Acute Inferior Myocardial Infarction Caused by Anti-Cardiolipin Syndrome Secondary to Systemic Lupus Erythematosus Treated by Thrombus Aspiration Combined with Traditional Chinese Medicine：a Case Report

HUANG Meichun^1，2， LIANG Yupeng²，WEI Chao²，LIU Peizhong²， LI Chuangpeng ²，ZHANG Hezhen²

1.The Second Clinical Medical School of Guangzhou University of Chines Medicine， Gangzhou 510006， Guangdong， China; 2.Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial Hosptial of Chinese Medicine， Zhuhai 519000， Guangdong， China

Corresponding Author" ZHANG Hezhen， E-mail： 406363179@qq.com

Keywords" acute myocardial infarction; systemic lupus erythematosus; antiphospholipid syndrome; thrombus aspiration; traditional Chinese medicine

摘要" 急性心肌梗死較少發(fā)生在年輕病人中，報道1例患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征的年輕病人，因急性胸痛就診于我院，心電圖提示急性ST段抬高型心肌梗死，冠狀動脈造影提示右冠狀動脈急性閉塞，給予行血栓抽吸術(shù)、冠狀動脈血管成形術(shù)，術(shù)后給予強化抗栓、免疫調(diào)節(jié)治療，聯(lián)合桂枝加芍藥湯加減方調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)陰通痹，病人病情改善，2年后通過經(jīng)胸冠狀動脈超聲評估冠狀動脈，病情穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞" 急性心肌梗死；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合征；血栓抽吸術(shù)；中藥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.026

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種系統(tǒng)自身免疫病，以全身多系統(tǒng)多臟器受累、體內(nèi)存在大量自身抗體為主要臨床特點^［1］?？沽字C合征（the antiphospholipid syndrome，APS）是以持續(xù)存在抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPL）為特征，以動靜脈血栓形成和（或）妊娠并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病^［2］。兩者均與青少年動脈粥樣硬化和血栓形成相關(guān)?？沽字C合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征最為常見，占30%^［3］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征病人發(fā)生急性心肌梗死的病例鮮有報道，在“歐洲-磷脂”調(diào)查中系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)抗磷脂綜合征病人發(fā)生心肌梗死的概率約為1.2%^［4］?，F(xiàn)將系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征致急性下壁心肌梗死1例病人的臨床診療經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

病人，男，32歲，因“突發(fā)胸痛24 h”入院。病人2020年11月1日無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，呈持續(xù)性，伴有汗出、乏力，癥狀逐漸加重，于2020年11月2日至我院急診就診。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎病史6年，1周前暴曬后顏面部出現(xiàn)紅斑，平素服用激素、羥氯喹、環(huán)磷酰胺、阿司匹林治療，病情穩(wěn)定。否認其他內(nèi)科疾病史、藥物食物過敏史及煙酒等不良嗜好。母親有高血壓病史，否認早發(fā)心血管疾病家族史。病人入院癥見胸悶痛、冷汗、乏力及少許氣促，查體：體溫36.5 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓 106/66 mmHg，雙顴可見紅斑，色淺，雙眼瞼稍水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率76次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部軟，未及壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。心電圖：急性下壁、前壁心肌梗死，ST-T改變（見圖1），肌鈣蛋白T（cTnT）14.91 ng/mL（參考值＜0.5 ng/mL）。初步診斷：急性下壁、前壁心肌梗死（KillipⅠ級）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg口服，瑞舒伐他汀20 mg口服，肝素鈉注射液3 000 U靜脈注射抗凝。經(jīng)遠橈入路行急診冠狀動脈造影（見圖2）顯示：均衡型，左主干未見狹窄，前降支中段狹窄50%（見圖2A）；回旋支近段狹窄30%；右冠狀動脈（RCA）近段狹窄40%，中段完全閉塞，前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）0級（見圖2B），立即開通RCA，送BMW指引導(dǎo)絲至RCA遠端，送2 mm×20 mm TREK球囊至RCA遠段回撤球囊并造影提示RCA中遠段大量血栓，遂行血栓抽吸術(shù)，可抽吸出大量血栓（見圖2C），送2 mm×20 mm TREK球囊對RCA遠段、左室后支及后降支進行擴張 ，給予替羅非班及硝普鈉冠狀動脈內(nèi)注射，RCA前向血流恢復(fù)至2～3級（見圖2D），建議病人擇期復(fù)查冠狀動脈造影必要時置入冠狀動脈支架，術(shù)后返回病房監(jiān)護治療。

術(shù)后維持阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀，予美托洛爾緩釋片、培哚普利叔丁胺片，予依諾肝素抗凝，予醋酸潑尼、羥氯喹、復(fù)方環(huán)磷酰胺片調(diào)節(jié)免疫。入院第2天檢驗結(jié)果：血小板計數(shù)（PLT）66×10⁹/L，腦鈉肽前體（proBNP）1 666.0 pg/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 59.6 U/L，肌鈣蛋白T 5 415.00 pg/mL（參考值＜14.00 pg/mL），血清蛋白31.9 g/L，血肌酐108.1 μmol/L；尿蛋白（1＋），24 h尿蛋白總量1 187.84 mg，尿蛋白濃度371.2 mg/L；糖化血紅蛋白5.7%，低密度脂蛋白膽固醇2.5 mmol/L。心臟彩超：左室射血分數(shù)65%，左室增大，左室下壁各節(jié)段運動明顯減弱，余左室壁各節(jié)段運動，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。邀請風(fēng)濕免疫科會診，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，建議排除繼發(fā)抗磷脂綜合征。入院第3天名中醫(yī)李創(chuàng)鵬主任查房后認為，病人胸悶、氣短、乏力、汗多、心煩、納差不欲飲食，舌淡苔薄白，口咽干燥，尿量偏少，大便溏，脈細數(shù)，為陽邪陷于三陰，營衛(wèi)失和，陰虛燥熱，治以調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)陰通痹，給予桂枝加芍藥湯加減，組方：桂枝15 g，白芍40 g，大棗10 g，甘草10 g，穿山龍30 g，白術(shù)30 g，石斛10 g，砂仁10 g（后下），川牛膝10 g。水煎服，日1劑。入院第6天檢驗結(jié)果：抗心磷脂抗體-免疫球蛋白G（lgG）148.2 CU（參考值＜20 CU），β₂糖蛋白1抗體-IgG 867.3 CU（參考值＜20 CU），PLT 189×10⁹/L。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征。予復(fù)方倍他米松聯(lián)合貝利尤單抗調(diào)控免疫，予華法林口服抗凝，監(jiān)測國際標準化比值（INR）達到1.5后停用依諾肝素，出院后滴定INR值在2～3后停用替格瑞洛，維持阿司匹林與華法林雙聯(lián)抗栓。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后病人病情明顯改善，胸悶、乏力、氣短、多汗等癥緩解，復(fù)查PLT為230×10⁹/L，復(fù)查心電圖（見圖3）顯示胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變較前回落。出院8周后病人于北京某三甲醫(yī)院復(fù)查心臟彩超，結(jié)果顯示左室下壁運動幅輕度減低，LVEF 61%，復(fù)查β₂糖蛋白1抗體-IgG 49.1 AU/mL（參考值＜16 AU/mL），β₂糖蛋白1抗體-免疫球蛋白M（IgM）23.2 AU/mL（參考值＜16 AU/mL），抗心磷脂抗體-lgG 62.9 GPLU/mL（參考值＜8 GPLU/mL），抗心磷脂抗體-lgM＜2.00 GPLU/mL，給予繼續(xù)維持上述治療方案。隨訪2年余病人病情穩(wěn)定，無胸悶痛、氣促等癥狀出現(xiàn)。病人存在腎功能惡化的風(fēng)險，2023年2月6日預(yù)約病人返院行經(jīng)胸冠狀動脈超聲檢查提示：前降支通暢，中段狹窄約50%，遠段舒張收縮期血流比值（diastolic-systolic velocity ratio，DSVR）為1.7，回旋支通暢（見圖4A），RCA中段狹窄約60%，遠段血流偏細（見圖4B）。

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的系統(tǒng)性結(jié)締組織病，可累及多個系統(tǒng)，炎癥、免疫失調(diào)、代謝紊亂共同促進動脈粥樣斑塊的形成，其心肌梗死、心力衰竭等的發(fā)生率是健康人群的2倍^［5］。本例病人有面部紅斑、血小板減少、大量蛋白尿、抗核抗體及抗dsDNA抗體陽性，滿足系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準^［6］。病人就診時心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，符合急性下壁心肌梗死的特點；V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)T波高尖，通過冠狀動脈造影排除了前降支重度狹窄，這種心電圖改變不排除為狼瘡心肌炎的非特異性表現(xiàn)，特別是經(jīng)過免疫抑制治療后V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)T波改變得到恢復(fù)^［7］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)急性心肌梗死時，當管腔重度狹窄，則通過植入冠狀動脈支架以改善冠狀動脈管腔面積，恢復(fù)冠狀動脈血流。但該病人血栓負荷重，經(jīng)過血栓抽吸及給予改善微循環(huán)藥物，TIMI血流恢復(fù)至2～3級，植入支架可能加重慢血流。術(shù)后及隨訪過程中檢測抗心磷脂抗體均呈陽性，符合抗磷脂綜合征的診斷標準^［8］?？沽字C合征以靜脈及小血管血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和抗磷脂抗體持續(xù)陽性為特征，其以急性胸痛為首發(fā)癥狀的冠狀動脈栓塞較為少見^［9］，其可能原因是抗磷脂抗體通過介導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞功能障礙與補體活化調(diào)控機制失調(diào)，進而誘導(dǎo)血栓形成^［10］。

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是急性心肌梗死的首選治療方案^［11］，而藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）置入術(shù)是常用術(shù)式，但也存在支架內(nèi)再狹窄及血栓形成的弊病，既往有文獻報道系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征冠狀動脈支架內(nèi)急性血栓形成的病例^［12］；因此，以血栓病變?yōu)橹鲿r，予血栓抽吸術(shù)，存在冠狀動脈狹窄時可考慮使用藥物涂層球囊（drug-coated balloons，DCB）治療^［13］。臨床研究顯示藥物涂層球囊在急性心肌梗死的中遠期治療效果不劣于藥物洗脫支架^［14］。然而，目前藥物涂層球囊應(yīng)用于急性心肌梗死治療，存在：1）血栓病變DCB貼壁不良，血管壁藥物滲透率下降；2）藥粉脫落增加慢血流、無復(fù)流風(fēng)險等問題。隨著技術(shù)工藝改良，應(yīng)用超聲波噴涂技術(shù)的藥物涂層球囊或許可避免這種情況出現(xiàn)^［15］。本例病人以血栓病變?yōu)橹鳎已魉俣嚷?，故未行藥物涂層球囊治療，術(shù)后確診合并抗磷脂綜合征，故未再考慮行支架置入術(shù)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險高，術(shù)后用藥應(yīng)強化抗栓、調(diào)節(jié)免疫^［8］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑，羥氯喹可改善血脂代謝、減少疾病復(fù)發(fā)，降低心血管事件的風(fēng)險^［16］；運用簡化整體抗凝脂抗體綜合征（aGAPSS）評分系統(tǒng)^［17］對該病人栓塞風(fēng)險評分：血小板減少3分，抗心磷脂抗體-IgG陽性5分，抗β₂糖蛋白1抗體-IgG陽性4分，達到12分，屬于血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險極高人群，抗磷脂綜合征抗栓治療尤為重要^［18］。術(shù)后抗栓治療予雙抗加抗凝，當INR值達到2～3時調(diào)整為維持阿司匹林與華法林雙聯(lián)抗栓；系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征出現(xiàn)血小板計數(shù)下降為抗磷脂抗體介導(dǎo)血小板過度活化及消耗所致，經(jīng)免疫調(diào)節(jié)及抗栓治療，抑制血栓形成，血小板計數(shù)恢復(fù)正常提示病情趨于改善。經(jīng)胸冠狀動脈超聲檢查是無創(chuàng)、無須注射造影劑的冠狀動脈影像評估手段^［19］，病人無胸悶痛等心肌缺血癥狀，且有慢性腎臟病，應(yīng)避免注射造影劑，故術(shù)后2年采用經(jīng)胸冠狀動脈超聲檢查評估該病人，結(jié)果前降支及RCA狹窄加重不明顯，遠段可見血流^［20］。

心肌梗死屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。古代醫(yī)家多從陽虛痰瘀論治胸痹心痛，《金匱要略》將病機概括為“陽微陰弦”^［22］，并以瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯等名方治療胸痹。但應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征的心肌梗死病人需要謹慎，聞向暉等^［21-23］提出系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征多為陰虛燥熱，應(yīng)用溫燥類中藥可能誘發(fā)免疫功能亢進。李創(chuàng)鵬教授在溫通心陽、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)進行靈活加減，予桂枝加芍藥湯加減方，用桂枝溫通經(jīng)絡(luò)、通痹止痛，重用芍藥酸斂營陰以制桂枝溫?zé)?，現(xiàn)代藥理研究表明，白芍的主要成分白芍總苷可抗炎、調(diào)節(jié)免疫^［24］。穿山龍清熱除痹，其主要成分薯蕷皂苷具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、降血脂的作用^［25-26］。石斛養(yǎng)陰清熱，川牛膝引火下行，白術(shù)、砂仁醒脾調(diào)胃，大棗、甘草顧護中焦。該方溫通心陽的同時又斂陰清熱及引火下行，兼顧病人陰虛燥熱體質(zhì)特點，故取得較好效果。

本例病人的診治經(jīng)驗提示，臨床青年心肌梗死病人，應(yīng)重視篩查自免免疫性疾病，排查抗心磷脂綜合征等。在青年心肌梗死病人中，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征等存在高凝狀態(tài)時，單純的血栓抽吸術(shù)、冠狀動脈血管成形術(shù)以及藥物涂層球囊治療，術(shù)后強化抗栓及免疫調(diào)節(jié)是值得考慮的治療方式。在慢性腎臟病合并冠心病病人中，應(yīng)用經(jīng)胸冠狀動脈超聲檢查不失為一種有效的方法。中醫(yī)方面，依據(jù)此類病人陰虛燥熱，心脈瘀阻的特點，應(yīng)用桂枝加芍藥湯加減，隨癥遣方，可提高臨床療效，改善病人生活質(zhì)量。

參考文獻：

［1］ KIRIAKIDOU M，CHING C L.Systemic lupus erythematosus［J］.Ann Intern Med，2020，172（11）：ITC81-ITC96.

［2］ ERKAN D，AGUIAR C L，ANDRADE D，et al.14th international congress on antiphospholipid antibodies：task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends［J］.Autoimmun Rev，2014，13（6）：685-696.

［3］ üNLü O，ZUILY S，ERKAN D.The clinical significance of antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus.Eur J Rheumatol，2016，3（2）：75-84.

［4］ CERVERA R，PIETTE J C，F(xiàn)ONT J，et al.Antiphospholipid syndrome：clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1 000 patients［J］.Arthritis Rheum，2002，46（4）：1019-1027.

［5］ YAZDANY J，POOLEY N，LANGHAM J，et al.Systemic lupus erythematosus; stroke and myocardial infarction risk：a systematic review and meta-analysis［J］.RMD Open，2020，6（2）：e001247.

［6］ ARINGER M，COSTENBADER K，DAIKH D，et al.2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus［J］.Ann Rheum Dis，2019，78（9）：1151-1159.

［7］ Cheng C Y，Baritussio A，Giordani A S，et al.Myocarditis in systemic immune-mediated diseases：prevalence，characteristics and prognosis.A systematic review［J］.Autoimmun Rev，2022，21（4）：103037.

［8］ GARCIA D，ERKAN D.Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome［J］.N Engl J Med，2018，378（21）：2010-2021.

［9］ CHIGHIZOLA C B，ANDREOLI L，DE JESUS G R，et al.The association between antiphospholipid antibodies and pregnancy morbidity，stroke，myocardial infarction，and deep vein thrombosis：a critical review of the literature［J］.Lupus，2015，24（9）：980-984.

［10］"""""" CHATURVEDI S，MCCRAE K R.Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome［J］.Blood Rev，2017，31（6）：406-417.

［11］"""""" KORKMAZ C，CANSU D U，KA?IFO?LU T.Myocardial infarction in young patients （≤35 years of age） with systemic lupus erythematosus：a case report and clinical analysis of the literature［J］.Lupus，2007，16（4）：289-297.

［12］"""""" GONZáLEZ-CORDERO A，RUIZ-RODRíGUEZ M，RAMOS-PARRA B，et al.Acute ST-elevation myocardial infarction in a young patient with antiphospholipid syndrome［J］.SAGE Open Med Case Rep，2019，7：2050313X19848597.

［13］"""""" 玄昌波，潘國忠，王顯.藥物涂層球囊（DCB）治療急性下壁心肌梗死4年后隨訪1例［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2021，13（12）：1543-1544.

［14］"""""" 肖宏凱，金亮，林嘉隆，等.藥物涂層球囊治療急性心肌梗死的臨床療效和安全性研究［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2022，27（3）：219-221;230.

［15］"""""" 李占魯，黃翯.紫杉醇涂層球囊的應(yīng)用現(xiàn)狀和不足以及新一代藥物涂層球囊的研究進展［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2022，30（4）：299-302.

［16］"""""" DROSOS G C，VEDDER D，HOUBEN E，et al.EULAR recommendations for cardiovascular risk management in rheumatic and musculoskeletal diseases，including systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome［J］.Ann Rheum Dis，2022，81（6）：768-779.

［17］"""""" RADIN M，SCHREIBER K，COSTANZO P，et al.The adjusted Global Antiphos Pholipid Syndrome Score（aGAPSS） for risk stratification in young APS patients with acute myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2017，240：72-77.

［18］"""""" 喬鵬燕，張莉蕓.系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2021，41（9）：745-748.

［19］"""""" HIGASHIUE S，WATANABE H，YOKOI Y，et al.Simple detection of severe coronary stenosis using transthoracic Doppler echocardiography at rest［J］.Am J Cardiol，2001，87（9）：1064-1068.

［20］"""""" DE WAARD G A，BROYD C J，COOK C M，et al.Diastolic-systolic velocity ratio to detect coronary stenoses under physiological resting conditions：a mechanistic study［J］.Open Heart，2019，6（1）：e000968.

［21］"""""" 徐勤磊，丁勇，周國琪，等.從上焦“陽微陰弦”探討寒凝心脈型冠心病防治［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2021，27（12）：1957-1959;1966.

［22］"""""" 聞向暉，范永升，溫成平.系統(tǒng)性紅斑狼瘡證候特征、中醫(yī)臨床療效及作用機制研究［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2019，43（10）：1108-1113.

［23］"""""" 李倩倩，周佳，譚祖教，等.論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡慎用人參、黃芪［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（9）：4145-4147.

［24］"""""" 楊山景，封安杰，孫越，等.白芍總苷的藥理作用及機制研究進展［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2021，38（13）：1627-1633.

［25］"""""" 于浩，杜建玲.穿山龍皂苷的藥理作用及機制的研究現(xiàn)狀［J］.中國中藥雜志，2017，42（24）：4694-4699.

［26］"""""" 張晶，李冰冰，黃敏儀，等.基于網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)的薯蕷皂苷類成分調(diào)控糖代謝作用機制研究［J］.世界中醫(yī)藥，2021，16（2）：197-205.

（本文編輯 郭懷?。?/p>

基金項目 珠海市社會發(fā)展領(lǐng)域科技計劃項目（No.ZH22036201210077PWC）；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目（No.A2020514）

通訊作者 張和針，E-mail：406363179@qq.com

引用信息 黃美春，梁宇鵬，魏超，等.血栓抽吸聯(lián)合中藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征致急性下壁心肌梗死1例［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（3）：473-477.