[摘要] 甲狀腺癌作為頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。手術(shù)切除是目前治療甲狀腺癌的主要方法，其中傳統(tǒng)開放手術(shù)雖療效確切，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢和美容滿意度較差等局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)以其精確的操作和微創(chuàng)的優(yōu)勢，為甲狀腺癌患者提供新的治療選擇。然而，機(jī)器人甲狀腺切除的設(shè)備成本及技術(shù)普及性仍是目前最大的困難，且不同手術(shù)入路機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺切除術(shù)中的臨床效果、優(yōu)缺點(diǎn)尚不明確。本文對機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺癌治療中的技術(shù)特點(diǎn)、面臨的挑戰(zhàn)及臨床效果進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐和未來的研究方向。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)；達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)；甲狀腺腫瘤

[中圖分類號] R736.1；R653" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.031

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，在全球新發(fā)腫瘤病例中占比約3%，過去30年間，發(fā)病率以每年約3%的速度增長^[1-2]。在中國，TC發(fā)病率顯著上升，尤其在女性中，已成為第5位常見惡性腫瘤^[3]。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）約占TC的95%，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)80%以上^[4]。盡管預(yù)后良好，但TC的快速增長仍對社會和醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。

DTC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括手術(shù)切除、放射性碘治療和促甲狀腺激素抑制性治療等^[5-6]。但手術(shù)切除依然是DTC的首選治療方法，旨在徹底移除腫瘤組織。然而，傳統(tǒng)開放手術(shù)存在切口較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等不足，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響^[7]。為克服開放手術(shù)的局限性，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)（robotic thyroidectomy，RT）利用高清立體視覺提供三維立體手術(shù)視野，靈活的機(jī)械臂提高手術(shù)操作精確度，減少手術(shù)時(shí)間和出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率^[8-9]。但RT在技術(shù)操作、設(shè)備成本、臨床療效和手術(shù)學(xué)習(xí)曲線等方面仍面臨挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步的研究和實(shí)踐來克服^[10]。

1" 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)

1.1 "機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的組成和工作原理

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)主要由三個(gè)部分組成：外科醫(yī)生控制臺、患者側(cè)的機(jī)械臂系統(tǒng)及高清的三維視覺系統(tǒng)^[11]。外科醫(yī)生通過控制臺遠(yuǎn)程操作機(jī)械臂，這些機(jī)械臂能夠模擬人手的動(dòng)作，且具有更高的靈活性和精確性^[12]。機(jī)械臂的末端裝有各種手術(shù)器械，包括剪刀、鉗子和縫合工具等，它們能夠在狹小的手術(shù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行精細(xì)的操作。高清的三維視覺系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供放大的立體視野，使手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，從而提高手術(shù)的精確度^[13]。

1.2" 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢

高靈活性和精確性是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)最大的優(yōu)勢。與開放手術(shù)相比，機(jī)械臂的手腕設(shè)計(jì)擁有多個(gè)自由度，能夠超越人手的極限，進(jìn)行更為精細(xì)的操作。此外，系統(tǒng)內(nèi)置的震動(dòng)過濾功能可減少手部顫抖，進(jìn)一步提高手術(shù)的精確性^[14]。在安全性方面，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供穩(wěn)定的操作平臺，減少手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的人為誤差。高清的三維視覺系統(tǒng)使外科醫(yī)生能夠清晰識別并避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，從而降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2" 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的局限性

目前，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的局限性表現(xiàn)在成本較高和學(xué)習(xí)曲線較長兩方面。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的成本效益分析涉及多個(gè)方面，包括直接成本和間接成本等。由于操作機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要特定的技能和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)需要通過一定數(shù)量的手術(shù)實(shí)踐來掌握機(jī)器人手術(shù)技術(shù)，這增加學(xué)習(xí)成本。

2.1 "成本效益分析

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用雖然提高了手術(shù)精確性和美容效果，但高昂的成本是其在全球范圍內(nèi)推廣的主要障礙^[15]。系統(tǒng)的購置成本通常需要數(shù)百萬美元，且伴隨著昂貴的維護(hù)、耗材和設(shè)備折舊等持續(xù)費(fèi)用。Tarallo等^[16]研究指出經(jīng)腋窩內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)與經(jīng)腋窩RT的總成本分別為12 505美元和13 670美元。Dasgupta等^[17]研究指出購買和維護(hù)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的成本高達(dá)150萬英鎊。

2.2 "機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線

機(jī)器人手術(shù)的技術(shù)熟練度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和術(shù)后管理的差異直接影響手術(shù)效果和患者預(yù)后。Materazzi等^[18]研究顯示，初學(xué)者需66例手術(shù)達(dá)到學(xué)習(xí)曲線，再經(jīng)過56例手術(shù)才能熟練掌握；其他中心研究發(fā)現(xiàn)，此手術(shù)方式約35例后手術(shù)時(shí)間縮短，80例后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，達(dá)到穩(wěn)定高效狀態(tài)^[19]。不同入路的RT學(xué)習(xí)曲線不一致，如經(jīng)口機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為52～55例，之后手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和手術(shù)轉(zhuǎn)化率顯著降低^[20]。耳后機(jī)器人甲狀腺手術(shù)15例后手術(shù)時(shí)間顯著縮短，皮瓣解剖和對接時(shí)間亦縮短^[21]。此外，患者基數(shù)大的研究中心的手術(shù)醫(yī)生因長期手術(shù)操作鍛煉，更容易掌握新技術(shù)。多中心研究表明，不同醫(yī)療中心手術(shù)時(shí)間縮短的操作病例數(shù)亦存在差異^[22]。總而言之，對于初學(xué)者，機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較陡峭，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、操作精度不足和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。而經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生能更有效地利用機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢，提高手術(shù)精度和安全性，縮短手術(shù)時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3" 針對機(jī)器人手術(shù)局限性的解決方案

機(jī)器人手術(shù)在精準(zhǔn)和微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域具有顯著優(yōu)勢，但也存在技術(shù)挑戰(zhàn)、設(shè)備維護(hù)和成本方面的局限。未來的研究方向可能包括集成人工智能輔助機(jī)器人技術(shù)，以提升手術(shù)自動(dòng)化和操作精度，尤其在手術(shù)規(guī)劃、實(shí)時(shí)反饋和復(fù)雜決策中，縮短手術(shù)時(shí)間并提高安全性^[23]。遠(yuǎn)程操作技術(shù)的發(fā)展將使專家能夠跨越地理限制，為偏遠(yuǎn)地區(qū)患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化資源分配，降低設(shè)備成本，并減少設(shè)備故障風(fēng)險(xiǎn)^[24]。研究還將致力于開發(fā)更經(jīng)濟(jì)高效的設(shè)備和耗材，優(yōu)化手術(shù)流程，減少手術(shù)室占用時(shí)間和人力資源需求^[25]。此外，通過大規(guī)模臨床試驗(yàn)和長期隨訪研究，將進(jìn)一步評估機(jī)器人手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益，證實(shí)其在成本效益方面的優(yōu)勢。

4" 經(jīng)不同入路RT的臨床應(yīng)用進(jìn)展

目前，多項(xiàng)研究表明機(jī)器人手術(shù)已被用于進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)、峽葉切除術(shù)和中央頸部清掃術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，美容效果良好。不同入路的RT用于TC外科治療的有效性和安全性不同。目前主要的術(shù)式包括，經(jīng)腋窩入路RT、雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT、經(jīng)耳后入路RT、經(jīng)口腔前庭入路RT等^[26]。

4.1 "經(jīng)腋窩入路RT

經(jīng)腋窩入路RT以其隱蔽的腋窩切口滿足了患者對頸部無瘢痕的需求，并便于取出大體積腫瘤標(biāo)本。該入路適用于單側(cè)甲狀腺及淋巴結(jié)清掃，但在全甲狀腺切除和對側(cè)淋巴結(jié)清掃方面存在挑戰(zhàn)^[27]。手術(shù)過程中需小心避免損傷重要結(jié)構(gòu)如臂叢神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈，要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備豐富的經(jīng)驗(yàn)。Fregoli等^[28]研究顯示，經(jīng)腋窩入路RT在手術(shù)安全性和腫瘤根治性方面與開放手術(shù)無顯著差異，但在患者滿意度和美容效果上優(yōu)于開放手術(shù)。徐嘉等^[29]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腋窩入路RT在中央組淋巴結(jié)清掃上具有優(yōu)勢，喉返神經(jīng)損傷和住院時(shí)間與腔鏡手術(shù)相近。Ho等^[30]研究驗(yàn)證了經(jīng)腋窩入路RT在轉(zhuǎn)移性TC治療中的有效性，與開放手術(shù)相比，在淋巴結(jié)清掃數(shù)量和臨床復(fù)發(fā)率方面并無差異。與其他入路RT相比，經(jīng)腋窩入路RT在手術(shù)時(shí)間上具有優(yōu)勢，雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT術(shù)后引流量較多，經(jīng)口腔前庭入路RT在淋巴結(jié)清掃方面表現(xiàn)更佳^[31]?？傮w而言，經(jīng)腋窩入路RT在美容效果、微創(chuàng)性和患者滿意度方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，成為TC治療的優(yōu)選方案。

4.2 "雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT

雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT自2010年代中期在國內(nèi)實(shí)施以來，因其微創(chuàng)性和美容效果被廣泛采納。Shin等^[32]的研究結(jié)果顯示雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT在手術(shù)安全性、精確性和術(shù)后恢復(fù)方面與開放手術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)間更長、費(fèi)用更高，而在美容滿意度上具有明顯優(yōu)勢。長期隨訪分析表明，雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT在中央淋巴結(jié)清掃方面可能優(yōu)于腔鏡甲狀腺切除術(shù)，RT的精細(xì)化操作能力使其在胸骨后和喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃更徹底，這對TC的長期治療效果至關(guān)重要^[33]。與其他手術(shù)入路相比，雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT無手術(shù)范圍限制，能完成甲狀腺全切，并有效清掃胸骨后和喉返神經(jīng)深面的淋巴結(jié)，同時(shí)能安全、有效地進(jìn)行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃^[34]。雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT的應(yīng)用提升了TC治療的技術(shù)水平，為患者提供更人性化的治療選擇。未來研究將探索雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT在不同患者群體中的應(yīng)用效果，以及如何提升手術(shù)效率和降低成本，使更多患者受益。

4.3 "經(jīng)耳后入路RT

經(jīng)耳后入路RT是一種通過耳后隱蔽小切口實(shí)現(xiàn)TC精準(zhǔn)切除的微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)耳后入路RT相較于其他內(nèi)鏡入路具有切口距離短、創(chuàng)傷小和腔隙夾層面積小等優(yōu)勢，特別適合頸部短的患者^[35]。該入路避開臂叢神經(jīng)，減少損傷風(fēng)險(xiǎn)，便于上頸部淋巴結(jié)清掃。Alshehri等^[36]研究顯示經(jīng)耳后入路RT手術(shù)時(shí)間平均（156±39）min，失血量（19.0±30.93）ml，無永久性聲帶或甲狀旁腺損傷，證實(shí)經(jīng)耳后入路RT在手術(shù)精確性、安全性和美容效果方面具有顯著優(yōu)勢，且手術(shù)療效和并發(fā)癥與開放手術(shù)相當(dāng)。Yulian等^[37]報(bào)道，大多數(shù)經(jīng)耳后入路RT的受試者（65.6%）對隱藏在耳后區(qū)域的瘢痕非常滿意，手術(shù)安全性和腫瘤根治效果良好。然而，經(jīng)耳后入路RT在全甲狀腺切除時(shí)需雙側(cè)切口，存在損傷下頜神經(jīng)和耳大神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，皮瓣穿孔和壞死風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后感覺異常和瘢痕增生可能較開放手術(shù)差^[38]。未來研究將優(yōu)化經(jīng)耳后入路RT手術(shù)流程，提高效率，為TC患者提供更多治療選擇。

4.4 "經(jīng)口腔前庭入路RT

經(jīng)口腔前庭入路RT是一種實(shí)現(xiàn)體表無瘢痕的美容手術(shù)技術(shù)，特別適合對美容效果有高要求的患者^[39]。經(jīng)口腔前庭入路RT在手術(shù)精確性、安全性和術(shù)后恢復(fù)方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，能全方位清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，提供更好的視野和機(jī)械臂協(xié)調(diào)配合^[40]。盡管如此，經(jīng)口腔前庭入路RT技術(shù)要求高，可能引起下頜神經(jīng)分支損傷、皮瓣穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后口腔并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高^[41]。研究表明經(jīng)口腔前庭入路RT與非機(jī)器人輔助的經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)在術(shù)中失血量、疼痛評分、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率方面無顯著差異，但經(jīng)口腔前庭入路RT手術(shù)時(shí)間較長^[42]。而吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)的應(yīng)用有助于清楚地顯示甲狀旁腺，縮短手術(shù)時(shí)間^[43]。與經(jīng)腋窩入路RT/雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT相比，經(jīng)口腔前庭入路RT術(shù)后疼痛評分較低，引流量更少，淋巴結(jié)清掃方面占有優(yōu)勢^[44]。然而，經(jīng)口腔前庭入路RT也可觀察到下唇和下巴感覺異常、手術(shù)部位感染和皮膚燒傷等特殊并發(fā)癥^[45]。未來研究需進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)技術(shù)，提高手術(shù)適應(yīng)證的廣泛性，并探索其在TC治療中的長期效果。

5" RT的適應(yīng)證和禁忌證

RT在治療早期局限性TC中顯示出顯著優(yōu)勢，尤其適用于腫瘤小、無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。對肥胖、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或高齡伴有合并癥的患者，RT具有精確操作視野和縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的優(yōu)勢^[46]。RT還可減少復(fù)雜頸部淋巴結(jié)清掃對周圍組織的損傷，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，局部晚期腫瘤、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、極度肥胖或頸部解剖異常的患者可能不適合RT^[47]。不同RT入路的適應(yīng)證和禁忌證各異：經(jīng)腋窩入路RT適合早期單側(cè)TC患者，但不適合腫瘤較大或腋窩感染者^[48]；雙側(cè)腋窩-乳暈入路RT適用于較大良性腫瘤及早期雙側(cè)TC的根治性切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但乳腺疾病或腋窩解剖異常患者不宜；此外，對乳房較大或有乳房植入物的患者，此入路可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)^[49]。經(jīng)耳后入路RT適合對美容要求高的患者，尤其是不愿在前頸部或胸部留疤者，但耳后感染或皮膚條件差的患者不宜^[50]；經(jīng)口腔前庭入路RT適合需要隱蔽切口的年輕患者，但口腔前庭感染或有牙周病的患者不宜^[51]。因此，選擇RT入路需綜合考慮腫瘤特征、解剖條件、美容需求和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。未來研究需進(jìn)一步明確這些入路的適應(yīng)范圍與禁忌證，以提升RT的臨床應(yīng)用價(jià)值和學(xué)術(shù)指導(dǎo)性。

6" 小結(jié)與展望

RT是甲狀腺外科新興的方法，與開放手術(shù)相比，RT的侵襲性低，術(shù)后并發(fā)癥較少，美容效果好，且不同入路的RT適應(yīng)證不同，在臨床療效方面各有差異。展望未來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和機(jī)器人系統(tǒng)的升級，小型化、靈活的機(jī)器人系統(tǒng)，如i-Snake^?和Flex^?，有望在耳鼻喉科和頭頸外科中發(fā)揮更大作用^[52]?？鐕t(yī)療設(shè)備公司也在大力投資設(shè)計(jì)和制造新的手術(shù)機(jī)器人，以提高手術(shù)安全性和腫瘤學(xué)效果^[53]。此外，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)的整合可能進(jìn)一步提升手術(shù)精度和安全性^[54]。隨著臨床患者數(shù)據(jù)的積累，RT在TC治療中的長期效果將得到更充分的評估。

總之，RT在TC治療中的應(yīng)用已顯著改變了傳統(tǒng)手術(shù)模式。隨著技術(shù)進(jìn)步，RT提供更佳的高清3D視野和精細(xì)的操作能力，使得TC手術(shù)更加精準(zhǔn)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)滿足患者對美容效果的需求。但RT并不適合每個(gè)患者，外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇患者。未來，隨著技術(shù)的不斷革新和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，RT有望成為TC治療的首選方法，進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–23）

（修回日期：2025–01–08）

通信作者：任政，電子信箱：jonsonren@163.com