Exploring the Mechanism and Prevention and Treatment Strategies of Microvascular Angina Pectoris Based on the \"Qi-Blood-Venation\" Theory

CAI Yongyuan¹， LI Mengran²， Hou Zhonghao³， NIU Tianfu⁴

1.Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2.Shanxi Institute of Traditional Chinese Medicine; 3.Graduate School of Shanxi University of Chinese Medicine; 4.Shanxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Taiyuan 030012， Shanxi， China

Corresponding Author" NIU Tianfu， E-mail：13509732106@163.com

Keywords" microvascular angina; \"Qi-Blood-Venation\" theory; pathogenesis

摘要" 基于“氣-血-脈絡(luò)”理論體系，提出微血管性心絞痛是以元?dú)鉂u耗、虛氣留滯為起病根源，氣郁不調(diào)、宗氣失宣、絡(luò)脈壅攣為主要病機(jī)，津氣不利、痰濕內(nèi)生、困滯血分為病之進(jìn)展，營虧血少、濁瘀搏結(jié)為病之加重，心絡(luò)閉損、大脈并傷、惡性循環(huán)為久病后果，具有以“氣→血→脈絡(luò)病”為軸心，分期加重、相互影響的病機(jī)演變特點(diǎn)。故提出：以調(diào)氣和血，通補(bǔ)脈絡(luò)為總則，強(qiáng)調(diào)“益氣調(diào)元、養(yǎng)心榮絡(luò)、糾其所偏”貫穿治療始終。以氣病期行氣化滯、清透宣郁、柔和血絡(luò)；血病進(jìn)展期和利津氣、化濕除痰、瀉濁通絡(luò)；血病加重期活血補(bǔ)血、逐瘀生新；脈絡(luò)病期滌絡(luò)開閉、攻中寓補(bǔ)為分期防治用藥策略。

關(guān)鍵詞" 微血管性心絞痛；“氣-血-脈絡(luò)”理論；病機(jī)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.023

原發(fā)性微血管性心絞痛（MVA）是指臨床上反復(fù)出現(xiàn)勞力或靜息性胸痛，且具有明確心肌缺血證據(jù)，但排除冠狀動脈阻塞性病變或其他心血管病因素影響的一類臨床綜合征^［1］。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近40年來我國心絞痛年均出院總?cè)藬?shù)增速為13.02%，居心血管病第2位；高達(dá)70%病人經(jīng)檢查提示冠狀動脈正?；驘o阻塞性狹窄，隸屬微血管病變范疇^［2-3］。預(yù)計隨著功能性冠狀動脈造影、經(jīng)皮冠狀動脈介入等診療技術(shù)的發(fā)展，MVA確診率將進(jìn)一步攀升^［4-5］。MVA嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，可大幅提高遠(yuǎn)期心肌梗死、腦梗死、心力衰竭等疾病的發(fā)作和死亡風(fēng)險，其防治工作刻不容緩^［6］。當(dāng)前國內(nèi)外治療MVA多沿用常規(guī)抗心絞痛方法，作用不明顯，而尼可地爾、雷諾嗪等新藥未見規(guī)模性循證試驗(yàn)，可見臨床用藥方案不統(tǒng)一^［7］，且存在癥狀異質(zhì)性大、西藥副作用及耐藥性強(qiáng)等問題，導(dǎo)致療效不佳，眾多病人病情處于長期惡化趨勢^［8］。

中醫(yī)藥在防治MVA方面富有優(yōu)勢，但目前對其整體的病機(jī)研究和用藥方案總結(jié)須進(jìn)一步完善。從中醫(yī)角度，“氣、血、脈絡(luò)”三位一體、互根互用，共同構(gòu)成復(fù)雜、穩(wěn)定、動態(tài)的有機(jī)體系，但凡一方病變均能影響另兩方之功能，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)失衡、臟腑受損。MVA是以元?dú)鉂u耗、虛氣留滯為起病根源，整體氣、血、脈絡(luò)失和受損為具體病理改變，并不局限于某一臟腑病變，其發(fā)病具有虛實(shí)夾雜、連續(xù)動態(tài)發(fā)展、分層逐期加重又相互影響的特點(diǎn)。本研究立足中醫(yī)整體觀念，以“氣-血-脈絡(luò)”理論體系為基礎(chǔ)，梳理MVA的發(fā)病機(jī)制，提出從“氣、血、脈絡(luò)”分期防治策略，以期為臨床辨治MVA提供新的思路。

1 氣分病變與MVA的關(guān)系

1.1 元?dú)鉂u耗、虛氣留滯為起病根源

元?dú)鉂u耗、虛氣留滯致血絡(luò)失煦是MVA起病之根源?！夺t(yī)學(xué)源流論·元?dú)獯嫱稣摗罚骸霸獨(dú)庹摺接跉庋畠?nèi)，宰于氣血之先?！痹?dú)飧灿谀I，由肝生發(fā)，受脾胃化源滋養(yǎng)而蒸騰心肺、積貯大氣，借三焦膜絡(luò)循行于周身。元?dú)饩兣孢_(dá)、氤氳流動，能時時鼓動津血，使脈絡(luò)充盈不萎、條達(dá)不塞、舒縮自如，正如《三因極一病證方論·五臟本脈體》云：“人之脈者，乃血之隧道也，非氣使則不能行?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云：“年四十，而陰氣自半，起居衰也”，中老年人腎命衰弱、元?dú)鉂u耗，致周身氣運(yùn)不足、流動之機(jī)愈減，無力溫化、推行脈中津血而愈遲緩留滯；而心不僅統(tǒng)主百脈，其肉理筋腠間亦有無數(shù)細(xì)小陰絡(luò)迂曲交錯、夾行其中，尤賴元?dú)鉀_灌疏通，元?dú)馓摐?，則大氣不升、津血失運(yùn)，心絡(luò)亦失于溫煦暢達(dá)、舒縮不調(diào)，久易失榮受損、堆積糟粕。

研究表明，MVA主要發(fā)生于40～70歲的中老年人群，且發(fā)病率與性別無關(guān)^［9-10］。隨著年齡增長，心臟微血管密度減少，且充血性阻力逐漸增大，導(dǎo)致前向血流速度相對減緩、循環(huán)時間延長，引起冠狀動脈舒張儲備進(jìn)行性降低、心肌攝氧減少^［11-12］；衰老亦誘導(dǎo)彈性蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)丟失及鈣、鉀、鎂等離子缺乏和通道異常，引起微血管平滑肌老化、增殖、收縮失調(diào)^［13-15］；加之一氧化氮、脂聯(lián)素、前列環(huán)素及能量底物等減少和釋放紊亂，共同構(gòu)成MVA的發(fā)病基礎(chǔ)^［16］。

1.2 氣郁不調(diào)、宗氣失宣、絡(luò)脈壅攣為主要病機(jī)

氣郁不調(diào)、宗氣失宣引起血行逆亂、絡(luò)脈壅攣而痛是MVA早期的主要病機(jī)?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，元?dú)夂膿p導(dǎo)致的整體氣、血、脈絡(luò)調(diào)節(jié)減弱，在內(nèi)外界因素刺激下極易失衡?！镀⑽刚摗り庩柹嫡摗吩疲骸啊嬍呈Ч?jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元?dú)獠恍小！爆F(xiàn)代社會生活壓力驟增，中老年人長期苦力勞倦、消損元?dú)猓渚米门P、情志不遂更使氣郁不和，難以通行血脈，若起居不慎、情緒激動，郁氣隨之引動、帥血攻沖脈絡(luò)，心絡(luò)細(xì)窄運(yùn)緩、反應(yīng)不及，常舒縮失職而壅急澀痛；且《靈樞識·海論篇》云：“……膻中者宗氣之所居……氣海有余者，氣滿胸中，氣息悗亂?！敝欣夏耆藲饬θ諟p、活動不便，致宗氣懈怠虛滯，不得吐故納新以貫心脈，若卒然活動、勞累脫力，致體內(nèi)清氣耗而不升、濁氣郁而失宣，常痞困心胸脈絡(luò)，致氣機(jī)不相順接、血斷續(xù)不暢，心絡(luò)亦失其充盈而攣塞作痛。

研究顯示，不良心理狀態(tài)在發(fā)病早期即影響冠狀動脈微循環(huán)功能^［17］，可促藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激，乃至高凝狀態(tài)等以損傷血管內(nèi)皮和周細(xì)胞，抑制微血管擴(kuò)張而引發(fā)心肌缺血^［18］，病人亦存在痛覺亢進(jìn)、副交感減弱等神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，可加重疼痛癥狀^［19］；而長期久坐、缺乏活動等不良習(xí)慣又進(jìn)一步降低心肺及其微血管功能，提高心絞痛發(fā)作頻率，盡早恢復(fù)規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練有助于改善癥狀、逆轉(zhuǎn)病程^［20］。

2 血分病變與MVA的關(guān)系

2.1 津氣不利、痰濕內(nèi)生、困滯血分為病之進(jìn)展

由于元?dú)馑ト跏д{(diào)、津液轉(zhuǎn)輸不利、集聚之痰濕濁邪，可逐步困滯血分，這是MVA進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“人身非痰不能滋潤也……其為害……隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！敝欣夏耆嘶慈遮吺н\(yùn)，其水谷精微不得生化布揚(yáng)，糟粕亦失消導(dǎo)，常停滯于內(nèi)，醞釀濕濁，又若懷抱郁結(jié)、久嗜煙酒厚味，更消灼津氣、熬煉成痰。痰濕性濁黏膩，常隨陰郁之氣流注、困滯血分，正如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“津液稠黏……積久滲入脈中，血為之濁”。中老年人元?dú)獠蛔悖男夭坏眯?，加之痰濕濁邪不斷乘襲，則血絡(luò)失暢，待陽氣一時失達(dá)、陰邪凝聚不散，心絡(luò)隨之痹阻而痛，正如《丁甘仁醫(yī)案·痿痹案》云：“……濁陰上僭，清陽被蒙，膻中之氣，窒塞不宣，癥屬纏綿?！?/p>

研究證實(shí)，衰老狀態(tài)下自身清除能力減弱、細(xì)胞凋亡引起線粒體損傷，以活性氧為主的自由基大量堆積體內(nèi)，可上調(diào)核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（NLRP3）炎癥小體及核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）、腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）等分子通路以激活促炎衰老相關(guān)的分泌表型（SASP）^［21］，誘導(dǎo)長期、慢性低級別炎癥以損傷微血管結(jié)構(gòu)功能^［22］；冠狀動脈微血管因炎性因子破壞出現(xiàn)滲漏，引起局部間質(zhì)水腫和循環(huán)障礙^［23-24］；加之體液、內(nèi)分泌等代謝紊亂產(chǎn)生尿酸、同型半胱氨酸、血脂、乳酸等“痰濕”產(chǎn)物影響，可加劇血流動力學(xué)異常、激活促凝狀態(tài)等病理過程，誘使病情進(jìn)展^［25-26］。

2.2 營虧血少、濁瘀搏結(jié)為病之加重

食飲精微失化、痰濕困阻，致使?fàn)I虧血少，內(nèi)釀濁瘀搏結(jié)是MVA長期加重的病理因素。《靈樞經(jīng)·血絡(luò)論》云：“新飲而液滲于絡(luò)，而未合和于血也，故血出而汁別焉?！睜I血根于元?dú)馔菩小⒃从诮蛞翰蓟?，津液充足、氣化流利則血分得更新滋養(yǎng)、精純氤氳而環(huán)流不息?！蹲x醫(yī)隨筆·痰飲分治說》亦云：“痰者，稠而極黏，化液、化血而未成者也……多痰者，血必少……痰為血類?！敝欣夏耆藲馊跏д{(diào)，難以鼓動津血、和暢營衛(wèi)，血分不得溫煦氣化，已然留滯失養(yǎng)；又因津液失運(yùn)虧損，血分無源從化而稠澀，反受痰濕脅迫滋擾，則其精純流淌之性不復(fù)，反釀生濁瘀、阻礙血運(yùn)?！豆满Q醫(yī)案》云：“胸次作痛，痛久入絡(luò)，恐有瘀滯”，營陰愈虧則濁瘀糟粕蓄積愈重，愈搏結(jié)血分、隨處膠固脈絡(luò)，心絡(luò)纖細(xì)迂曲不得疏利，更易受其凝滯，從而加重病勢。

研究發(fā)現(xiàn)，長期血管內(nèi)皮損傷可生成血管性血友病因子、纖維介素等因子，以激活凝血級聯(lián)反應(yīng)、形成微血栓，加重冠狀動脈微循環(huán)障礙^［27］；竇敏等^［28］則指出低水平血清蛋白可誘發(fā)血小板聚集、升高血黏稠度，而纖維蛋白原升高則進(jìn)一步導(dǎo)致脂質(zhì)、炎癥細(xì)胞黏附管壁，加重血栓程度，二者之間高比值是冠狀動脈微血管疾病的重要預(yù)測因素。

3 脈絡(luò)病變與MVA的關(guān)系

心絡(luò)閉損，大脈并傷，惡性循環(huán)為久病后果。心絡(luò)久病閉損，加劇氣血運(yùn)行阻塞，進(jìn)而傷于大脈，而致惡性循環(huán)，預(yù)示MVA惡化難逆的不良后果。脈統(tǒng)屬于心，藏于肉腠臟腑之間，為容盛氣血之道；絡(luò)乃脈之延伸，與三焦膜腠依附伴行，逐層細(xì)分、深入臟腑、遍布形骸，為津血滲貫、糟粕轉(zhuǎn)運(yùn)之所，膜絡(luò)暢則津血化、糟粕泄，心亦得養(yǎng)。《葉天士醫(yī)案大全》云：“……久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)……病必瘀閉?！盡VA久病者氣機(jī)失調(diào)、津血愈衰，脈絡(luò)已失濡枯萎，又因痰瘀不得疏利，常先堵截于絡(luò)處，致氣血斷續(xù)難行，心愈失養(yǎng)而痹，時時作痛，遷延難愈?！蹲x醫(yī)隨筆·脈法類》亦云：“血凝而堅，氣結(jié)而濁……由脈內(nèi)傳于臟，臟氣分布之細(xì)絡(luò)，閉塞不得輸泄，而氣專注于大脈矣。”絡(luò)閉不通、內(nèi)邪積重，常由小及大，并傷于大脈、損壞心體，進(jìn)而惡性循環(huán)，待真元虧竭、氣血不達(dá)，則陰邪彌漫于心，極易釀生壞病，正如《臨證指南醫(yī)案·痹》云：“經(jīng)年累月……氣血皆傷……敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……延至廢棄沉疴?！?/p>

卓鳳巧等^［29］研究發(fā)現(xiàn)，長期病理狀態(tài)下，MVA病人罹患糖尿病、高血壓等疾病的概率增加，體內(nèi)血清半乳糖凝集素-3持續(xù)升高，提示全身靶器官纖維化進(jìn)程，導(dǎo)致小動脈狹窄重塑，加重心肌缺血^［30］，輸注間充質(zhì)或自體造血干細(xì)胞有助于修復(fù)血管間質(zhì)和內(nèi)皮、刺激血管新生以恢復(fù)微循環(huán)結(jié)構(gòu)^［31-32］；且多數(shù)MVA病人存在輕中度彌漫性血管硬化，表現(xiàn)為冠狀動脈乃至視網(wǎng)膜微血管、頸動脈等周圍血管中膜增厚、管腔狹小、彈性降低或斑塊形成^{［5，33-34］}，可加重循環(huán)障礙和靶器官損害；又因斑塊、血栓碎片引起反復(fù)的冠狀動脈微栓塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧和進(jìn)行性功能喪失，最終導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭等惡性事件的發(fā)生^［35-36］。

4 “氣-血-脈絡(luò)”體系下MVA分期防治策略

根據(jù)MVA以“氣-血-脈絡(luò)”理論體系為核心的整體病變機(jī)制，提出防治MVA當(dāng)以“調(diào)氣和血，通補(bǔ)脈絡(luò)”為綱，臨證以“益氣調(diào)元，養(yǎng)心榮絡(luò)，糾其所偏”貫穿始終，并以氣、血、脈絡(luò)病分期防治為思路。

4.1 益氣調(diào)元、養(yǎng)心榮絡(luò)、糾其所偏當(dāng)貫穿始終

《普濟(jì)方·心臟門》云：“……先補(bǔ)心氣而五臟實(shí)，心氣正而元?dú)庾詫?shí)也。若更以藥補(bǔ)下元尤妙……若止補(bǔ)元?dú)?，耗心氣，非養(yǎng)氣之理也?！敝欣夏耆嗽?dú)鉂u耗、流氣虛滯，致心主不明、脈絡(luò)易損，常予補(bǔ)中益氣湯合《活人事證方后集》養(yǎng)氣鎮(zhèn)心丹等加減補(bǔ)益元?dú)狻B(yǎng)心榮絡(luò)；《醫(yī)述》亦云：“腎乃元?dú)庵荆芍?，中老年人腎命既虛，致精虧血少、絡(luò)虛失和，常兼予大補(bǔ)元煎或還少丹等朝夕分服。臨證亦視其氣血所盛，糾其所偏、補(bǔ)中寓通。如氣虛易滯者加佛手、香附、橘絡(luò)等行氣通絡(luò)；血弱易瘀者加白芍、赤芍、阿膠、紅景天等通養(yǎng)血分；抑郁喜怒者加薄荷、合歡花、玫瑰、綠萼梅等解郁；易失眠者加百合、靈芝、蓮子、柏子仁、茯神等養(yǎng)心安神；元陽不足者加巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、肉桂等振陽化陰，脾虛濕郁者加白扁豆、蒼術(shù)、薏苡仁、芡實(shí)等建中行濕；嗜煙酒者加桑白皮、黃芩、葛花、枳椇子等解利濕毒。

4.2 氣病期當(dāng)行氣化滯、清透宣郁、柔和血絡(luò)

MVA氣病期，臨床多見勞累后出現(xiàn)心前區(qū)隱痛不適，或久坐起身、情緒激動后胸背悶痛，或伴心悸喘促、氣緊嘆息，或脅肋竄脹，或頭暈頓眩、神倦乏力、手足厥逆汗出，諸癥經(jīng)休息后多減輕，脈多浮動弦數(shù)。西醫(yī)各檢查多正常，或見心電圖ST段改變、平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性，或者彩超顯示負(fù)荷相關(guān)的冠狀動脈血流儲備降低^［37］。治療當(dāng)行氣化滯，清透宣郁以和血絡(luò)。臨證常予《雜病源流犀燭》寬胸飲合《國醫(yī)宗旨》分心氣飲子加減，輔木香、郁金、雞血藤等柔血和絡(luò)。若心悸不止，加珍珠母、苦參、蓮子心等寧心定悸；若氣塞喘促，加橘枳姜湯合桑白皮、杏仁、射干、連翹、蒲公英等清宣散結(jié)；若夜難入寐，加磁石、龍骨、合歡花等定心安神；若心下脘痞、噯氣納差，加柴平湯合生麥芽、神曲、佩蘭等開胃和中；若發(fā)作憋痛難耐者，可更予《辨證錄》救痛安心湯合枳實(shí)薤白桂枝湯等加減開結(jié)定痛。同時平素應(yīng)進(jìn)行規(guī)律、合理的運(yùn)動^［20］，并調(diào)暢情志、按時起居。

4.3 血病進(jìn)展期當(dāng)和利津氣、化濕除痰、瀉濁通絡(luò)

MVA血病進(jìn)展期，臨床表現(xiàn)、發(fā)作頻率較氣病期顯著，可見胸背、咽喉憋痛如窒、氣短咳痰，或晨起胸悶下墜、活動緩解，或心胸汗出、上臂拘麻，或頭脹如裹、神倦肢困，或口干苦黏膩、腹脹嘔惡反酸，或夜寐夢多易醒，或體胖打鼾。大便多溏黏，小便黃少。舌苔多白或黃厚膩，舌下絡(luò)始瘀，脈多濡滑或沉弦緩。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素等炎性因子及血脂、同型半胱氨酸、血尿酸等指標(biāo)升高或糖耐量、血流動力學(xué)異常^［26］，或正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）、心血管磁共振成像（CMR）顯示心肌灌注異常。治療當(dāng)和利津氣、化濕除痰、瀉濁通絡(luò)。臨證常予三仁湯合《重訂廣溫?zé)嵴摗肥V薤絳復(fù)湯加減，輔青皮、枳實(shí)、甘松等破氣開結(jié)，徐長卿除濕通絡(luò)止痛，《太平圣惠方》亦云其能“治惡莊心痛，悶絕欲死”，并可佐綿茵陳、澤瀉、絲瓜絡(luò)等清熱利濕，絞股藍(lán)、山楂、決明子等降濁化痰，天花粉、白茅根等生津利氣，毛冬青、牛膝、澤蘭等活血通絡(luò)。若兼頭脹目眩，加天麻、夏枯草等清氣降逆；若嗜煙酒毒，或口苦嘔惡，加芩連溫膽湯、金鈴子散等瀉火除痰；若夢多眠淺，則加遠(yuǎn)志、牡蠣、石菖蒲等祛痰利竅安神。平素亦酌予健脾丸、《醫(yī)宗金鑒》加味六君子湯等加減健脾和中，以絕痰濕之源。

4.4 血病加重期當(dāng)補(bǔ)血活血、逐瘀生新

MVA血病加重期者，臨床常見胸背刺痛絞急、固定不移、入夜尤甚，或驚悸健忘、眠淺噩夢，或心中虛煩、手足欠溫，或面唇晦暗、肌膚甲錯粗糙、四肢拘麻僵痛、青筋暴露，或口眼干澀不解、大便干結(jié)。舌多暗夾瘀、苔白黃干，舌下絡(luò)瘀紫，脈多細(xì)伏芤澀。西醫(yī)檢查可見炎癥、代謝等指標(biāo)繼續(xù)升高，或血流變、凝血功能等異常^［22］，PET、CMR顯示心肌灌注缺損。治療當(dāng)補(bǔ)血、活血并舉，逐瘀生新。常予血府逐瘀湯或桃仁紅花煎合失笑散加減，兼百合、麥冬、玉竹、熟地、山茱萸等養(yǎng)陰和營，龍眼肉、酸棗仁、何首烏等補(bǔ)血生新，可佐虎杖、琥珀、益母草等逐瘀利水，萆薢、草果、半夏、膽南星、白芥子等祛痰利濁，檀香、烏藥等行氣。血病加重期病人多因中焦化源失運(yùn)虧損、陽氣不足而不耐藥力，故臨證亦常予白術(shù)、茯苓、沙棘、山藥等顧護(hù)脾胃，小茴香、干姜、蓽茇、肉豆蔻等溫陽散氣。

4.5 脈絡(luò)病期當(dāng)滌絡(luò)開閉、攻中寓補(bǔ)

MVA脈絡(luò)病期，病人病期癥狀繼續(xù)加重，時作時休、連綿不斷，或伴心悸怔忡、氣短易喘、乏力、小便泡沫等癥，舌下絡(luò)迂曲粗紫，脈多沉澀結(jié)代。西醫(yī)檢查可見心臟瓣膜或舒張功能減低^［38］，或眼底動脈稀疏、頸動脈等血管中膜增厚或鈣化斑塊，冠狀動脈可伴彌漫、非阻塞性粥樣硬化（狹窄程度＜50%）^{［33-34，39］}。該期病人病情趨向復(fù)雜，處于進(jìn)一步形成各靶器官實(shí)質(zhì)性損害的過渡階段，與遠(yuǎn)期心肌梗死、心力衰竭、腦梗死等不良事件密切相關(guān)，應(yīng)及時干預(yù)以阻截病勢。常在血病原有治療基礎(chǔ)上，予自擬龍蛭通絡(luò)方（水蛭、地龍、丹參、川芎、葛根、蒼術(shù)、厚樸、紅花、枳實(shí)、炙甘草）加減，方中水蛭專入血分、通經(jīng)泄結(jié)，《本草約言》云其“入堅結(jié)，利若鋒針；破瘀血，快如砭石”，合地龍咸寒走絡(luò)，二者共用為君可滌絡(luò)開閉、除積瘀堅；丹參、川芎活血行氣，合葛根生津行絡(luò)，共用為臣；佐紅花、枳實(shí)引藥直入心胸，蒼術(shù)、厚樸健脾以運(yùn)藥力；炙甘草和諸藥為使。臨證亦酌予其他藤草類藥，如穿山龍、海風(fēng)藤、大血藤等增強(qiáng)開絡(luò)之效，若癥狀劇烈可更予五虎追風(fēng)散、活心丸等救急止痛?！夺t(yī)學(xué)心悟雜癥要義》亦云：“緣心痛不比他臟之病……其結(jié)滯又不可急攻，只須緩緩開解，更不可用黃芪大補(bǔ)，一驟補(bǔ)則瘀血攻心矣”，該期病人痰瘀內(nèi)結(jié)、心絡(luò)萎閉、大脈枯澀，當(dāng)攻中寓補(bǔ)、徐徐圖之，故臨證亦兼予自擬養(yǎng)心生脈方（太子參、天冬、麥冬、南沙參、五味子、黃精、蓮子、龜板、龍骨、紫石英）加減緩消緩補(bǔ)、養(yǎng)元復(fù)絡(luò)。

5 典型病例

病人，男，55歲，2022年9月12日初診。病人為中學(xué)教師，素久坐勞累、憂慮敏感、飲食不調(diào)、嗜煙。病人自工作后時因思慮、熬夜、長時間伏案或站立講課時出現(xiàn)心前區(qū)隱痛，持續(xù)3～5 min，經(jīng)休息、伸展活動后恢復(fù)如常，未予重視。1年前因情緒激動出現(xiàn)胸背憋悶痛，持續(xù)15 min左右，伴心悸頭暈，氣緊嘆息，神倦，脅脹脘痞，手足厥逆，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃、V₄導(dǎo)聯(lián)ST-T段壓低，予口服尼可地爾、硫酸氯吡格雷、琥珀酸美托洛爾及吸氧等對癥治療后癥狀減輕。此后胸痛等癥狀反復(fù)發(fā)作，頻率逐漸增加，不規(guī)律口服上述藥物，效果不明顯。1周前夜眠時出現(xiàn)心前區(qū)及背部絞痛，自服麝香保心丸及硝酸甘油后效果一般，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)＋CRP：超敏C反應(yīng)蛋白11.5 mg/L。生化系列：清蛋白38 g/L，血尿酸523 μmol/L，同型半胱氨酸20.10 μmol/L，纖維結(jié)合蛋白284 mg/L，總膽固醇6.11 mmol/L，三酰甘油2.10 mmol/L，低密度脂蛋白4.03 mmol/L。血液流變學(xué)：血漿黏度1.93 mPa·s，全血高切相對指數(shù)4.13，紅細(xì)胞聚集指數(shù)6.10，全血高切還原黏度8.95 mPa·s。纖維蛋白原5.7 g/L。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃、V₄、V₅導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5 mV，T波倒置。心臟彩超顯示：二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。頸部彩超：雙側(cè)頸動脈管壁毛糙伴斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動脈起始段管壁毛糙。冠狀動脈造影：右冠優(yōu)勢型；左前降支中遠(yuǎn)段10%狹窄，余未見狹窄。辰下癥見：胸背憋急刺痛時作、入夜尤甚，痛時難耐、固定不移；伴心悸胸悶、氣短稍喘、坐臥不寧，心中虛煩、神倦乏力，夜難入寐、驚悸易醒多噩夢，肢末麻木、肌膚粗糙稍脫屑、淡瘀斑，口干眼糊、脘痞納差，面色萎黃稍晦暗、唇甲不榮，大便密結(jié)、二三日一行，小便稍黃；舌暗紅邊稍齒痕尖瘀點(diǎn)苔白夾黃稍厚干，舌下絡(luò)瘀粗紫；左脈沉弦稍結(jié)，右脈細(xì)澀、右關(guān)及兩尺尤弱。西醫(yī)診斷：MVA，高脂血癥，高同型半胱氨酸血癥，高尿酸血癥，頸動脈斑塊；中醫(yī)診斷：胸痹（脈絡(luò)病，心絡(luò)痹阻、濁瘀內(nèi)結(jié)）。治宜開閉救急止痛，予自擬龍蛭通絡(luò)方合五虎追風(fēng)散化裁。處方：水蛭6 g，地龍12 g，丹參20 g，延胡索15 g，葛根30 g，蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，紅花9 g，枳實(shí)9 g，炙甘草6 g，蟬蛻6 g，僵蠶12 g，膽南星9 g，天麻12 g，生地9 g，陳皮15 g，青皮12 g，薤白12 g，琥珀9 g，雞內(nèi)金12 g，徐長卿12 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚飯后少量頻服。囑戒煙、調(diào)飲食、暢情志，休養(yǎng)為主。

2022年9月14日二診：服藥后胸背痛減，諸癥仍在，舌脈如上。此診病人痛癥稍減，急治其標(biāo)有所效，證仍以脈絡(luò)病為主，續(xù)以滌絡(luò)開閉，少佐養(yǎng)元復(fù)絡(luò)，予自擬龍蛭通絡(luò)方合桃仁紅花煎、養(yǎng)心生脈湯化裁。處方：水蛭6 g，地龍12 g，桃仁12 g，丹參20 g，川芎15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)9 g，枳實(shí)9 g，炙甘草6 g，赤芍12 g，當(dāng)歸9 g，生地12 g，白芥子6 g，穿山龍15 g，石菖蒲12 g，太子參9 g，麥冬12 g，南沙參15 g，百合15 g，生龍骨20 g，青皮9 g，神曲12 g，醋香附20 g，豬苓9 g。14劑。

2022年9月28日三診：服藥后胸痛、虛煩、肢體麻木、夜眠噩夢等癥俱減，心悸寐差、口干等稍改善，現(xiàn)覺胸背時有針刺、憋窒感，持續(xù)10～15 min，伴活動時氣緊氣短、頸部憋脹，稍心悸、神倦乏力，口干稍黏、眼澀，夜寐易醒夢多，面色萎黃、唇暗膚燥，脘痞納少，大便稍干結(jié)、日一行，小便可；舌淡暗，舌邊稍有齒痕，舌尖稍瘀點(diǎn)，舌苔白厚干，舌下絡(luò)瘀稍粗；左脈沉弦、寸口澀稍結(jié)，右脈沉細(xì)稍澀。此診病人心絡(luò)得通、氣陰津血稍復(fù)，現(xiàn)癥、舌脈較前改善，與血病加重期相符。治以養(yǎng)陰補(bǔ)血、逐瘀生新，兼化痰瀉濁、行氣健脾。予血府逐瘀湯合失笑散化裁。處方：桃仁12 g，紅花12 g，熟地15 g，山茱萸20 g，當(dāng)歸12 g，生白芍12 g，川芎15 g，柴胡6 g，枳殼12 g，懷牛膝6 g，桔梗6 g，蒲黃12 g，五靈脂10 g，玉竹15 g，陳皮12 g，遠(yuǎn)志20 g，太子參12 g，茯苓20 g，藿香12 g，佛手20 g，姜半夏12 g，虎杖20 g，澤瀉12 g，生甘草6 g。14劑。

2022年10月19日四診：服藥后胸背針刺、頸部憋脹、口干、心悸等癥消失，眠差、神倦、便結(jié)等癥改善，現(xiàn)時覺胸憋窒氣短，活動后明顯，持續(xù)10 min左右，或一過性心前區(qū)抽痛，伴晨起痰多色白易咳、胸悶下墜感，頭目不清利，乏力，口黏稍苦，偶噯氣反酸，矢氣臭，納一般，寐稍差難入睡夢多，大便溏泄、每日2次或3次，小便稍黃。舌淡稍暗尖紅稍點(diǎn)刺邊稍齒痕苔白膩，舌下絡(luò)瘀細(xì)紫；左脈沉弦，寸關(guān)部稍緊澀，右脈沉細(xì)虛滑。此診病人濁瘀得逐，病退以血病進(jìn)展期痰濕未解、氣血不利為主，治以化濕除痰、和利津氣，少佐行血通絡(luò)。予三仁湯合蔞薤絳復(fù)湯化裁。處方：杏仁10 g，薏苡仁20 g，白豆蔻12 g，厚樸12 g，法半夏12 g，豬苓12 g，瓜蔞皮12 g，薤白12 g，茯苓30 g，生白芍15 g，旋復(fù)花10 g，澤蘭15 g，石菖蒲9 g，決明子9 g，木香12 g，佛手20 g，竹茹10 g，生白術(shù)15 g，毛冬青12 g，川芎12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，生甘草6 g。21劑。囑適當(dāng)導(dǎo)引、伸展運(yùn)動。

2022年11月2日五診：服藥后諸癥緩解，現(xiàn)時覺勞累、久坐后胸悶氣緊、喜深呼吸，晨起偶咯痰，遇事易怒、心煩頭暈，易神倦乏力、胸膈不舒，口稍干苦，眠淺，納尚可，大便溏結(jié)不調(diào)、每日1次或2次，小便可。舌淡、尖稍紅點(diǎn)刺，苔白稍黃薄膩，舌下絡(luò)瘀細(xì)淡紫，左脈稍沉弦，右脈細(xì)虛弦，兩寸稍短弱。此診病人血病已解，證以氣病期為主。治宜行氣化滯、清透宣郁，兼利痰瘀余邪、健脾補(bǔ)虛。予寬胸飲合分心氣飲子化裁。處方：柴胡10 g，醋香附20 g，陳皮12 g，郁金15 g，丹參20 g，當(dāng)歸10 g，降香9 g，茯苓20 g，生白術(shù)15 g，姜半夏12 g，蘇梗10 g，大腹皮10 g，蓮子心6 g，桑白皮10 g，蒲公英12 g，夏枯草6 g，生白芍12 g，砂仁6 g，白扁豆20 g，生甘草6 g，首烏藤15 g，紅景天15 g，絞股藍(lán)12 g。21劑。囑規(guī)律、適量運(yùn)動，均衡飲食，調(diào)暢情志，尤忌勞累、吸煙。

2023年2月14日六診：病人近日復(fù)查血常規(guī)、心電圖等均無明顯異常，心臟彩超顯示二尖瓣少量反流，頸部彩超顯示左側(cè)頸動脈管壁毛糙，冠狀動脈CT血管成像（CTA）無明顯異常。自述服藥后諸癥俱減，已無明顯不適，現(xiàn)因新冠病毒感染恢復(fù)期間活動后稍心慌胸悶，伴疲勞乏力、氣不接續(xù)，稍腰困，自汗，眠淺，口淡納呆，舌淡稍暗苔白稍膩，左脈細(xì)弦澀，右脈濡細(xì)虛弦，兩寸稍弱。此診病人已無大礙，治宜清利余邪、調(diào)元養(yǎng)心。予自擬防疫化濕飲合補(bǔ)中益氣湯、養(yǎng)氣鎮(zhèn)心丹等化裁。處方：蒼術(shù)12 g，草果6 g，陳皮12 g，車前子15 g，茯苓15 g，生白術(shù)10 g，生黃芪20 g，太子參15 g，遠(yuǎn)志12 g，生甘草6 g，浮小麥20 g，麥冬20 g，石菖蒲6 g，薄荷6 g，炒谷芽15 g，柴胡6 g，升麻6 g，山茱萸12 g，當(dāng)歸9 g，菟絲子9 g，連翹12 g，姜黃9 g，丹參12 g。7劑。并囑平日可常予養(yǎng)氣鎮(zhèn)心丹合逍遙丸，與補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸早晚分服以固本。后病未再發(fā)。

6 小結(jié)

MVA發(fā)病率高、病程漫長，是諸多心血管疾病的重要過渡階段，嚴(yán)重影響病人遠(yuǎn)期的生命質(zhì)量，當(dāng)及早、有效干預(yù)以逆轉(zhuǎn)病勢。本研究以“氣-血-脈絡(luò)”理論體系為核心，理清MVA在氣、血、脈絡(luò)病期的具體病理機(jī)制和表現(xiàn)，總結(jié)以“調(diào)氣和血，通補(bǔ)脈絡(luò)”為總綱的四期防治和用藥思路，并提出將“益氣調(diào)元，養(yǎng)心榮絡(luò)，糾其所偏”等原則貫穿治療始終，同時根據(jù)病人病情主次輕重靈活加減、次第用藥，能為進(jìn)一步提高臨床診療效果提供有效幫助。

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（本文編輯 郭懷?。?/p>

基金項目 山西省名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目（No.SXSMZYGZS010）

通訊作者 牛天福，E-mail：13509732106@163.com

引用信息 蔡泳源，李夢然，侯中豪，等.從“氣-血-脈絡(luò)”理論探討微血管性心絞痛的病機(jī)與防治策略［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（3）：459-465.