The Treatment of Tachycardia in \"Long COVID\" from \"Residual Heat\"

GUAN Qiaoyan¹， BAO Songyu¹， LI Siming²

1.Shanxi University of Chinese Medicine， Taiyuan 030024， Shanxi， China; 2.Cardiovascular Unit， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

Corresponding Author" LI Siming， E-mail： mingsili99@163.com

Keywords" long covid; tachycardia; residual heat

摘要" 心動過速作為長新冠的常見表現(xiàn)，影響著病人的身心健康。李思銘窺察歷代醫(yī)家對“瘥”的病機，結合新型冠狀病毒感染以及心動過速的疾病特點，運用多年的工作經驗，總結長新冠心動過速病機特點是“余熱”，基本病機是余熱未清，氣陰兩傷，常夾痰濕和瘀血。在治療過程中重視清養(yǎng)兼施，選方多以竹葉石膏湯加減，取得良好療效。

關鍵詞" 長新冠；心動過速；余熱

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.024

暴發(fā)的新型冠狀病毒感染疫情引起了以呼吸道為主的諸多癥狀，威脅著人們的生命安全，隨著新型冠狀病毒的不斷變異，其致病力也在不斷降低，2023年5月5日世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒感染疫情不再是“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，解除2020年拉響的警報。盡管如此，新型冠狀病毒仍存在潛在的感染風險，且3年疫情導致許多感染病人出現(xiàn)如心慌、乏力、肌肉疼痛、失眠、注意力不集中等諸多后遺癥。世界衛(wèi)生組織將感染新型冠狀病毒后3個月仍有上述癥狀且至少持續(xù)2個月，不能用其他診斷解釋的疾病稱為長新冠^［1］。一項系統(tǒng)評價納入150項描述57種長期心臟并發(fā)癥的研究，發(fā)現(xiàn)“長新冠”病人中胸痛和心律失常是兩種最常見的長期心臟并發(fā)癥，患病率分別為9.79%和8.22%^［2］，一項發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的隊列研究發(fā)現(xiàn)，從北京積水潭醫(yī)院出院的新型冠狀病毒感染病人中，6個月后9%的病人有心悸癥狀^［3］，而心動過速是“長新冠”的常見表現(xiàn)^［4］。

心動過速屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“驚悸”范疇，“心悸”一詞首見于《傷寒論》《金匱要略》，國醫(yī)大師張學文將快速性心律失常的病機歸納為“虛”“瘀”“火”，并強調清熱涼血是其治療大法^［5］；史大卓教授總結陣發(fā)性快速性心律失常的病機是氣血失調、血脈不和、脈氣不相順接以及肝風內動、上擾心神^［6］；林慧娟教授認為快速性心律失常病性為本虛標實，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為熱邪、氣滯、痰飲、血瘀^［7］。

李思銘師從國醫(yī)大師陳可冀院士，有固定的心律失常專病門診，近年來醫(yī)治諸多感染新型冠狀病毒后出現(xiàn)心動過速的病人。李思銘總結其共同特點，提出自己獨到見解，認為“長新冠”心動過速病機為余熱未清，氣陰兩傷，經臨床驗證治療效果良好。

1 “長新冠”

1.1 新型冠狀病毒感染之病機

新型冠狀病毒可通過飛沫或接觸進行傳播，造成流行事態(tài)，屬于中醫(yī)“疫病”范疇。關于新型冠狀病毒感染的病因，不同醫(yī)家認識各不相同。結合新型冠狀病毒疫情首次發(fā)現(xiàn)地區(qū)武漢陰雨連綿的發(fā)病背景以及時值冬日的首發(fā)季節(jié)，同時考慮感染病人臨床所表現(xiàn)的寒濕之象，仝小林院士將此次疫情定義為“寒濕疫”^［8］。張磊等^［9］認為新型冠狀病毒感染屬于伏邪溫病范疇，因“寒”“濕”兩邪性質屬陰，寒主收引凝滯，濕性重著黏滯，均易傷陽氣，伏匿不去，若在體內日久便形成化熱之勢，正氣消磨同時邪氣助長，待到濕熱不可擋之時便發(fā)為本病。唐農^［10］認為新型冠狀病毒感染是在正氣不足的基礎上，感受疫戾之氣，結合發(fā)病時節(jié)的運氣背景，考慮病機為寒濕閉郁脾肺，邪熱內郁?！氨本┧拇竺t(yī)”之一的孔伯華提出：“夫外感溫熱病者，必先賴于體內之郁熱伏氣而后感之于天地癘氣淫邪而成……是以內因之郁熱伏氣乃外感溫熱病發(fā)病之本也”，突出內在郁熱之于溫熱病的重要性。總之，新型冠狀病毒感染雖屬“寒濕疫”，但仍呈現(xiàn)出“熱”的病理狀態(tài)。

1.2 “長新冠”之病機

“長新冠”病人的核酸檢測結果雖為陰性，但卻有諸如疲勞、汗出等臨床癥狀，因此可認為“長新冠”是微生物臨床恢復的一個過程^［11］，與中醫(yī)所講的“瘥”異曲同工。瘥是疾病初愈到完全康復之間的一個過程，《黃帝內經》所載：“熱病已愈，時有所遺”即是“瘥”這一階段，此外，《內經》將“時有所遺”的病機概括為“熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合”。清代大家沈金鰲以仲景論為綱，歷代諸家之語為目，著有《傷寒論綱目》，并設《傷寒后癥瘥后諸病》專篇，現(xiàn)總結其病機不外乎余邪未盡，正氣未充。

2 “長新冠”心動過速

李思銘觀察臨床上諸多“長新冠”心動過速病人發(fā)現(xiàn)，其多以舌尖紅、脈數(shù)為臨床特征，故考慮“長新冠”心動過速的病機特點是“余熱”，基本病機是余熱未清，氣陰兩傷，同時或可夾雜痰濕和瘀血。

“余熱”的來源：其一是新型冠狀病毒感染時期的熱邪稽留未清，縈繞周身，這一觀點通過在“長新冠”病人非呼吸道組織中檢測出殘留的病毒蛋白和RNA得以驗證^［12］，其二由于疫病日久，邪毒灼傷營陰，亦或是新型冠狀病毒感染期間為求速效，妄用峻猛之品而耗氣傷津，陰虛導致內熱。這一觀點或可由“長新冠”病人體內促炎的M1巨噬細胞極化為抗炎的M2巨噬細胞這一免疫失調現(xiàn)象^［13］解釋。

《素問玄機原病式》：“心卒動而不寧也，火主于動，故心火熱甚也”，指出火熱致心卒動，而《景岳全書》：“虛微動亦微，虛甚動亦甚”，指出陰虛致怔忡。神氣內守需得心陰的濡養(yǎng)和心陽的固守，宜斂不宜擾，若邪熱擾神而致心神不安，或氣陰兩傷導致心神失養(yǎng)，內憂外患，則會出現(xiàn)心慌，失眠，坐臥不安諸癥。

《諸病源候論》云：“夫病新癥，脾胃尚虛，俗氣未復”，《重訂廣溫熱論》曰：“溫熱瘥后，胃氣尚虛，余邪未盡”，均明確指出大病初愈之時脾胃尚虛，脾虛則易生痰濕，另考慮到新型冠狀病毒感染與“濕”密切相關，濕性黏滯，遷延不愈，難以速除。故李思銘認為“長新冠”心動過速病人易兼痰濕之邪。此外，熱灼津虧，血枯致瘀，或痰濕內阻，血停成瘀，均會擾亂心神而引起心慌癥狀。

“長新冠”之所以會累及心，大抵是因心肺同居上焦，共懸胸中，二者的生理功能通過積于胸中的“宗氣”相互影響。宗氣由肺吸入的清氣和水谷精微之氣結合而成，具有“走息道而司呼吸，貫心脈而行氣血”的作用?！端貑枴て饺藲庀笳摗分杏涊d：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也?！碧摾锉还J位于左乳下第4肋、第5肋間，是心尖搏動位置^［14］，為心之外應，其搏動的強弱、頻率及節(jié)律均反映宗氣的盛衰。新型冠狀病毒在感染肺臟時，使肺的生理功能受損，宗氣生成不足，若長時間得不到調養(yǎng)，進一步影響到心主行血的生理功能，便易導致心尖搏動的強度和頻率異常，從而出現(xiàn)心慌。

3 治療大法：兼顧清與養(yǎng)

《黃帝內經·素問》言：“帝曰：治遺奈何？岐伯曰：視其虛實，調其逆從，可使必已矣?！贬槍Α伴L新冠”心動過速余熱未清，氣陰兩傷的病機，以及易夾痰濕和瘀血的特點，治療當兼顧清與養(yǎng)，清即清解余熱，同時重視運用化痰祛瘀之法以祛由熱而生的痰瘀；養(yǎng)即益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)胃。

3.1 清

《石室秘錄》言：“蓋瀉心火，即所以定心氣也……自然心氣得養(yǎng)，而怔忡有不全愈者乎？”有余熱自當清熱，故李思銘認為清解余熱是治療“長新冠”心動過速的首要治法，但強調臨證時仍需根據(jù)病人熱象程度靈活運用，切不可峻用寒涼而反傷陽氣。

病人舌尖紅、脈數(shù)或疾或促者，臨證常用丹皮、梔子、黃連；若病人舌苔厚膩，大便黏濁，脈滑，痰濕之象明顯者，則重用半夏、石菖蒲、遠志、苦參；若病人胸痛，舌暗，或有瘀斑瘀點，脈澀，呈現(xiàn)出一派瘀血之象者，則重用延胡索、丹參、郁金、川芎，其中延胡索中的延胡索乙素具有降低心率，控制心律失常的作用^［15］；若病人情志不舒，善太息，每慮于此則病情加重者，多選柴胡、枳殼、薄荷、香附以疏肝行氣。

3.2 養(yǎng)

“正氣存內，邪不可干”，人之正氣有抵御病邪、防病進展、防病復發(fā)之效。“虛則補之，損者益之，”《景岳全書》云：怔忡“速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。若病人表現(xiàn)出易疲乏，動則加劇，舌淡苔少，脈虛數(shù)等癥狀，氣陰兩虛之象明顯者，李思銘常用黃芪、麥冬、五味子、太子參等；若口干口苦，手足心熱者，常用玉竹、生地滋陰，丹皮清虛熱；若病人易恐善驚，則用黨參、龍齒、石菖蒲等；若病人面色不華，舌淡，脈細，則用歸脾湯加減；若病人惡風，易感冒者，則加黃芪、防風、白術。在此基礎上，李思銘考慮到病人初愈時脾胃虛弱的特點，因此若病人食少，形體肥胖，舌淡胖有齒痕，脈濡，則用白術、茯苓、薏苡仁、甘松之品，健運脾胃的同時輔助祛濕。其中甘松不僅有開郁醒脾之功，現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)其可通過多條信號通路干預心律失常^［16］。

4 竹葉石膏湯

竹葉石膏湯出自《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈證并治》，可治療“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”，其病機概括是余熱未清，氣陰兩傷，被稱為“善后第一治法”^［17］。李思銘在治療“長新冠”心動過速時常將此方作為基礎方?；艨∑嫉?sup>［^18］基于黃元御“一氣周流”理論，認為竹葉石膏湯證病位涉及心、肺、胃三臟，臨證凡病機為脾胃虛弱、中土不運、升降失司、火熱亢盛、氣逆津傷者，均可用此方。方中竹葉、石膏、麥冬均為甘寒之品，甘可生津，寒則清熱，三藥相合，余熱得解，津液得生，其中竹葉入心、胃、小腸經，還可利小便導熱下行而清心火；石膏入肺胃兩經，故臨證需根據(jù)心慌病人肺經余熱程度以及胃氣充盛程度調整劑量；麥冬入肺胃心經，具有潤肺清心之效。人參、甘草、粳米三藥性甘入脾，補中益氣，健運中州，一可緩“長新冠”病人瘥后脾胃之虛；二可于水谷中化氣生津，培土生金以解新冠肺炎肺熱津傷之患；三可健脾以祛長新型冠狀病毒留戀釀生之濕，此外人參安神定志，《神農本草經》言其可“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”，甘草益氣通脈，可治心氣虛所致的“脈結代，心動悸”。方中半夏為“去性存用”之品，有燥濕化痰之功，此外半夏味辛，可調暢氣機，使諸藥補而不滯。以上諸藥合用，熱可清，氣可補，陰可生，脾可健，痰可化，誠如《醫(yī)宗金鑒》所言：“以大寒之劑，易為清補之方”。此外，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)淡竹葉^［19］、石膏^［20］、人參^［21］、甘草^［22］均有一定抗病毒作用，因此治療“長新冠”有一定優(yōu)勢。

“長新冠”心動過速病人除心慌癥狀外，常常合并“長新冠”其他后遺癥，如汗出、疲勞、失眠、基礎疾病加重等。李思銘臨證時強調病證結合，隨癥加減。

5 典型病例

病人，女，37歲， 2023年9月11日初診。主訴：心慌3個月，加重1周。3個月前感染新型冠狀病毒，后自覺乏力、心慌，靜息心率100次/min左右，輕微活動則心率加快，可達120次/min以上，無胸悶、胸痛，受心慌所擾已停止工作?？滔掳Y：心慌，心率97次/min，動則汗出，自覺咽部有痰，痰白質黏，喑啞，二便調，納眠可，舌質胖，尖紅，苔白膩微干，脈數(shù)，沉取無力。既往史：1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，后發(fā)展為咳嗽變異性哮喘，常于夜間咳嗽加重，現(xiàn)已康復。24 h心電圖顯示：竇性心律，平均心率94次/min，心臟彩超、心肌酶、血常規(guī)、甲狀腺功能監(jiān)測等均未見異常。西醫(yī)診斷：竇性心動過速；多汗癥。中醫(yī)診斷：心悸（余熱未盡，氣陰兩傷，兼夾痰濕證）；自汗（氣虛衛(wèi)外不固證）。治法：清熱養(yǎng)陰，益氣止汗定悸。予竹葉石膏湯、牡蠣散合玉屏風散加減。處方：太子參15 g，淡竹葉15 g，生石膏（先煎）10 g，麥冬10 g，姜半夏10 g，炙甘草9 g，黃芪30 g，浮小麥30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，龍骨（先煎）30 g，醋延胡索10 g，防風10 g，麩炒白術30 g，糯稻根30 g，麻黃根30 g，黨參片15 g。7劑，煎服法同前，囑其飲食清淡，忌服濃茶咖啡。

2023年9月18日二診：心慌改善，靜息心率93次/min左右，活動后110次/min，動則汗出緩解，無痰，舌淡紅，苔黃膩，脈滑。治療：上方去太子參、生石膏、麥冬，糯稻根、麻黃根，加醋五味子10 g、玄參15 g、桔梗10 g、丹參30 g、黃連片9 g、竹茹6 g、茯苓20 g。7劑，煎服法同前。2023年9月25日三診：心慌明顯改善，靜息心率88次/min左右，汗出癥狀偶有出現(xiàn)，舌淡紅，苔黃微膩，脈滑。治療：原方繼服，14劑，煎服法同前。后病人未再來門診調方，10月13日電話隨訪，病人心率控制在80次/min左右，活動后無明顯心慌，已恢復正常工作。

按：病人為中年女性，持續(xù)心慌，無胸悶氣喘，結合24 h心電圖以及靜息心率，診斷為竇性心動過速。病人3個月前感染新型冠狀病毒，雖已康復，但因新型冠狀病毒邪重戾甚，難以速去，邪郁日久，化熱傷陰，且病人已達“陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”的年歲，正氣不充，終成“余熱未盡，氣陰兩傷”之狀。余熱擾動心神或陰虛心神失養(yǎng)，便遺留心慌之癥；衛(wèi)氣不充難以固表則致汗出。

病人初診時以新型冠狀病毒感染后心慌為主癥，考慮余熱未盡，氣陰兩傷所致，舌尖紅苔干，脈沉取無力為佐證，正虛累及衛(wèi)表則汗出，舌質胖，苔白膩之象，誠如《傷寒論》“以病新瘥……脾胃氣尚弱”而生痰濕；“肺為貯痰之器”，痰白質黏提示肺有余熱煎熬津液。病屬心悸、汗出，證屬余熱未盡，氣陰兩傷，兼夾痰濕證，治當清熱養(yǎng)陰，益氣止汗定悸。予竹葉石膏湯清熱益氣生津緩解心慌，牡蠣散、玉屏風散、龍骨、糯稻根共奏益氣斂陰止汗之功，延胡索減慢心率，黨參、白術、黃芪益氣健脾，脾旺則痰消。二診時病人汗出癥狀明顯緩解，故去糯稻根、麻黃根，黏痰已消且考慮石膏大寒有礙胃之弊，中病即止故去石膏，舌象由“舌胖尖紅，苔白膩微干”變?yōu)椤吧嗟t，苔黃膩”，考慮陰虛改善而余熱猶存，故去太子參、麥冬，加黃連、竹茹。此外加醋五味子、玄參、桔梗、丹參、茯苓，取天王補心丹思想，其中玄參滋陰降火；茯苓健脾以除濕，寧心以安神；丹參入心經，既清心又活血，使諸藥補而不滯，也可防余熱煎熬派生瘀血；醋五味子性酸，一可斂心氣寧心神，二可斂肺止汗，三可斂補肺氣，彌補日前肺氣所傷；桔梗載藥上行，使諸藥上入心經。三診時癥狀改善，故守原方，以鞏固療效?？v觀治療全程，以清熱養(yǎng)陰為基本治法，并根據(jù)病人“余熱”和“陰傷”程度靈活調整“清”與“養(yǎng)”的比例，從根本上改善“長新冠”心動過速，為其治療提供新的思路。

6 小結

李思銘總結“長新冠”心動過速的病機是余熱未盡，氣陰兩傷，或可夾痰濕和瘀血，主張臨床治療當兼顧清與養(yǎng)，以竹葉石膏湯加減。此外，李思銘強調臨證不可拘泥于一方一法，而需根據(jù)病人虛實靈活變通，因人制宜。

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（本文編輯 郭懷?。?/p>

基金項目 中國中醫(yī)科學院優(yōu)秀青年科技人才培育專項（創(chuàng)新類）項目（No.ZZ14-YQ-004）；山西中醫(yī)藥大學研究生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育項目（No.2022YS010）

通訊作者 李思銘，E-mail：mingsili99@163.com

引用信息 關巧妍，包宋羽，李思銘.從“余熱”論治“長新冠”心動過速［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2025，23（3）：466-469.