；出院后6個(gè)月試驗(yàn)組患者CSMS得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=4.080 ， Plt;0.001 ）。兩組患者出院后3個(gè)月CSMS得分均高于組內(nèi)出院前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；兩組患者出院后6個(gè)月CSMS得分均高于組內(nèi)出院前和出院后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表4。

3.2.3兩組患者BMI、 HbA_lc 比較：兩組患者出院前BMI、 HbA_lc 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；試驗(yàn)組出院后6個(gè)月BMI低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；兩組患者出院后6個(gè)月 HbA_lc 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。出院后6個(gè)月兩組患者BMI、 HbA_lc 均低于組內(nèi)出院前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表5。

3.2.4兩組患者M(jìn)ACE比較：出院后6個(gè)月兩組患者非致命性心肌梗死、心力衰竭住院、再次血運(yùn)重建、MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表6。

表4兩組患者出院前、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月CSMS得分比較（ ，分）

4討論

4.1共病隨訪模式構(gòu)建的實(shí)用性和科學(xué)性

目前我國冠心病患者住院時(shí)間控制在平均7d左右，患者住院期間獲取健康教育的信息有限，院外并不能堅(jiān)持正確的自我管理，因此需要建立慢病隨訪系統(tǒng)，對患者進(jìn)行延續(xù)性管理［5-6]。PCI術(shù)后院外早期康復(fù)一般在2＼～5周開始進(jìn)行，主要目的為糾正患者不良生活方式，對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和日常生活指導(dǎo)，幫助患者盡快恢復(fù)日常活動(dòng)和工作[5]。而PCI患者出院后6個(gè)月內(nèi)，因缺乏疾病康復(fù)知識，自我管理能力較差[15]，易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[16]。本隨訪模式隨訪時(shí)期設(shè)定在以上階段，符合患者康復(fù)需求。糖尿病與冠心病常伴隨出現(xiàn)，兩者具有相似的危險(xiǎn)因素，因此需要協(xié)同管理[4]。本研究構(gòu)建了冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后共病隨訪模式，通過疾病協(xié)同管理，改善患者預(yù)后。

患者隨訪采用CICARE溝通模式，在評估患者自我管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性指導(dǎo)，通過規(guī)范的流程達(dá)到與患者有效溝通的目的。教育內(nèi)容以慢病自我管理理論為基礎(chǔ)[9]，通過文獻(xiàn)回顧、醫(yī)護(hù)患半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲法專家函詢進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建。函詢專家均從事心血管疾病專業(yè)，并有糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)，可對共病隨訪管理提供理論和實(shí)踐指導(dǎo)。參加函詢的專家整體權(quán)威系數(shù)為0.87，權(quán)威較高，函詢結(jié)果可靠。2輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)由0.310增至0.334，專家意見逐漸趨于一致。此外，研究顯示，患者PCI術(shù)后最重要的學(xué)習(xí)需求是風(fēng)險(xiǎn)因素、用藥和急救處理[17]，本研究根據(jù)二級指標(biāo)權(quán)重設(shè)置了各個(gè)時(shí)期隨訪教育重點(diǎn)，第1個(gè)月的隨訪教育側(cè)重于飲食、用藥、生活方式、預(yù)防和急救，滿足患者該階段需求。由于抑郁和焦慮是急性心肌梗死患者的常見問題[18]，且患者抑郁程度自PCI開始6個(gè)月內(nèi)逐漸加強(qiáng)[19]，本隨訪模式6個(gè)月隨訪重點(diǎn)為情緒管理和計(jì)劃制訂，與患者心理軌跡一致，有助于減輕患者焦慮、抑郁情緒，幫助患者逐步回歸正常生活和工作。

4.2共病隨訪模式對自我管理能力的作用

本研究中患者CSMS得分高于其他研究結(jié)果[1，13，20-21]，原因?yàn)楸狙芯考{入人群為冠心病合并糖尿病患者，糖尿病治療過程中患者的自我管理對冠心病的自我管理有一定的幫助[4]。另外，慢性病的長期自我管理使患者有一定的自我效能[4]，患者擁有較積極穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，使得情緒管理維度得分相應(yīng)較高，這也是本研究中患者CSMS得分高于其他研究的一個(gè)原因。本研究中兩組患者CSMS得分自患者出院后均逐步提升，與韓穎等［22]研究結(jié)果一致，表明患者PCI術(shù)后具有一定的自我管理能力，特別是在最薄弱的疾病醫(yī)學(xué)管理知識和行為上有一定的提升空間[21]。而患者出院后3個(gè)月和6個(gè)月CSMS得分比較，試驗(yàn)組均顯著高于對照組，說明共病隨訪模式有助于進(jìn)一步改善患者自我管理。

4.3共病隨訪模式對生化指標(biāo)和MACE的影響

兩組患者出院后6個(gè)月BMI較出院時(shí)均有所降低，管甲亮等［23］研究結(jié)果也表明，患者PCI術(shù)后BMI達(dá)標(biāo)率有所上升，表明患者PCI術(shù)后具有一定的疾病二級預(yù)防能力；試驗(yàn)組BMI較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明共病隨訪模式對患者的體質(zhì)量管理起到了一定作用，與DENG等［24]電話隨訪結(jié)果一致。兩組 HbA_lc 較出院時(shí)均有不同程度降低，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者規(guī)律調(diào)節(jié)血糖，以及長期的血糖自我管理習(xí)慣有關(guān)，也可能隨訪時(shí)間較短， HbA_lc 的改善尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組MACE發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與李夢楠[2]研究結(jié)果一致，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)，尚不能發(fā)現(xiàn)共病隨訪模式對MACE的影響。

4.4 研究局限性

本研究有一定的局限性，隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，對于患者M(jìn)ACE和血糖控制的影響尚需要進(jìn)一步隨訪觀察，

此外，有必要對患者進(jìn)行更長期的隨訪，以幫助患者維持健康行為。

5小結(jié)

本研究構(gòu)建的冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后共病隨訪模式科學(xué)有效，能改善PCI術(shù)后患者的自我管理行為，并降低BMI。后期有必要對患者進(jìn)行更長期的隨訪，以幫助患者維持健康行為，并繼續(xù)探索該隨訪模式對患者M(jìn)ACE和血糖控制的影響。

作者貢獻(xiàn)：宋洪娜負(fù)責(zé)研究思路設(shè)計(jì)與實(shí)施、文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)；許洪梅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、撰寫論文；劉玉環(huán)、王青龍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；湯云昭、于翔進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-01-02；修回日期：2024-03-14）（本文編輯：毛亞敏）