病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員臨床思維和經(jīng)歷智慧的結(jié)晶。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出：“加強(qiáng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系建設(shè)，推進(jìn)基于區(qū)域人口健康信息平臺的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)務(wù)開共享、深度挖掘和應(yīng)用。消除數(shù)據(jù)壁壘，建立跨部門跨領(lǐng)域密切配合、統(tǒng)一歸口的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制?！彪S著信息技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療體系數(shù)字化轉(zhuǎn)型的加速，病歷檔案管理逐步從傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理向數(shù)字化、信息化和智能化方向演進(jìn)1]。

1數(shù)字化媒體在病歷檔案管理利用中的主要應(yīng)用

1.1在病歷檔案數(shù)據(jù)采集與整理中的應(yīng)用

病歷檔案數(shù)據(jù)的采集與整理是醫(yī)院病案管理的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接決定了后續(xù)信息開發(fā)與利用的效果。隨著數(shù)字化媒體技術(shù)的不斷進(jìn)步，病歷檔案數(shù)據(jù)采集與整理逐漸實現(xiàn)了高效化、智能化和規(guī)范化。數(shù)據(jù)采集方面，數(shù)字化媒體在電子病歷系統(tǒng)、手持移動設(shè)備和醫(yī)療智能終端的廣泛應(yīng)用，使得醫(yī)護(hù)人員能夠在臨床工作中實時采集患者的基本信息、診斷過程和治療記錄。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷中無法避免的書寫不清、信息遺漏等問題，在數(shù)字化采集的支持下得到有效解決2；數(shù)據(jù)整理方面，數(shù)字化媒體技術(shù)為海量病歷數(shù)據(jù)的分類、歸檔和標(biāo)準(zhǔn)化處理提供了強(qiáng)有力的支持。在傳統(tǒng)病歷檔案管理模式中，數(shù)據(jù)整理往往依賴于人工操作，耗時費力且容易出錯。而通過數(shù)字化管理平臺，系統(tǒng)能夠依據(jù)設(shè)定的規(guī)則，對采集到的多源數(shù)據(jù)進(jìn)行自動化分類整理。上海部分醫(yī)院搭建了智慧病歷系統(tǒng)，可實現(xiàn)自動采集患者的“檢驗、檢查”結(jié)果，由此生成結(jié)構(gòu)清晰、診斷思路明確、內(nèi)容詳盡的結(jié)構(gòu)化病歷。從根源上杜絕醫(yī)生在書寫病歷過程中，需要先在腦海中構(gòu)建病史要點框架，并圍繞這些要點補(bǔ)充大量重復(fù)的模板化文本信息。與此同時，數(shù)字化媒體技術(shù)還提升了病歷檔案整理的時效性。在系統(tǒng)化整理過程中，任何新增或修改的信息都能夠即時歸檔并同步到數(shù)據(jù)平臺，有效避免了傳統(tǒng)檔案整理的滯后性問題。

1.2在病歷檔案共享與區(qū)域協(xié)作中的應(yīng)用

根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》《全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息互通共享三年攻堅行動方案（2023-2025年）》等相關(guān)文件的要求，我國持續(xù)推進(jìn)全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息互通共享，完善區(qū)域全民健康信息平臺建設(shè)，推動檢查檢驗結(jié)果互通共享。在醫(yī)療信息化建設(shè)的推動下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)⒒颊咴\療數(shù)據(jù)數(shù)字化存儲于系統(tǒng)中，實現(xiàn)院內(nèi)信息的電子化管理，但在存儲載體上還多以普通文本為主。數(shù)字化媒體則能夠整合多種類型的信息載體，有效解決傳統(tǒng)檔案載體單一、內(nèi)容不豐富的問題。而在區(qū)域醫(yī)療協(xié)作中，數(shù)字化媒體技術(shù)通過實時傳播和動態(tài)更新，顯著提升了病歷檔案共享的時效性?；谠贫舜鎯蛡鬏?shù)臄?shù)字化媒體平臺，可以實現(xiàn)患者病歷檔案在區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中的快速調(diào)用。如北京建設(shè)的“北京市健康云”，能夠?qū)崿F(xiàn)電子病歷、檢驗結(jié)果、居民健康檔案、處方信息和電子醫(yī)學(xué)影像共享；重慶市則有超過1000家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)上線“渝悅·醫(yī)檢互認(rèn)”，匯集各類檢查檢驗資料1.3億份，初步建成“市一區(qū)縣一基層”三級健康檔案數(shù)字網(wǎng)絡(luò)，基層醫(yī)院能快速獲取市內(nèi)三甲醫(yī)院的檢查檢驗結(jié)果。

1.3在病歷檔案分析與數(shù)據(jù)挖掘中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)模式從機(jī)械唯物論醫(yī)學(xué)模式、生物醫(yī)學(xué)模式，逐步轉(zhuǎn)向以“生物一心理一社會”模式為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，人們對醫(yī)學(xué)研究和實踐的視角也發(fā)生了深刻轉(zhuǎn)變。從單純關(guān)注宿主、環(huán)境和病因三者的動態(tài)平衡，到更加重視以患者為中心的全方位健康管理，病歷檔案的內(nèi)涵和功能也隨之不斷擴(kuò)展與豐富。在這一背景下，病歷檔案逐漸從以往單純地作為診療記錄的工具，發(fā)展成為兼具歷史記錄、科學(xué)管理、學(xué)術(shù)研究以及公眾健康教育的重要信息資源。其功能不僅體現(xiàn)在疾病診治的憑證作用上，還日益成為三級預(yù)防、健康管理及醫(yī)療決策的重要依據(jù)。數(shù)字化媒體技術(shù)的引人，為病歷檔案的分析與數(shù)據(jù)挖掘提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐，使其利用價值得到全面提升。通過數(shù)字化媒體整合多源數(shù)據(jù)，可以實現(xiàn)病歷檔案的規(guī)范化和結(jié)構(gòu)化處理，為疾病預(yù)防、個性化健康管理及醫(yī)療決策提供重要支持。病歷檔案中承載的醫(yī)學(xué)突破與故事，往往僅停留在記錄本身，難以被系統(tǒng)化、深人挖掘。數(shù)字化媒體不僅使這些歷史檔案可以以高清掃描、文本解析、語義識別的形式實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化存儲，還通過多媒體工具將醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)視頻、診斷記錄等有機(jī)結(jié)合，為檔案的再生與傳播提供了技術(shù)支持5

2基于數(shù)字化媒體的病歷檔案信息挖掘與利用面臨困境

2.1病歷檔案管理分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及質(zhì)量不高

一方面，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然普遍采用電子病歷系統(tǒng)，但在數(shù)據(jù)采集、編碼、存儲方式以及分類命名等方面尚未實現(xiàn)全國性或區(qū)域性的一致規(guī)范，導(dǎo)致病歷檔案的結(jié)構(gòu)化程度參差不齊，難以形成高質(zhì)量的檔案數(shù)據(jù)庫。即便是在同一家醫(yī)院內(nèi)部，由于不同科室的診療重點與病歷記錄習(xí)慣不盡相同，也容易造成同一患者信息的冗余或缺失。此外，部分醫(yī)院在進(jìn)行紙質(zhì)病歷數(shù)字化時，僅滿足于“掃描存檔”，并未對文本進(jìn)行深人的標(biāo)引和語義解析，導(dǎo)致信息利用價值有限，難以滿足信息深度挖掘和研究需求。另一方面，不同醫(yī)院間的病歷檔案信息缺少可比性和互操作性，難以形成跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域的協(xié)同共享。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)數(shù)字化病歷平臺時缺乏頂層設(shè)計，過度依賴外部系統(tǒng)供應(yīng)商，導(dǎo)致后續(xù)系統(tǒng)擴(kuò)展和數(shù)據(jù)升級困難重重。

2.2患者隱私保護(hù)與信息安全壓力日益加劇

一方面，醫(yī)療數(shù)據(jù)在采集、清洗、脫敏、傳輸?shù)榷嘀丨h(huán)節(jié)中，因系統(tǒng)差異、接口不完善等原因而易滋生潛在的風(fēng)險。另一方面，醫(yī)療數(shù)據(jù)相較于其他類型的數(shù)據(jù)具有更高的個人敏感度與商業(yè)價值，一旦遭遇外部攻擊或內(nèi)部管理疏漏，不僅會使患者的生命財產(chǎn)安全受到直接威脅，也將影響社會對于醫(yī)療體系的整體信任度。盡管現(xiàn)行行業(yè)規(guī)范強(qiáng)調(diào)對敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行“去識別化”處理，使敏感數(shù)據(jù)在無外部輔助條件下無法精確定位到個人主體，但在大數(shù)據(jù)與云計算高度整合的態(tài)勢下，多源數(shù)據(jù)之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性與高交叉度使得個體身份極易被識別。當(dāng)數(shù)據(jù)體量與維度足夠龐大時，僅憑表層脫敏措施難以杜絕信息“拼接”或“推斷”造成的隱私再識別風(fēng)險。此外，隨著區(qū)域醫(yī)療協(xié)同和多機(jī)構(gòu)跨平臺數(shù)據(jù)交換的加速推進(jìn)，病歷檔案在各單位、各信息系統(tǒng)中頻繁流轉(zhuǎn)，若缺乏統(tǒng)一完備的管理模式及風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，極易形成數(shù)據(jù)鏈條上的安全隱患。

2.3管理體系與法規(guī)政策有待進(jìn)一步完善

當(dāng)前，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在電子病歷應(yīng)用、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作以及區(qū)域健康大數(shù)據(jù)共享等方面取得了初步成效，但在頂層設(shè)計、部門協(xié)同、數(shù)據(jù)歸口等環(huán)節(jié)仍存在職責(zé)不清、權(quán)責(zé)劃分不明等問題。一些地區(qū)雖已出臺相關(guān)管理辦法，但尚未形成全國范圍內(nèi)具有統(tǒng)一法律效力的規(guī)范體系，整體管理水平的區(qū)域差異仍較為明顯。同時，現(xiàn)行法規(guī)政策對于醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放與共享、個人隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)合法合規(guī)使用等方面仍顯薄弱。例如，電子病歷的法律地位與電子簽名的效力認(rèn)定并未完全覆蓋到所有業(yè)務(wù)場景，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實際操作中難以依托現(xiàn)有規(guī)定實現(xiàn)全面合規(guī)。再者，對病歷檔案信息的跨區(qū)域流動和二次利用尚缺乏針對性較強(qiáng)的監(jiān)管措施，容易引發(fā)監(jiān)管真空與責(zé)任界定不清的問題。

3基于數(shù)字化媒體的病歷檔案信息深度挖掘與利用策略

3.1明確數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)分類統(tǒng)一及互操作規(guī)范

首先，應(yīng)由衛(wèi)生健康主管部門牽頭，在廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所及信息化企業(yè)意見的基礎(chǔ)上，制定涵蓋數(shù)據(jù)采集、分類編碼、存儲格式和文件命名等環(huán)節(jié)的分級標(biāo)準(zhǔn)。特別注意多種數(shù)字化媒體形式的特點，明確不同類型數(shù)據(jù)的元數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、標(biāo)簽體系與存儲載體，確保在跨平臺應(yīng)用時具備一致的解讀與調(diào)用規(guī)則。其次，應(yīng)結(jié)合臨床需求和行業(yè)發(fā)展趨勢，對常見病種、診療流程及醫(yī)療設(shè)備信息等制定更細(xì)化的分類指導(dǎo)，將碎片化的影像、語音與文本記錄統(tǒng)籌納人統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理體系，提高數(shù)據(jù)間的可比性與可復(fù)用性。同時，建設(shè)數(shù)字化媒體互操作平臺，通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口、傳輸協(xié)議及訪問權(quán)限，實現(xiàn)跨部門、跨區(qū)域的病歷檔案數(shù)據(jù)共享。最后，運用加密技術(shù)、訪問審計和追溯機(jī)制，可探索運用區(qū)塊鏈、分布式存儲等新一代信息技術(shù)，為多源病歷數(shù)據(jù)的版本管理、權(quán)益歸屬及交換流轉(zhuǎn)提供可靠支撐。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體落地中，應(yīng)定期開展數(shù)據(jù)質(zhì)量審查，對不符合規(guī)范的病歷數(shù)據(jù)予以及時糾偏或補(bǔ)充，形成持續(xù)改進(jìn)和動態(tài)更新的閉環(huán)管理。通過在數(shù)字化媒體層面加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化與互操作性建設(shè)，不僅能為病歷檔案的信息挖掘提供更加穩(wěn)固的基礎(chǔ)，也將為后續(xù)智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診和個性化健康管理奠定良好的數(shù)據(jù)環(huán)境。

3.2深化區(qū)域協(xié)作，構(gòu)筑跨機(jī)構(gòu)的信息共享平臺

依托數(shù)字化媒體技術(shù)，面向不同層級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搭建覆蓋更大范圍的共享網(wǎng)絡(luò)，消除長期存在的“信息孤島”現(xiàn)象。在平臺建設(shè)過程中，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療資源配置和信息化水平，重點強(qiáng)化云端架構(gòu)、分布式存儲與負(fù)載均衡等關(guān)鍵技術(shù)，為多形態(tài)病歷數(shù)據(jù)的海量匯聚與高并發(fā)訪問提供支撐。同時，將信息安全納入日常運維與監(jiān)管體系，通過加密傳輸、訪問控制以及安全審計等手段，減輕病歷數(shù)據(jù)在跨機(jī)構(gòu)流動過程中的被泄露風(fēng)險。對于區(qū)域平臺已匯聚的病歷數(shù)據(jù)，可按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、標(biāo)簽化管理，并定期開展質(zhì)量評估與稽核，不符合要求的數(shù)據(jù)可及時整改或退回原單位修訂。在具體運行層面，一方面，發(fā)揮區(qū)域性龍頭醫(yī)院的輻射帶動作用，通過資源下沉與遠(yuǎn)程協(xié)作等方式，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供快捷的病歷調(diào)閱、會診支持及醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)。另一方面，支持醫(yī)聯(lián)體成員單位在共享平臺開展科研課題、病例討論與健康宣教等活動，為醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐提供更為豐富的數(shù)據(jù)信息。還可在部分區(qū)域試點引人商業(yè)保險公司、第三方健康管理機(jī)構(gòu)，共同完善信息收集與使用規(guī)則，為患者提供更加便捷高效的診療體驗。

3.3強(qiáng)化隱私防護(hù)，健全信息安全管理體系

首先，加強(qiáng)醫(yī)院、區(qū)域平臺及第三方服務(wù)提供方的數(shù)據(jù)安全責(zé)任意識，明確數(shù)據(jù)管理部門和技術(shù)部門的權(quán)責(zé)劃分，并通過制度化審計和日常監(jiān)測實現(xiàn)對敏感信息的全方位監(jiān)管。其次，在技術(shù)手段上，應(yīng)采用數(shù)據(jù)加密、脫敏處理、多重訪問控制以及日志追溯等措施，避免在跨系統(tǒng)調(diào)用及分析挖掘時出現(xiàn)信息被泄露。對于跨組織流轉(zhuǎn)的數(shù)據(jù)，可探索區(qū)塊鏈等新興技術(shù)實現(xiàn)記錄不可篡改及可溯源管理，降低非法修改與違規(guī)使用的風(fēng)險。在應(yīng)急響應(yīng)層面，應(yīng)配套建立事故通報機(jī)制和快速處置流程，定期開展演練和漏洞檢測，確保在發(fā)生安全事件時能夠及時阻斷或控制事態(tài)發(fā)展。此外，還可引入第三方安全評估機(jī)構(gòu)，對數(shù)字化媒體平臺進(jìn)行定期審查和風(fēng)險測評。通過多部門、多層級的聯(lián)動與持續(xù)迭代優(yōu)化，逐步構(gòu)建更為穩(wěn)固、科學(xué)、可持續(xù)的病歷檔案信息安全屏障。

3.4完善法規(guī)制度，構(gòu)筑多層次管理的保障體系

為確保病歷信息在共享與挖掘環(huán)節(jié)合規(guī)運行，有必要在國家層面進(jìn)行頂層設(shè)計，通過立法和配套政策對數(shù)字化病歷的法律地位、數(shù)據(jù)權(quán)屬以及責(zé)任追究等方面進(jìn)行更加細(xì)致的規(guī)定。在此基礎(chǔ)上，地方政府可結(jié)合區(qū)域醫(yī)療協(xié)同實際，制定與實施更加細(xì)化的操作指引或技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)中央與基層之間的執(zhí)行空白。對于病歷檔案跨機(jī)構(gòu)交換、分析與使用等環(huán)節(jié)，應(yīng)建立明確的準(zhǔn)入門檻和報備制度，對敏感信息再識別、二次挖掘等操作嚴(yán)格限制，并設(shè)立相應(yīng)的行政與法律監(jiān)督措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理中可通過完善病案管理規(guī)程與信息化管理制度，細(xì)化病歷數(shù)據(jù)的采集、存儲、使用及銷毀流程，定期開展合規(guī)審查與培訓(xùn)。

病歷檔案信息的挖掘與利用是醫(yī)療信息化建設(shè)的必然趨勢。面對分類標(biāo)準(zhǔn)不一、隱私與安全壓力增大以及管理法規(guī)尚待完善等挑戰(zhàn)，需要多方協(xié)同與持續(xù)創(chuàng)新。一方面，應(yīng)在頂層設(shè)計基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建跨機(jī)構(gòu)信息共享平臺，強(qiáng)化安全監(jiān)管及技術(shù)防護(hù)；另一方面，應(yīng)健全配套法律法規(guī)與行業(yè)準(zhǔn)則，明確權(quán)責(zé)范圍并細(xì)化操作規(guī)程，保障病歷檔案的合規(guī)流轉(zhuǎn)與再利用。通過充分運用數(shù)字化媒體手段，可進(jìn)一步挖掘病歷檔案在分級診療、疾病預(yù)測、精準(zhǔn)健康管理等領(lǐng)域的潛能，為推動醫(yī)療質(zhì)量提升與全民健康目標(biāo)的實現(xiàn)奠定堅實基礎(chǔ)。

作者簡介：秦云艷（1974—）大學(xué)學(xué)歷，山東省莒縣自然資源和規(guī)劃局副研究館員。研究方向：自然資源檔案管理和不動產(chǎn)登記檔案。

參考文獻(xiàn)

[1]周青，盧雪琴.電子病歷檔案質(zhì)控管理體系的構(gòu)建及效果評價[J].浙江檔案，2024（07）：47-49+55.

[2]丁東杰.電子病歷在醫(yī)院病檔案管理中的應(yīng)用研究[J].黑龍江檔案，2024（03）：181-183.

[3]楊朝美，楊姣.云南省某三甲醫(yī)院電子病歷檔案數(shù)據(jù)預(yù)處理的應(yīng)用實踐[J].云南檔案，2024（02）：61-63.

[4]徐欣云，何小菁.病歷檔案的人文社會醫(yī)學(xué)化構(gòu)建探[J].檔案與建設(shè)，2024（02）：81-87.

[5]劉海燕.醫(yī)院病歷檔案管理信息化建設(shè)難點及解決措施[J].山東檔案，2024（01）：65-66.

作者簡介：朱印（1985—），大學(xué)學(xué)歷，寶雞市婦幼保健院館員。研究方向：醫(yī)院病案檔案管理、質(zhì)量控制。