Effect of bundled care on improving the stigma and negative emotions of patients with head and neck cancer

GUO Yinshu1，YE Longyan1，YANG Huijuan2，XI Wen2，XU Mingjun2，LIU Xiaohua2，DENG Wuxiu2*

1.School of Nursing，Gannan Medical University，Jiangxi 341ooo China;2.First Afiliated Hospitalof Gannan

Medical University

*Corresponding Author DENG Wuxiu，E-mail： 13766399456@163.com

Keywordshead and neck cancer; stigma; negative emotions; bundled care

摘要 目的：探討集束化護理對頭頸癌病人病恥感及負性情緒的干預(yù)效果。方法：采用便利抽樣法選取2023年1月—6月贛州市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科收治的48例頭頸癌病人作為對照組，實施常規(guī)護理;選取2023年7月—12月收治的48例頭頸癌病人作為試驗組，實施集束化護理。比較兩組干預(yù)前及出院時社會影響量表（SIS）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評分。結(jié)果：干預(yù)后試驗組SIS評分、SDS評分、SAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05） 。結(jié)論：集束化護理干預(yù)有助于緩解頭頸癌病人病恥感及負性情緒。

關(guān)鍵詞 頭頸癌；病恥感；負性情緒;集束化護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.036

頭頸癌是全球第六大惡性腫瘤，其侵襲區(qū)域包括頜面、鼻腔、咽喉等多個解剖部位，每年全球頭頸癌新發(fā)病例超過55萬[1-3]。治療以手術(shù)、化學(xué)療法和放射療法為主4，治療和腫瘤本身都會導(dǎo)致病人出現(xiàn)容貌損毀、味覺改變、吞咽障礙等并發(fā)癥，進而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒及不同程度的病恥感[1.5]。研究表明，改善癌癥病人病恥感及負性情緒的干預(yù)措施包括心理干預(yù)、家庭成員鼓勵、社會支持等，但缺乏對頭頸癌病人干預(yù)的集束化策略[6-7]。集束化護理是指在循證的基礎(chǔ)上，針對某類病人采取的護理干預(yù)方案，可以有效地改善病人的預(yù)后[8-9]。本研究通過循證制定系統(tǒng)的集束化護理干預(yù)策略，旨在改善頭頸癌病人病恥感及負性情緒?，F(xiàn)報道如下。

A 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法，選取2023年贛州市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科收治的頭頸癌病人為研究對象，2023年1月一6月收治的48例頭頸癌病人作為對照組，男25例，女23例；年齡 （54.27±6.15） 歲；初中及以下25例，高中及中專7例，專科及以上16例；鼻咽癌20例，腦膠質(zhì)瘤11例，喉癌17例；腫瘤Ⅱ期19例，腫瘤Ⅲ期18例，其他類型11例；病程 lt;1 年12例， 1～3 年20例， gt;3 年16例。2023年7月—12月收治的48例頭頸癌病人作為試驗組，男30例，女18例；年齡 （54.06±6.78） 歲；初中及以下28例，高中及中專11例，專科及以上9例；鼻咽癌27例，腦膠質(zhì)瘤12例，喉癌9例；腫瘤Ⅱ期11例，腫瘤Ⅲ期17例，其他類型20例；病程 lt;1 年22例， 1～ 3年13例， gt;3 年13例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。納入標準：1）對頭頸部腫瘤進行病理檢查，以喉部、咽部、口腔、鼻腔、鼻竇部等部位腫瘤為主；2）住院7d以上；3）年齡 ?18 歲；4）首次接受抗腫瘤治療（手術(shù)、化療、放療）的病人；5）自愿成為本研究的參與者。排除標準：1）有認知障礙；2）有嚴重的精神疾病或精神疾病的病史；3）有較嚴重的合并癥，如多臟器衰竭；4）不能合作的病人。根據(jù)類似的研究結(jié)果[10，預(yù)計干預(yù)效應(yīng)量為0.79，采用 G^* Power3.1軟件計算樣本量，設(shè)定 α=0.05 ，檢驗效能為0.95，考慮到10% 的失訪率，確定每組樣本為48例。本研究病人均知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核（批號： llsc^-2023 第446號）。

1.2 護理干預(yù)

1.2.1 對照組

頭頸癌病人從抗腫瘤治療當天開始均接受常規(guī)護理，包括口腔護理及評估、健康宣教（抗腫瘤治療后飲食指導(dǎo)及向病人及家屬講解可能發(fā)生的并發(fā)癥，減輕病人緊張心理）皮膚護理、功能鍛煉、營養(yǎng)風險評估。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立集束化干預(yù)小組

由1名護士長、7名責任護士、2名主管醫(yī)師、1名運動康復(fù)師、1名心理咨詢師組成集束化干預(yù)小組，其中高級職稱4名，中級職稱5名，初級職稱3名；博士研究生3名，碩士研究生2名，本科生7名。集束化干預(yù)小組負責人由護士長和1名主管醫(yī)師共同擔任，負責統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各項干預(yù)工作的開展；康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)由康復(fù)師負責；心理疏導(dǎo)由心理咨詢師負責；醫(yī)患交流及相關(guān)治療方案由主管醫(yī)生負責；具體干預(yù)措施由經(jīng)過培訓(xùn)的責任護士負責實施。

1.2.2.2 構(gòu)建集束化干預(yù)方案

小組成員采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、theCochraneLibrary、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI））、PubMed等數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)。英文檢索詞為：socialstigma/stigma*/perceived stigma/self-stigma/shame*;中文檢索詞為：病恥感/污名/羞恥感/恥辱感/恥辱/羞恥。檢索時限為從建庫至2023年1月1日。納人文獻類型包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)，總結(jié)各種干預(yù)措施，經(jīng)過集束化管理小組討論及咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，形成集束化護理干預(yù)措施，包括健康教育、心理護理、睡眠護理、飲食護理、康復(fù)護理。

1.2.2.3 健康教育

根據(jù)病人的文化程度和理解水平，為其設(shè)計個性化的健康教育方式，對病人進行針對性的一對一教育，及時回答他們的問題，并在住院當天和接受抗腫瘤治療第2天，組織病人觀看相關(guān)的健康教育視頻2次，每次時長約 15min ，以提高病人對疾病相關(guān)知識的認知[1]。

1.2.2.4 心理護理

頭頸部癌癥病人在抗腫瘤治療時，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。責任護士要仔細聽取病人的各種不適主訴，并對病人進行安撫，對病人的疼痛表示同情以及了解，加強溝通，從而形成和諧的護患關(guān)系。鼓勵病人積極發(fā)泄自己的負面心理感受，每次聽舒緩的音樂約 0.5h ，每日2次，連續(xù)1周[12]。鼓勵家人和病人進行更多的交流，互相扶持，引導(dǎo)家人配合護士做好心理護理，營造好的就醫(yī)氣氛，讓病人盡早進入治療和照顧的環(huán)境中，提高治療和護理的依從性[13]。必要時，請心理咨詢師進行心理指導(dǎo)。

1.2.2.5 睡眠護理

病房要整潔衛(wèi)生，調(diào)節(jié)濕度、溫度至合適范圍，給病人創(chuàng)造良好的睡眠條件。夜間進出病房時，操作輕、關(guān)門輕、走路輕、說話輕，盡量避免夜間進行護理操作，避免燈光直接照射病人[14]。放射治療次數(shù)及劑量增加可能導(dǎo)致毒副作用，病人可能出現(xiàn)口腔黏膜和放射野皮膚不同程度的損傷，引起疼痛，導(dǎo)致入睡困難。護理人員根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)病人服用鎮(zhèn)靜藥物，或通過睡前洗澡、用熱水泡足、足底按摩等方式幫助病人入睡[15]。

1.2.2.6 飲食護理

頭頸部癌癥病人抗腫瘤治療時，易出現(xiàn)各種癥狀，及時進行管理，以減輕癥狀對進食的影響[16]。根據(jù)病人的具體情況，給予針對性的指導(dǎo)。如果出現(xiàn)苦味，指導(dǎo)避免食用豬肉、牛肉等食物，多攝入富含蛋白質(zhì)的食物，如雞肉、豆類、雞蛋等，同時增加蔬菜和水果的攝入。若口腔感覺咸味，減少鹽和味精的使用，選擇溫涼食物。食物種類不同，味覺可能發(fā)生改變，引導(dǎo)病人積極探索，尋找對味覺影響較小的食物[16-17]。

1.2.2.7 康復(fù)護理

責任護士、主管醫(yī)師、運動康復(fù)師共同制定頭頸部癌癥康復(fù)動作和身體康復(fù)動作組成的運動處方，采用運動錄像和現(xiàn)場解說的方式，從放射治療起始到完成，對病人進行運動康復(fù)引導(dǎo)。鍛煉時間根據(jù)病人意愿確定，盡可能避免與其他治療時段沖突。訓(xùn)練主要包括直接訓(xùn)練（吞咽肌群力量訓(xùn)練、活動鍛煉、抗阻訓(xùn)練）和間接訓(xùn)練（吞咽姿勢訓(xùn)練、特定吞咽動作、改變身體姿勢）；增加舌、嘴唇和下巴的運動范圍；使用壓舌板或特定設(shè)備如軟木塞。護士可以在運動康復(fù)師指導(dǎo)下，協(xié)助病人進行下頜、舌、吞咽練習(xí)[18-20]。進行張口訓(xùn)練前，由醫(yī)護人員評估病人病情，判斷適宜程度，如果當天不能進行身體活動，可以推遲。訓(xùn)練過程中，醫(yī)護人員在監(jiān)控心率的同時考慮病人主觀疲勞，對訓(xùn)練方案進行適當調(diào)整。

1.3 質(zhì)量控制方法

集束化護理小組成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，組織并熟知整個干預(yù)流程，同時使用統(tǒng)一指導(dǎo)語。每周組織集束化團隊會議，小組成員對干預(yù)進展情況進行匯報及討論。整個干預(yù)過程的質(zhì)量控制由集束化團隊組長負責。

1.4觀察指標及研究工具

1.4.1 病恥感狀況

采用社會影響量表（SocialImpactScale，SIS）于干預(yù)前及出院時（干預(yù)后）測評病人病恥感狀況，該量表是由Fife等21于2OO0年編寫，主要用于測評癌癥和艾滋病病人的病恥感。量表包括社會排斥（9個條目）經(jīng)濟歧視（3個條目）內(nèi)化羞恥（5個條目）和社會孤立（7個條目）4個維度，共24個條目。采用Likert4級評分法，所有條目采取逆向評分法，總分為 24～ 96分，總分越高，病恥感程度越高。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.895。

1.4.2 抑郁狀況

采用抑郁自評量表（Self-RatingDepressionScale，

SDS）于干預(yù)前后測評，SDS是由 Zung^[22] 于1965年編制，是一種檢測病人是否存在抑郁心理癥狀及其嚴重性的方法，包括20個項目。采用Likert4級評分法（1～4分），部分條目采用反向計分。輕度抑郁為 53～ 62分，中度抑郁為 63～72 分、重度抑郁為 ?73 分，總分越低，表示抑郁程度越輕。Dunstan等[23]研究顯示，不同研究中的Cronbach'sα系數(shù)為 0.68～0.81 。

1.4.3 焦慮狀況

采用焦慮自評量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）于干預(yù)前后測評，SAS由Zung等[24于1971年研制，是一個用于評定病人主觀焦慮的量表，包括20個條目，主要用來評價受試者是否存在焦慮以及焦慮的程度。采用Likert4級評分法（1～4分），總分為 20～ 80分，無焦慮為 lt;50 分，輕度焦慮為 50～59 分，中度焦慮為 60～69 分，嚴重焦慮為 ?70 分。量表內(nèi)部一致性良好。量表Cronbach's α 系數(shù)為 0.82^[25]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用均數(shù) ± 標準差 描述，行 t 檢驗；定性資料采用例數(shù)描述，行 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

3 討論

集束化護理是一種基于循證護理的干預(yù)措施，針對特定病人群體制定。其綜合干預(yù)效果優(yōu)于單個護理措施的應(yīng)用效果，是提升護理質(zhì)量的有效方法[26].

3.1集束化護理可以降低頭頸部癌癥病人的病恥感

本研究對頭頸部癌癥病人實施集束化護理策略，結(jié)果顯示，試驗組SIS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。集束化護理基于病人需求，以循證護理為依據(jù)，提供針對性護理，提高護理質(zhì)量和效果[27]。本研究對評價過程進行標準化，詳細描述要素內(nèi)容、執(zhí)行時間和負責人員，有利于質(zhì)量管理，使治療、護理更加標準化、規(guī)范化和流程化，增強持續(xù)性和有效性。家庭支持使家庭成員積極參與病人日常治療，重視病人感受，在家庭支持、關(guān)愛和照顧下，病人能更好地面對生活，增強自信。鼓勵病人主動參加康復(fù)訓(xùn)練，融入工作和社會，恢復(fù)社會功能。囑家人仔細聽取病人需求，幫助病人實現(xiàn)心中愿望和價值觀，在治療中發(fā)揮更大作用[27]。彭敏等28將集束化策略應(yīng)用于腸造口病人，證明其能調(diào)動病人主動性和創(chuàng)造性，幫助病人清晰認識并積極應(yīng)對疾病，降低病恥感和抗拒心理，改善護理質(zhì)量。本研究制定了完善的家庭社會支持協(xié)助流程，可為后續(xù)研究提供參考。

3.2集束化護理可以緩解頭頸癌病人負性情緒

本研究結(jié)果顯示，試驗組的SAS和SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明集束化護理干預(yù)在緩解頭頸癌病人的負性情緒方面具有較好的效果。

健康教育能幫助病人更好地認識疾病，心理干預(yù)能有效減輕病人的負性情緒，二者結(jié)合能增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心和治療依從性，促進病人更好地配合醫(yī)生治療。在類似研究中，江煙青等29將集束化護理策略應(yīng)用于鼻咽癌放射治療病人，發(fā)現(xiàn)集束化護理不僅能提高病人的生活質(zhì)量，還能滿足病人治療全程的全方位護理需求，克服常規(guī)護理的不足，提供高質(zhì)量的健康信息支持，同時給予病人針對性的心理護理，幫助他們以正確的方式發(fā)泄不良情緒，緩解焦慮、抑郁等負性情緒。

4小結(jié)

集束化護理在頭頸癌病人中的應(yīng)用能有效降低病恥感，減輕焦慮和抑郁等負性情緒，提升病人抗腫瘤治療的依從性和效果。本研究已對其有效性和實用性進行了臨床驗證，為臨床護理提供了參考。然而，本研究存在一些不足：首先，樣本量相對較少；其次，使用的量表均為主觀指標，容易出現(xiàn)偏差，且未對出院病人進行持續(xù)追蹤。未來應(yīng)開展多中心、大樣本研究，并增加客觀評價指標，以期為集束化策略的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)和客觀的證據(jù)。

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（收稿日期：2024-07-02；修回日期：2025-02-13）