[摘要] 目的 評估不同濃度羅哌卡因用于臂叢上干阻滯（superior trunk block，STB）在全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和膈肌麻痹情況。方法 選取2022年10月至2023年6月于寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療右側(cè)肩袖損傷患者57例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為L組（0.25%羅哌卡因，19例）、M組（0.375%羅哌卡因，18例）和H組（0.5%羅哌卡因，20例）。比較三組患者的神經(jīng)阻滯時長、膈肌麻痹情況、患側(cè)握力和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分情況。結(jié)果 三組患者的血流動力學(xué)情況、麻醉拔管時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。L組患者的神經(jīng)阻滯時長顯著短于M組和H組（Plt;0.001）。術(shù)后12h，L組患者的VAS評分顯著高于M組和H組（Plt;0.01）。術(shù)后30min，L組和M組患者靜息狀態(tài)和用力呼吸的膈肌活動度均顯著優(yōu)于H組（Plt;0.05），L組和M組患者的部分膈肌麻痹發(fā)生率顯著低于H組（Plt;0.05）。術(shù)后30min，H組患者的握力顯著低于L組和M組（Plt;0.05）。結(jié)論 10ml 0.375%羅哌卡因既有良好的鎮(zhèn)痛效果，又可降低部分膈肌麻痹和肌力減退的概率，是安全舒適的給藥方案。

[關(guān)鍵詞] 臂叢上干阻滯；羅哌卡因；肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；膈肌麻痹

[中圖分類號] R614.4" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.017

[Abstract] Objective To evaluate the analgesic effect and diaphragmatic paralysis of different concentrations of ropivacaine on brachial plexus superior trunk block （STB） in shoulder arthroscopic surgery under general anesthesia. Methods Fifty-seven patients with right rotator cuff injury who underwent shoulder arthroscopic surgery in Lihuili Hospital Affiliated to Ningbo University were selected. According to the random number table method， the patients were divided into three Groups： group L （0.25% ropivacaine， 19 cases）， group M （0.375% ropivacaine， 18 cases） and group H （0.5% ropivacaine， 20 cases）. The duration of nerve block， diaphragmatic paralysis， handgrip strength and visual analogue scale （VAS） score were compared among three groups. Results There were no significant differences in hemodynamics， postoperative extubation time， dosage of propofol and remifentanil among three groups （Pgt;0.05）. The duration of nerve block in group L was significantly shorter than that in group M and group H （Plt;0.001）. At 12 hours after operation， the VAS score of group L was significantly higher than that of group M and group H （Plt;0.01）. At 30 minutes after operation， the resting state and forced breathing diaphragm mobility in group L and group M were significantly better than those in group H （Plt;0.05）， and the incidence of partial diaphragm paralysis in group L and group M was significantly lower than that in group H （Plt;0.05）. At 30 minutes after operation， the handgrip strength of group H was significantly lower than that of group L and group M （Plt;0.05）. Conclusion 10ml 0.375% ropivacaine not only has a good analgesic effect， but also reduces the probability of partial diaphragm paralysis and muscle weakness， which is a safe and comfortable administration regimen.

[Key words] Superior trunk block; Ropivacaine; Shoulder arthroscopic surgery; Diaphragmatic paralysis

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因微創(chuàng)、住院時間短、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢被越來越多地用于治療肩部損傷，但其常伴有嚴(yán)重的術(shù)后疼痛^[1]。超聲引導(dǎo)下臂叢上干阻滯（superior trunk block，STB）能有效減少膈肌麻痹和肌力減退的發(fā)生率，同時提供理想的鎮(zhèn)痛效果^[2-3]。羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動阻滯分離的效果，且中樞和心臟毒性較低，是區(qū)域鎮(zhèn)痛的首選藥物。局部麻醉藥物的起效時間和維持效果與藥物的容量和濃度息息相關(guān)，有研究應(yīng)用0.125%～0.5%的羅哌卡因進(jìn)行STB均可產(chǎn)生一定的阻滯效果^[4-5]。但羅哌卡因的給藥濃度仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，濃度越高，起效越快，同時增加不良反應(yīng)的發(fā)生率^[6-7]。因此，本研究分析全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，應(yīng)用不同濃度羅哌卡因進(jìn)行選擇性STB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況，旨在提供更舒適安全的周圍神經(jīng)阻滯方案。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2022年10月至2023年6月于寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療右側(cè)肩袖損傷患者57例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為L組（0.25%羅哌卡因，19例）、M組（0.375%羅哌卡因，18例）和H組（0.5%羅哌卡因，20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為右側(cè)肩袖損傷；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡30～70歲；④認(rèn)知功能正常，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重肝、腎、腦等臟器疾病；③有相關(guān)藥物過敏史；④合并嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤長期服用鎮(zhèn)痛藥物；⑥拒絕配合者；⑦手術(shù)時長超過3h。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：李惠利醫(yī)院倫審2022研第308號），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2" 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度。STB：取平臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30°，使用超聲高頻線性探頭識別頸5和頸6神經(jīng)根匯合而成的臂叢上干，平面內(nèi)進(jìn)針，22G神經(jīng)阻滯針由外向內(nèi)環(huán)形包繞注射10ml羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052716，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10ml∶75mg）。神經(jīng)阻滯效果滿意后（針刺患側(cè)上臂及肩部無痛覺）進(jìn)行全身麻醉。靜脈注射咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2ml∶10mg）2mg、丙泊酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040300，生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司，規(guī)格：50ml∶0.5g）2mg/kg、舒芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml∶50μg）0.3μg/kg、羅庫溴銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183305，生產(chǎn)單位：峨眉山通惠制藥有限公司 規(guī)格：5ml∶50mg）0.6mg/kg誘導(dǎo)全身麻醉后氣管插管行機(jī)械通氣。術(shù)中以丙泊酚和瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123421，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1mg）維持麻醉。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）維持45～60，手術(shù)結(jié)束停藥。

1.3" 觀察指標(biāo)

主要研究指標(biāo)為膈肌麻痹。次要研究指標(biāo)為神經(jīng)阻滯時長、拔管時間、麻醉藥物用量、心率、平均動脈壓、握力、疼痛評分、不良反應(yīng)。記錄三組患者的神經(jīng)阻滯時長（針刺試驗(yàn)痛覺消失至恢復(fù)時長）、拔管時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量。比較三組患者阻滯前、誘導(dǎo)前、插管時、切皮即刻、拔管時和拔管后30min的心率和平均動脈壓。在阻滯前、術(shù)后30min和術(shù)后3h測量膈肌活動度，評估膈肌麻痹情況。采用低頻探頭通過肝窗進(jìn)行測量，每次測量3遍，取平均值。通過分別測量平靜呼吸狀態(tài)和用力呼吸狀態(tài)下膈肌活動度減少的百分比評估膈肌麻痹的程度。膈肌完全麻痹定義為活動度減少75%～100%；膈肌部分麻痹定義為活動度減少25%～75%；膈肌無麻痹定義為活動度減少lt;25%。使用標(biāo)準(zhǔn)握力計在阻滯前、術(shù)后30min和術(shù)后3h分別測量3次患側(cè)全手抓握握力，每次測量3遍，取平均值。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術(shù)后疼痛程度，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。記錄手術(shù)后6h、12h及24h的VAS評分。記錄三組患者的惡心嘔吐、局部麻醉藥物中毒和過敏、Honor征的發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，Levene’s檢驗(yàn)判斷方差齊性，三組組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 三組患者的圍手術(shù)期一般情況比較

三組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉拔管時間、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。三組患者的平均動脈壓及心率在阻滯前、插管前、插管時、切皮即刻、拔管時、拔管后30min比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。三組患者均未發(fā)生惡心嘔吐、局部麻醉藥中毒和過敏、Honor征。

2.2" 三組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

三組患者的神經(jīng)阻滯時長分別為8～14h、12～20h、12～22h，L組患者的神經(jīng)阻滯時長顯著短于M組和H組（Plt;0.001），見圖1。術(shù)后6h和24h，三組患者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后12h，L組患者的VAS評分顯著高于M組和H組（Plt;0.01），見圖2。

2.3" 三組患者的膈肌活動度比較

三組患者均未出現(xiàn)完全膈肌麻痹。靜息狀態(tài)和用力呼吸狀態(tài)下，三組患者均出現(xiàn)部分膈肌麻痹，L組和M組患者術(shù)后30min部分膈肌麻痹發(fā)生率顯著低于H組（Plt;0.05），見表3。阻滯前及術(shù)后3h，三組患者靜息狀態(tài)和用力呼吸的膈肌活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后30min，L組和M組患者靜息狀態(tài)和用力呼吸的膈肌活動度均顯著優(yōu)于H組（Plt;0.05），見表4。

2.4" 三組患者的握力比較

三組患者阻滯前及術(shù)后3h握力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后30min，H組患者的握力顯著低于L組和M組（Plt;0.05），見表5。

3" 討論

肩關(guān)節(jié)鏡屬于微創(chuàng)外科手術(shù)，術(shù)中操作范圍局限，對麻醉要求較高；由于術(shù)中操作易導(dǎo)致局部組織水腫，術(shù)后患者常發(fā)生嚴(yán)重疼痛。全身麻醉雖能維持一定的麻醉深度，但往往需要復(fù)合神經(jīng)阻滯以減輕術(shù)后疼痛，穩(wěn)定血流動力學(xué)^[8-9]。STB由Laurent在2014年首次提出，因該技術(shù)注射局部麻醉藥位點(diǎn)距膈神經(jīng)位置較遠(yuǎn)，可減少膈肌麻痹的發(fā)生，較其他阻滯技術(shù)具有明顯優(yōu)勢^[10-12]。但目前STB局部麻醉藥適宜的使用濃度仍缺少明確證據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)0.25%和0.375%羅哌卡因?qū)﹄跫』顒佣群臀樟Φ挠绊戄^小，0.25%羅哌卡因術(shù)后12h的鎮(zhèn)痛效果較弱，0.5%羅哌卡因可明顯增加膈肌麻痹和握力減弱的發(fā)生風(fēng)險。0.375%羅哌卡因在維持合適阻滯時間的同時，鮮見膈肌麻痹且對握力影響較小，便于患者術(shù)后快速康復(fù)及減少因神經(jīng)阻滯而產(chǎn)生的不適感。

應(yīng)用羅哌卡因?qū)嵤㏒TB合適的給藥濃度和容量仍缺乏證據(jù)。Kang等^[2]應(yīng)用15ml 0.5%羅哌卡因行STB，結(jié)果顯示阻滯時長為（9±2）h。周陽洋等^[4，5]使用10ml 0.375%和0.25%羅哌卡因行STB，阻滯時長分別為（11.6±1.8）h和（10.9±1.3）h。本研究采用10ml 0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因進(jìn)行STB的阻滯時長分別為（10.23±1.59）h、（14.23±2.19）h、（17.21±2.50）h，提示不同濃度的羅哌卡因均能達(dá)到良好的阻滯效果。

盡管理論上STB不會引起膈肌麻痹，但受到給藥方式和容量的影響，臨床應(yīng)用時仍會引起膈肌麻痹^[13-14]。Kang等^[2]采用15ml 0.5%羅哌卡因在臂叢上干外側(cè)一次性注入的方式，發(fā)生2例（5%）完全膈肌麻痹和27例（71%）部分膈肌麻痹。有學(xué)者采用臂叢上干深面、淺面各注射5ml 0.375%和0.25%羅哌卡因的方式，未發(fā)生完全膈肌麻痹，而術(shù)后30min部分膈肌麻痹的發(fā)生率分別為28%和26.1%^[4-5]。本研究采用同樣的給藥方式得到相似的結(jié)果，三組患者均無完全膈肌麻痹；術(shù)后30min，L組和M組患者的部分膈肌麻痹發(fā)生率分別為15.8%和16.7%，H組患者的部分膈肌麻痹發(fā)生率明顯升高達(dá)80.0%。為減少肌松藥對膈肌活動度的影響，筆者記錄術(shù)后3h的膈肌活動度，L組和M組患者的部分膈肌麻痹發(fā)生率均升高至30%左右，H組患者的部分膈肌麻痹發(fā)生率依然較高，達(dá)45%。

低劑量羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動分離阻滯的效果。因此采用低劑量羅哌卡因?qū)ξ樟Φ谋Ａ粜Ч?。一項比較5ml和15ml 0.5%羅哌卡因用于STB阻滯效果的研究結(jié)果顯示15ml組的握力明顯降低^[15]。本研究結(jié)果顯示0.25%和0.375%羅哌卡因?qū)ξ樟Φ挠绊憻o顯著差異，而0.5%羅哌卡因?qū)ξ樟ΡＡ舻男Ч@著較差。既往研究嘗試降低羅哌卡因給藥濃度或容量，雖較好地保留握力，但易出現(xiàn)阻滯不全或達(dá)不到外科麻醉需求^[6]。未來，需要進(jìn)一步比較相同濃度不同劑量羅哌卡因的阻滯效果，以探索羅哌卡因應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)的最佳給藥方案。

綜上所述，10ml 0.375%羅哌卡因既能達(dá)到理想的阻滯時間，又能較少引起部分膈肌麻痹，同時保留握力，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，是合適且安全的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)神經(jīng)阻滯方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–11）

（修回日期：2025–01–06）

基金項目：南京中醫(yī)藥大學(xué)本科教育教學(xué)改革研究課題（NZYJG2022034）

通信作者：陳佩東，電子信箱：chenpeidong1970@163.com