【關(guān)鍵詞】緊密型縣域醫(yī)共體；人頭總額預(yù)付；DRG付費；整體性治理；醫(yī)保支付方式 【中圖分類號】 R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0535

【Abstract】BackgroundAll regions in China are actively promoting thereform of the prepaid payment method for thetotalamountofmedicalinsuranceinthecontextoftheintegratedmedicalcommunity.However，theintegrationofRG/DIP paymentandthetotalamountpaymentpolicywithintheintegratedmedicalcommunityisstillintheexploratorystage.Although therehave beenstudiesonthecost control efectandcostcontrolmechanismof thecomposite medical insurance payment method，thereisstillromforexpansionObjectiveToanalyethesynergisticmechanismandefectsofapitationprepayentandDRG payment inthecompactcounty-level medical consortium.MethodsIn July2O23，a field surveywas conducted in Yindu District.Theconveniencesampling methodwasused toselectkeyinformantswithin theintegrated medicalcommunityfor semi-structured interviews（ n=28 ）.The interview outline covered medical insurance payment reform policies and measures， incentive mechanisms，work perceptionsandoptimizationsuggestions，etc.Basedontheholisticgovernance theory，thethematic framework analysismethodwasusedtoanalyze theinterviewdata tobuildacoordination mechanismframeworkfortheprepaid paymentforthetotalnumberofpeopleandtheDRG paymentintheintegratedmedicalcommunityinYindu District.Meanwhile， policydocumentscloselyrelated totheconstructionof theintegratedmedicalcommunityandmedicalinsurancereformnYindu District published from January 2O17 to July 2024 were retrieved（ n=18 ）to supplement relevant policy background information. ResultsA thematic framework with4analytical themes，namely policy behavior，supervision behavior，service behavior andincentive mechanism，covering12 sub-themes was formed.The medical insurance payment reform plays a keyguiding role inthegovernance frameworkofthe integrated medicalcommunity.There wasasequentialcompliancerelationship betweenthe prepaid paymentforthe totalnumberofpeopleandthe DRG payment.Thecoodination mechanism betwenthe prepaid payment forthe total numberof people andthe DRG payment within the integrated medical community was achieved through mutual supplementation，improvementof policy behavior，supervision behaviorand the incentive mechanism for service behavior. Bothwereindispensableforrealizingresourceintegrationandthegoalof\"ealth-centered\"intheintegratedmedicalcommunity. ConclusionIn acompact medicalcommunity，capitation prepayment andDRG payment systems，by establishing integration mechanismsand incentive structures，can synergize policy eforts，influence policy implementation behaviors，oversight activities，andtheservicedeliverypracticesofhealthcareinstitutionsatallevels.Together，thesefactorscontribute tothe achievement of a \"health-centered\" goal.

【Keywords】 Compact county-level medical consortium；Capitation prepayment；DRG payment；Holistic governance； Payment method of medical insurance

為解決醫(yī)療服務(wù)“碎片化”問題，進(jìn)一步構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，我國近年來全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)[1]。2021年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值付費（DIP）政策與緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費協(xié)同推進(jìn)，并提出2024年在全國統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP改革[2]。2023年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求繼續(xù)對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費，并“完善結(jié)余留用制度”［3]。在相關(guān)政策引導(dǎo)下，我國各地積極推進(jìn)緊密型醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)付支付方式改革實踐，探索總額預(yù)付和醫(yī)共體內(nèi)部機(jī)構(gòu)分成機(jī)制［4]?？偟膩碚f，醫(yī)保支付政策改革的趨勢是由單一支付方式向復(fù)合型支付方式轉(zhuǎn)變[5]。但是我國醫(yī)共體建設(shè)仍任重道遠(yuǎn)，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源不能夠有效整合[6]。并且由于DRG/DIP的推行，存在部分醫(yī)共體以此作為延緩?fù)菩嗅t(yī)共體總額打包付費“借口”的現(xiàn)象。但是國內(nèi)外不乏實證研究證明，支付方式改革能夠成為醫(yī)共體內(nèi)部合理分工、效率提高的有力杠桿，總額預(yù)付不僅能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合、減少醫(yī)療資源浪費，還能夠保證和提高醫(yī)療質(zhì)量[7-8]，其潛在的資金結(jié)余是引導(dǎo)和激勵供方規(guī)范自身行為、提高服務(wù)質(zhì)量的重要前提和基礎(chǔ)[9]。目前，國內(nèi)醫(yī)共體內(nèi)部DIP/DRG支付和總額付費政策融合仍處于探索階段。有研究發(fā)現(xiàn)某案例地區(qū)結(jié)合總額預(yù)付制和DRG付費后，醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)，醫(yī)療行為更為合理[10]。還有學(xué)者進(jìn)一步探索，發(fā)現(xiàn)總額預(yù)付和DRG付費能夠通過激勵和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)?？刭M[11]目前已有研究從復(fù)合型醫(yī)保支付方式的控費效果與控費機(jī)制進(jìn)行研究，但仍有可拓展之處。

殷都區(qū)隸屬于河南省安陽市，2017年初被列為安陽市醫(yī)共體建設(shè)試點，開始逐步探索符合當(dāng)?shù)厍闆r的醫(yī)共體建設(shè)道路，于2019年人選國家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣，是河南省縣域醫(yī)共體改革的“先行軍”。殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體成立全區(qū)唯一一家醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)，醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)獨立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由安陽縣人民醫(yī)院牽頭，與安陽縣第三人民醫(yī)院及11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同組建。殷都區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)內(nèi)設(shè)醫(yī)共體理事會，制定醫(yī)共體成員單位績效分配、收入分配等規(guī)章，并負(fù)責(zé)緊密型醫(yī)共體內(nèi)部的資源調(diào)配以及監(jiān)管成員單位。殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體圍繞總額預(yù)付和DRG付費不斷調(diào)整相關(guān)政策與機(jī)制，順應(yīng)醫(yī)保政策要求的同時，將總額預(yù)付和DRG付費的效用進(jìn)一步發(fā)揮。殷都區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)在內(nèi)部全面開展總額預(yù)算，采用“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”原則開展DRG付費，并逐步將DRG付費推廣至一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)了全面的住院費用DRG支付。發(fā)展至今，殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體醫(yī)保資金由入不敷出到呈現(xiàn)出增長的趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院次均費用呈下降趨勢，職工“住院難”問題得到了解決，體現(xiàn)出其相關(guān)制度設(shè)計的有效性。本研究選擇殷都區(qū)醫(yī)共體為研究案例，具體分析人頭總額預(yù)付和DRG付費的協(xié)同機(jī)制，厘清二者內(nèi)在邏輯，對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對不高地區(qū)的醫(yī)共體建設(shè)具有一定的參考性和可借鑒性。

1對象與方法

課題組于2023年7月赴殷都區(qū)開展實地調(diào)研，了解殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體的實際開展成效，收集相關(guān)定性資料。定性資料包括關(guān)鍵知情人訪談資料和殷都區(qū)建立以來的政策文件。關(guān)鍵知情人訪談資料用以分析并搭建殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體人頭總額預(yù)付和DRG付費的協(xié)同機(jī)制框架，政策文件用以補(bǔ)充殷都區(qū)醫(yī)共體相關(guān)政策背景信息。

1.1關(guān)鍵知情人訪談

本研究通過半結(jié)構(gòu)化訪談的方式收集資料，半結(jié)構(gòu)化訪談常用于定性研究，被廣泛用于獲取健康服務(wù)研究所需的定性數(shù)據(jù)[12]。研究對象通過便利抽樣法選取，納入標(biāo)準(zhǔn)為在殷都區(qū)醫(yī)共體內(nèi)從事醫(yī)共體管理或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作滿1年且自愿參與本研究。根據(jù)理論飽和原則確定樣本量，最終訪談28名醫(yī)務(wù)人員，包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊長9名、家庭醫(yī)生5名、護(hù)理人員6名、縣級醫(yī)院臨床醫(yī)師3名、醫(yī)共體管理者5名。

訪談采用線下“面對面”訪談的方式，由事先經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員按照訪談提綱進(jìn)行引導(dǎo)提問，在征得調(diào)查對象同意后對訪談全程錄音，每人訪談時長為 30～ 50min 。訪談提綱在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上初步擬定，后征詢基層衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜乙庖姶_定（表1）。訪談結(jié)束后，及時根據(jù)訪談錄音并結(jié)合書面記錄整理訪談資料，反復(fù)聽錄音，逐句核實，避免訪談內(nèi)容的偏差和遺漏。

1.2文獻(xiàn)研究

本研究政策文件來源于現(xiàn)場收集和線上檢索?，F(xiàn)場收集的政策文件為網(wǎng)絡(luò)平臺無法完整獲取的文件；線上檢索主要網(wǎng)站為河南省、安陽市和殷都區(qū)的人民政府、衛(wèi)生健康委等相關(guān)部委網(wǎng)站，以及北大法寶數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)療衛(wèi)生共同體”“人頭總額預(yù)付”“醫(yī)保支付改革”“DRG”等為關(guān)鍵詞。由于殷都區(qū)2017年被安陽市衛(wèi)生健康委確定為醫(yī)共體試點，故檢索時間為2017年1月一2024年7月，篩選內(nèi)容與殷都區(qū)醫(yī)共體建設(shè)和醫(yī)保改革等密切相關(guān)且有明確發(fā)文日期和發(fā)文字號的意見、通知、戰(zhàn)略規(guī)劃等文件，排除已失效、內(nèi)容重復(fù)或缺乏實質(zhì)性內(nèi)容的文件。最終納入研究的文件為18份。主要包括《關(guān)于印發(fā)殷都區(qū)緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)實施方案的通知》《殷都區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)成員單位考核管理辦法（試行）》《殷都區(qū)醫(yī)共體醫(yī)?；慈祟^預(yù)算總額付費考核評分細(xì)則（試行）》等。

1.3 資料分析方法

本研究采用主題框架分析法（thematicframeworkanalysis）對訪談資料進(jìn)行分析。主題框架分析法是一種經(jīng)典的定性資料分析方法，通過資料整理和分析，搭建出層次化的主題框架，是較為成熟的定性資料分析方法[13]。整理過程中，訪談對象身份用“職務(wù) + 數(shù)字”的方式排序，如家庭醫(yī)生團(tuán)隊長、家庭醫(yī)生、護(hù)理、縣級醫(yī)院臨床醫(yī)師、醫(yī)共體管理者第一位訪談對象分別編碼為D1、Y1、H1、X1、L1。訪談資料初步整理后，反復(fù)閱讀、理解文本內(nèi)容，根據(jù)文本資料中蘊含相關(guān)信息的陳述和本研究的目的，對訪談文本資料進(jìn)行分類匯總，結(jié)合整體性治理理論，制定出一個包含分析主題和分主題的主題框架[13］。本研究全程使用Nvivo12軟件進(jìn)行資料的整理和分析。

整體性治理（holisticgovernance）旨在解決政府治理“碎片化”的問題，對于改進(jìn)我國區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向合作有重要的理論價值[14]。整體性治理主張在問題發(fā)生之前預(yù)防，并且強(qiáng)調(diào)將“碎片化”的資源集中整合，以提高效率［15]，緊密型縣域醫(yī)共體整合縣域醫(yī)療資源，治理理念是“以健康為中心”，呈現(xiàn)出整體性治理的基本特征。整體性治理理論認(rèn)為政策、服務(wù)、監(jiān)督行為是關(guān)鍵的治理行為，整合、激勵機(jī)制是重要的治理機(jī)制。整合機(jī)制主要用于政策行為、服務(wù)行為和監(jiān)督行為，三者互相推動，達(dá)成不同主體形成一個整體在更長周期更緊密的合作。?？怂箯?qiáng)調(diào)了預(yù)算和籌資的重要激勵機(jī)制，良好的激勵能夠是調(diào)節(jié)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)行為、提升服務(wù)效率的重要機(jī)制。本研究根據(jù)整體性治理理論，以整體性治理理論核心的政策行為、服務(wù)行為、監(jiān)督行為和激勵機(jī)制為4個分析主題，并逐步分析凝練出子主題，嘗試分析殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體人頭總額預(yù)付和DRG付費的協(xié)同作用機(jī)制，形成協(xié)同機(jī)制框架。

2結(jié)果

2.1 訪談編碼結(jié)果

結(jié)合資料呈現(xiàn)出的殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付的邏輯和機(jī)制，本研究在整體性治理理論內(nèi)容的基礎(chǔ)上確定4個分析主題，分別為政策行為、服務(wù)行為、監(jiān)督行為、激勵機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上確定了12個子主題，根據(jù)編碼框架對訪談資料進(jìn)行編碼，編碼結(jié)果見表2。

2.2殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體人頭總額預(yù)付與DRG付費的措施

2.2.1政策行為。（1）醫(yī)保支付。殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預(yù)付與DRG付費雖然是先后實行，但是其相關(guān)的政策相互輔助、相互促進(jìn)。2020年殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體內(nèi)部全面實施總額預(yù)算，安陽市人民政府與衛(wèi)生健康委員會等部門將區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑考{人總額預(yù)算，按當(dāng)年基金總額扣除當(dāng)年增量風(fēng)險金和大病保險基金后剩余部分作為殷都區(qū)醫(yī)共體的總預(yù)算，并將總預(yù)算轉(zhuǎn)換成參保人頭費用供醫(yī)共體包干使用，用于承擔(dān)區(qū)域居民當(dāng)年門診統(tǒng)籌、一般診療費和住院服務(wù)費用以及按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、區(qū)外住院等費用。2021年安陽市開始將市內(nèi)15家縣二級公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG實際付費范圍，其中包括殷都區(qū)兩家縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2022年啟動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG實際付費。住院基金囊括在醫(yī)共體總額撥付中，在醫(yī)共體內(nèi)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成博弈關(guān)系，年終醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年初確定的DRG支付規(guī)則結(jié)合實際進(jìn)行清算。醫(yī)保部門按照人頭總額付費的形式對殷都區(qū)醫(yī)共體進(jìn)行支付，該費用是由殷都區(qū)地方醫(yī)?；饘嶋H情況、社會經(jīng)濟(jì)特征等支付規(guī)則以及單個人頭的醫(yī)保金額決定的，DRG付費將醫(yī)療控費、增效的目標(biāo)具體落到各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（2）人事薪酬。殷都區(qū)醫(yī)共體將成員單位的負(fù)責(zé)人班子薪酬與所負(fù)責(zé)單位的考核評分掛鉤?？己朔?jǐn)?shù)達(dá)到80分，不僅該單位當(dāng)年醫(yī)?；鸾Y(jié)余全額撥付，負(fù)責(zé)人班子薪酬及獎補(bǔ)績效全額發(fā)放；低于80分時，醫(yī)保基金結(jié)余和薪酬、獎補(bǔ)、績效均按一定比例扣除。醫(yī)共體對于各個層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員也設(shè)置了績效薪酬，針對上級醫(yī)院臨床醫(yī)生將績效薪酬、晉升與下基層掛鉤，對于基層醫(yī)生來說，規(guī)范轉(zhuǎn)診、減少域外患者等行為也能獲得績效薪酬。

（3）藥品集中采購。殷都區(qū)推動集中采購與DRG改革協(xié)同發(fā)力，使用集采高值耗材返還節(jié)約基金的50% ，使用集采的藥品耗材可以為治療費用騰出空間，便于醫(yī)生采用多樣、合理的治療手段。除此之外，市醫(yī)保局在全市范圍內(nèi)開展“集采藥品進(jìn)鄉(xiāng)村”行動，實行藥品零差價銷售，殷都區(qū)醫(yī)共體現(xiàn)已實現(xiàn)集采藥品全覆蓋。

（4）信息化建設(shè)。安陽市于2021年建立了醫(yī)共體內(nèi)部互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和信息共享，能夠支持雙向轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)共享和基層預(yù)防篩查的數(shù)據(jù)查詢。此外，建立了DRG智能審核系統(tǒng)，基于大數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析，通過知識庫引擎審核結(jié)合人工審查，對醫(yī)保基金使用行為進(jìn)行智能化監(jiān)管，確保行為的可追溯性。

2.2.2服務(wù)行為。在醫(yī)共體背景下，服務(wù)行為的主要承擔(dān)者即為各層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更具體來說主體為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。根據(jù)訪談資料的整理、分析結(jié)果顯示，殷都區(qū)醫(yī)共體的服務(wù)行為包括：診療行為、疾病預(yù)防、健康宣教和連續(xù)服務(wù)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員參與開展健康宣教、義診體檢，對檢查結(jié)果異常的居民進(jìn)行健康管控，從而預(yù)防疾病發(fā)生；針對已經(jīng)確診的患者，進(jìn)行規(guī)范的轉(zhuǎn)診，合理利用醫(yī)療資源，并且對于下轉(zhuǎn)的患者提供連續(xù)的健康服務(wù)，如定期隨訪和開具長處方。

2.2.3監(jiān)督行為。殷都區(qū)醫(yī)共體監(jiān)督行為的主要對象為醫(yī)?；鸷透骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。安陽市成立醫(yī)?；鸬谌綄徍朔?wù)中心，提供DRG付費審核、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務(wù)，服務(wù)基于在政策行為部分提及的智能監(jiān)管系統(tǒng)。另外，還聯(lián)動藥店的實時監(jiān)控，將住院前后 ^72h 門診費用及定點藥店相關(guān)數(shù)據(jù)納入監(jiān)控范圍，防止住院費用轉(zhuǎn)嫁。除了監(jiān)管行為，針對醫(yī)共體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的三級考核機(jī)制也起到監(jiān)督醫(yī)療行為的作用。針對醫(yī)共體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價和社會效益，具體指標(biāo)根據(jù)縣、鄉(xiāng)、村三級單位的特點具體制定。針對醫(yī)務(wù)人員的考核指標(biāo)主要包括簽約率、規(guī)范轉(zhuǎn)診等。2.2.4激勵機(jī)制。殷都區(qū)醫(yī)共體的激勵機(jī)制主要來自“結(jié)余留用”政策，具體分別為醫(yī)共體醫(yī)保總額包干結(jié)余，DRG付費結(jié)余以及藥品集采結(jié)余。其中藥品集采的結(jié)余政策某種程度上可以視為醫(yī)保支付方式改革的邏輯延伸[16]?？傤~包干的結(jié)余部分經(jīng)過逐級考核后，根據(jù)考核結(jié)果分配到縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。殷都區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)對縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核由鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實，醫(yī)共體整體考核分?jǐn)?shù)達(dá)標(biāo)，則可以獲得全部結(jié)余資金，原則上按照縣、鄉(xiāng)、村 5：3：2 比例分配給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余資金主要用于人員績效和機(jī)構(gòu)建設(shè)等。DRG“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”意為對單個病例結(jié)余部分按一定比例留用，對超支病例按比例進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。值得一提的是，殷都區(qū)醫(yī)共體在結(jié)余分配方面，充分考慮到DRG付費與總額預(yù)付的兼容：縣域參保人員在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因年度住院總權(quán)重減少（住院人次）使醫(yī)?；鸾Y(jié)余的，歸醫(yī)共體留用。因每權(quán)重統(tǒng)籌基金支付額度降低（次均費用）使醫(yī)保基金結(jié)余的，歸市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，從而合理處理醫(yī)共體總額包干的“結(jié)余留用”與DRG付費的“結(jié)余共享”政策。殷都區(qū)醫(yī)共體的激勵機(jī)制從本質(zhì)上看，可以理解為通過將結(jié)余與醫(yī)共體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員個人的收入掛鉤，一方面激勵醫(yī)務(wù)人員遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為，另一方面促使基層醫(yī)務(wù)人員以預(yù)防為抓手，減少居民疾病的發(fā)生，從而控制醫(yī)保資金的支出，形成“良性循環(huán)”

2.3殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體的運行成效

殷都區(qū)醫(yī)共體自建立以來，在人頭總額預(yù)付、DRG付費以及相關(guān)政策行為的協(xié)同作用下成效明顯?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次數(shù)逐年增加，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率逐步提升，基層住院費用降低，醫(yī)共體醫(yī)保總額打包資金結(jié)余增加（表3）。綜合而言，人頭總額預(yù)付和DRG付費在殷都區(qū)醫(yī)共體的開展和協(xié)同推進(jìn)一定程度上推動了醫(yī)保控費的加強(qiáng)，促進(jìn)了基層醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)一步規(guī)范和居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的進(jìn)一步降低。

2.4殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預(yù)付與DRG付費協(xié)同機(jī)制分析

緊密型醫(yī)共體建設(shè)存在著雙重目標(biāo)，既要“管健康”，又要“管費用”［17]，因而需要建構(gòu)整合型的醫(yī)療服務(wù)體系，控制不合理的醫(yī)療支出，并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)逐步從“以疾病為中心”到“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。醫(yī)保作為購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最主要資金來源，其相關(guān)的制度設(shè)計是影響醫(yī)共體改革的關(guān)鍵[18]?？傤~預(yù)付制是支付方實現(xiàn)控制醫(yī)療費用自標(biāo)的重要工具，有助于促使供方在預(yù)算約束下，盡可能控制醫(yī)療服務(wù)成本，獲得最大結(jié)余收益。在醫(yī)保基金人頭總額預(yù)付的醫(yī)共體下開展DRG改革，目的在于將醫(yī)共體的導(dǎo)向具體落實到住院病種控費和居民健康管理兩個方面。在總量控制的基礎(chǔ)上，醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費的引導(dǎo)下，以病種為單位開展精細(xì)化診療和管理，在“結(jié)余留用”的激勵下，以居民健康為中心開展服務(wù)，使居民盡量“少住院、不住院”。

根據(jù)整體性治理理論并結(jié)合前述的分析結(jié)果可得出，醫(yī)保支付改革在殷都區(qū)醫(yī)共體治理框架中起著關(guān)鍵引導(dǎo)作用。從殷都區(qū)醫(yī)共體的構(gòu)建過程來看，人頭總額預(yù)付與DRG付費存在先后的依從關(guān)系。殷都區(qū)醫(yī)共體建立后，通過人頭總額預(yù)付整合政策行為、服務(wù)行為、監(jiān)督行為，通過“結(jié)余留用”政策形成激勵機(jī)制，激勵醫(yī)共體成員單位和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范服務(wù)行為和轉(zhuǎn)變服務(wù)理念。從整合機(jī)制的內(nèi)部作用來說，人事薪酬、信息化建設(shè)等政策行為對監(jiān)督行為起到促進(jìn)作用，并對服務(wù)行為的轉(zhuǎn)變起到推動作用；醫(yī)保基金監(jiān)管和醫(yī)療行為監(jiān)督對政策行為的開展起到評估作用，并監(jiān)管服務(wù)行為的具體開展。為彌補(bǔ)單一人頭總額預(yù)付的弊端，殷都區(qū)醫(yī)共體通過完善基于DRG的績效考核體系豐富了監(jiān)督行為，通過“結(jié)余共享”政策進(jìn)一步完善對健康服務(wù)行為的激勵機(jī)制。醫(yī)共體內(nèi)人頭總額預(yù)付與DRG付費的協(xié)同機(jī)制是通過互相補(bǔ)充、完善政策行為、監(jiān)督行為和對服務(wù)行為的激勵機(jī)制實現(xiàn)的，對于在緊密型醫(yī)共體中實現(xiàn)資源整合和“以健康為中心”的目標(biāo)，二者均不可或缺?；趯σ蠖紖^(qū)醫(yī)共體人頭總額預(yù)付和DRG協(xié)同作用的分析，繪制協(xié)同機(jī)制圖（圖1）。

3討論

3.1本研究結(jié)果分析

本研究基于整體性治理理論，選取殷都區(qū)醫(yī)共體作為案例，采用主題框架分析法對訪談資料進(jìn)行整理分析，分析了在緊密型醫(yī)共體內(nèi)人頭總額預(yù)付與DRG付費的協(xié)同機(jī)制。研究結(jié)果表明：第一，人頭總額預(yù)付與DRG付費協(xié)同發(fā)展的情況下，能夠發(fā)揮政策合力，促進(jìn)實現(xiàn)“以健康為中心”的目標(biāo)；第二，人頭總額預(yù)付與DRG付費的協(xié)同作用的發(fā)揮最終落實到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；第三，二者具體的協(xié)同效果會受到醫(yī)共體運營模式、醫(yī)共體結(jié)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員感知等因素的影響，具體的作用機(jī)制會因之改變。需要強(qiáng)調(diào)的是，殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預(yù)付與DRG付費良好協(xié)同是與良好的基礎(chǔ)條件相輔相成、互相促進(jìn)的。較高的信息化水平是有效保證醫(yī)保基金合理使用的基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生基礎(chǔ)疾病的診斷和治療能力是促使居民留在縣域治療的關(guān)鍵。

我國多地已開始探索多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，總體來看，各地緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付從后付制改為預(yù)付制，從機(jī)構(gòu)總額控制轉(zhuǎn)向區(qū)域總額控制，由于目前并未出臺統(tǒng)一的政策文件，各個醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革常因地制宜，各有特色［19］。殷都區(qū)醫(yī)共體的醫(yī)保支付制度設(shè)置與福建省尤溪縣具有較多相似之處，尤溪縣按照人口和健康需求測算總額基金，規(guī)定結(jié)余的基金可直接納入總醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收人，并持續(xù)完善住院費用的按病種付費，實際費用超過定額部分由機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，結(jié)余部分作為機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入?？傤~預(yù)付和住院按病種付費在尤溪縣同樣發(fā)揮了較為明顯的醫(yī)療費用控制和診療規(guī)范的作用，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)2011—2017年尤溪縣縣域醫(yī)療費用增長率整體呈現(xiàn)降低趨勢，且2017年住院患者人均醫(yī)藥費用實現(xiàn)負(fù)增長［20]。浙江省安吉縣較晚開展人頭總額預(yù)付，按照“超支自負(fù)、結(jié)余獎勵”“按月?lián)芨丁⒛杲K決算”原則，開展總額預(yù)付的當(dāng)年安吉縣職工基本醫(yī)療保險基金赤字顯著減少，并在次年基本持平[21]。殷都區(qū)醫(yī)共體開展的人頭總額預(yù)付和DRG付費協(xié)同政策與全國成效較好的緊密型醫(yī)共體相比具有較多共性，綜合來說，總額預(yù)付對于整合縣域醫(yī)療資源和醫(yī)療控費具有不容小的作用，并且合理的結(jié)余留用機(jī)制是政策設(shè)計的關(guān)鍵之一。值得一提的是，殷都區(qū)醫(yī)共體關(guān)注到結(jié)余在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的歸屬，設(shè)計了雙重的結(jié)余政策，值得更多醫(yī)共體關(guān)注。

3.2對緊密型醫(yī)共體建設(shè)和醫(yī)保支付方式改革的建議

3.2.1完善激勵相容的復(fù)合醫(yī)保支付方式。研究發(fā)現(xiàn)，人頭總額預(yù)付與DRG付費改革能夠在緊密型醫(yī)共體內(nèi)部發(fā)揮合力，推動緊密型醫(yī)共體整合與激勵機(jī)制的完善，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制醫(yī)療成本，自發(fā)創(chuàng)新醫(yī)療方法，控制醫(yī)療費用的持續(xù)不合理增長。復(fù)合醫(yī)保支付方式發(fā)揮作用的重點在于人頭費用的計算、基金的打包分配、結(jié)余留用的合理分配、超支的合理分擔(dān)。首先，基于醫(yī)共體覆蓋區(qū)域人口數(shù)量、人口年齡結(jié)構(gòu)、人群健康需求以及醫(yī)共體績效考核情況，綜合績效考核分?jǐn)?shù)情況與未來發(fā)展需要，健全總額費用的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期更新確定合理的人頭費用。其次，協(xié)調(diào)醫(yī)共體“結(jié)余留用”和DRG付費“結(jié)余共享”原則，不同層次、不同機(jī)構(gòu)行為產(chǎn)生的結(jié)余歸屬到對應(yīng)機(jī)構(gòu)。最后，醫(yī)保基金結(jié)余的使用方面，或可基于各醫(yī)共體的人事薪酬等制度，將其中合理比例的基金納入持續(xù)性發(fā)展基金，用于人員培訓(xùn)、績效獎勵等，提高人員工作積極性和工作熱情。

3.2.2提高縣域醫(yī)共體信息化水平。信息化技術(shù)建設(shè)能夠促使醫(yī)共體成員單位高效協(xié)作，為醫(yī)共體建設(shè)和醫(yī)保支付方式改革“錦上添花”。搭建醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的智能信息平臺系統(tǒng)，由縣域龍頭醫(yī)院牽頭搭建，融合數(shù)據(jù)，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級信息互聯(lián)互通［22］，縣域內(nèi)患者就醫(yī)記錄、轉(zhuǎn)診信息、簽約家庭醫(yī)生等信息均上傳平臺，方便各級醫(yī)務(wù)人員了解患者就醫(yī)全流程信息，便利上下轉(zhuǎn)診交接，實現(xiàn)患者全周期的健康管理，推動疾病治療的端口前移，加強(qiáng)疾病預(yù)防。智能系統(tǒng)還可用于對醫(yī)療行為的智能審核、監(jiān)測，將疾病編碼、病案首頁信息等納入檢測范圍，監(jiān)控預(yù)警醫(yī)生不合理行為，進(jìn)行事中控制和事后追責(zé)。加強(qiáng)縣域內(nèi)各部門之間的聯(lián)合工作，確保各權(quán)責(zé)部門之間信息的互聯(lián)互通，提高工作效率，規(guī)避信息不對稱造成的違規(guī)行為。

3.2.3提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。我國分級診療制度在多地實踐效果欠佳的重要原因在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員全科服務(wù)能力未取得患者信任［23］，因此提高家庭醫(yī)生診斷和治療能力是滿足居民高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求的關(guān)鍵。一是要加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)，落實縣級醫(yī)院專家下基層和家庭醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)的人才交流機(jī)制；二是合理提升家庭醫(yī)生薪酬待遇并拓寬職業(yè)發(fā)展路徑，增強(qiáng)家庭醫(yī)生職業(yè)對于優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的吸引力；三是增加基層醫(yī)療衛(wèi)生投人，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購置切實需要的醫(yī)療器械，滿足患者常規(guī)檢查項目的需要［24]，提升患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度，將更多常見病患者留在基層。

本研究的優(yōu)勢與局限性

既往研究較少探討緊密型醫(yī)共體內(nèi)人頭總額預(yù)付和DRG付費的并存機(jī)制與協(xié)同機(jī)制。本研究采用主題框架分析法，通過對殷都區(qū)醫(yī)共體的關(guān)鍵知情人訪談，結(jié)合整體性治理理論，歸納構(gòu)建了殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預(yù)付與DRG付費的機(jī)制框架，探討了人頭總額預(yù)付與DRG付費的協(xié)同構(gòu)建過程，論證了在緊密型醫(yī)共體內(nèi)二者能夠協(xié)同發(fā)揮作用，實現(xiàn)“ 1+1gt;2 ”的作用。質(zhì)性研究的方法能夠?qū)?fù)雜交織的變量關(guān)系清晰描述，能夠更好地展現(xiàn)出一種現(xiàn)象的邏輯。不可否認(rèn)的是研究結(jié)果具有一定的主觀性，且各地基層醫(yī)共體差異較大，社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境較為不同，本研究具有探索性，需要后續(xù)更多案例的分析去歸納出更有普適性的結(jié)果。另外，未來也需要通過量化研究，探索一種共識的、客觀的、具有普適性的模型結(jié)果，去分析緊密型醫(yī)共體人頭總額預(yù)付與DRG付費的客觀模型。

作者貢獻(xiàn)：張梓洵負(fù)責(zé)論文具體內(nèi)容的構(gòu)思和撰寫;尹剛負(fù)責(zé)文章的整體構(gòu)思、訪談資料的收集與整理、文章修訂；邊穎參與部分內(nèi)容補(bǔ)充；陶紅兵負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和修訂完善，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

張梓洵Dhttps：//orcid.org/0009-0001-3263-8629

邊穎Dhttps：//orcid.org/0009-0004-1728-5134

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