摘要" 目的：探討急性心肌梗死（AMI）病人即時(shí)檢測(cè)的D-二聚體（D-D）與急診介入治療后心力衰竭的關(guān)系。方法：回顧性分析2020年1月—2022年3月我院收治的186例AMI病人，根據(jù)病人即時(shí)檢驗(yàn)的血清D-D水平分為升高組（100例）和正常組（86例）。通過(guò)傾向性評(píng)分匹配（PSM）法按照1∶1匹配后兩組各70例，比較兩組一般資料。采用限制性立方樣條Logistic回歸模型分析D-D水平與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系。采用多因素Logistic回歸分析影響心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素。病人按1∶1的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集（93例）和驗(yàn)證集（93例），構(gòu)建人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN）預(yù)測(cè)模型并評(píng)價(jià)。利用受試者工作特征（ROC）曲線分析評(píng)估D-D水平預(yù)測(cè)急診介入治療后心力衰竭發(fā)生的臨床價(jià)值。結(jié)果：限制性立方樣條模型分析顯示，男性或女性的D-D水平與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)非線性關(guān)系（P＞0.05）。血清肌鈣蛋白I（cTnI）、磷酸肌酸同工酶（CK-MB）、B型利鈉肽（BNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平升高及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低均為心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。ANN變量重要性評(píng)分中，D-D、BNP及LVEF等指標(biāo)對(duì)模型分類的貢獻(xiàn)度較高。ROC曲線顯示模型具有良好的區(qū)分度和準(zhǔn)確性。結(jié)論：AMI病人D-D水平升高可顯著增加急診介入治療后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)AMI病人D-D水平對(duì)預(yù)測(cè)經(jīng)急診介入治療后發(fā)生心力衰竭具有重要意義。

關(guān)鍵詞" 急性心肌梗死；D-二聚體；急診介入治療；心力衰竭

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.005

The Relationship between Immediate D-dimer and Heart Failure in Patients with Acute Myocardial Infarction after Emergency Interventional Therapy

WANG Hao

Anqing 116 Hospital， Anqing 246003， Anhui， China， E-mail： 1191416780@qq.com

Abstract Objective：To investigate the relationship between D-dimer（D-D） and heart failure after emergency interventional therapy in patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods：One hundred and eighty-six patients with AMI from January 2020 to March 2022 were divided into D-D elevated group（100 cases） and D-D normal group（86 cases） according to the serum D-D level detected immediately.The propensity score matching（PSM） method was used to match the two groups according to 1∶1，with 70 cases in each group，and the general data of the two groups were compared.Restricted cubic spline Logistic regression model was used to analyze the dose-response relationship between D-D levels and heart failure risk.Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of heart failure.The patients were randomly divided into the training set（93 cases） and the validation set（93 cases） at a ratio of 1∶1.The artificial neural network（ANN） prediction model was constructed and evaluated.The clinical value of D-D level in predicting the occurrence of heart failure after emergency interventional therapy was evaluated by receiver operating characteristic（ROC） curve analysis.Results：Analysis with restricted cubic spline model showed that there was no non-linear relationship between D-D levels and heart failure risk in either men or women（P＞0.05）.Serum troponin I（cTnI），creatine kinase isoenzyme（CK-MB），B-type natriuretic peptide（BNP） and hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP） levels increase and left ventricular ejection fraction（LVEF） decrease were the risk factors of heart failure（P＜0.05）.Among the importance scores of ANN variables，D-D，BNP，and LVEF showed a higher contribution to model classification.ROC curve showed that the model showed good differentiation and accuracy.Conclusion：The increase of D-D level in AMI patients could significantly increase the risk of heart failure after emergency interventional therapy.The detection of D-D level in AMI patients could be used for predicting the occurrence of heart failure after emergency interventional therapy.

Keywords" acute myocardial infarction; D-dimer; emergency interventional therapy; heart failure

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是引起心律失常的心血管疾病，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命^［1］。因此，及時(shí)采取急診介入治療對(duì)AMI病人是一種有效方法。介入治療可緩解心肌血流的灌注，從而降低病死風(fēng)險(xiǎn)，但部分病人仍發(fā)生心力衰竭甚至死亡，因此，介入治療后心力衰竭的預(yù)防應(yīng)引起注意^［2-3］。

D-二聚體（D-dimer，D-D）升高提示有血栓形成，D-D水平變化可反映血栓大小與危險(xiǎn)程度^［4］。心力衰竭是心源性猝死的直接原因^［5］。因此，D-D可評(píng)估AMI病人危險(xiǎn)程度。目前AMI病人入院即時(shí)檢測(cè)D-D水平對(duì)介入治療后發(fā)生心力衰竭的影響及經(jīng)急診介入治療后心力衰竭發(fā)生的原因尚未明確?；诖?，本研究分析AMI病人即時(shí)檢驗(yàn)的D-D水平與急診介入治療后心力衰竭發(fā)生之間的關(guān)系，以期為心力衰竭的預(yù)防治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2020年1月—2022年3月我院收治的180例AMI病人為研究對(duì)象，根據(jù)病人即時(shí)檢驗(yàn)的血清D-D水平分為升高組（D-Dgt;400 μg/L，100例）和正常組（D-D≤400 μg/L，86例），其中男98例，女88例；年齡60～75（65.82±5.66）歲。采用傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）法按1∶1匹配后，兩組各納入70例病人。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：HYLLLW2023010），病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》^［6］中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次發(fā)?。荒挲g≥60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病；肝、腎功能障礙；合并心臟創(chuàng)傷；臨床資料缺失。

1.2 資料收集

包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、高脂血癥、飲酒史、吸煙史、肺部感染、冠心病家族史、貧血、糖尿病、梗死前心絞痛、心率、惡性心律失常、陳舊性心肌梗死、發(fā)病至介入治療時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈數(shù)量及心力衰竭發(fā)生率。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

所有AMI病人入院即刻抽取4 mL靜脈血，以3 370 r/min離心10 min，取血清保存于－80 ℃冰箱中統(tǒng)一測(cè)定。采用電子血壓計(jì)U10L（日本OMRON）測(cè)定舒張壓、收縮壓。采用IE-33彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)飛利浦公司）測(cè)量病人入院后心臟超聲相關(guān)指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）。采用血常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cells，WBC）、血小板（platelet，PLT）。病人進(jìn)入急診室后即刻采血，采用基蛋生物Getein 1600熒光免疫定量分析儀分析檢測(cè)D-D。采用CA-1500型全自動(dòng)血凝儀（日本SYSMEX公司）檢測(cè)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。采用SYSMEX XE-5000全自動(dòng)血液分析儀（日本SYSMEX公司）及原廠配套試劑檢測(cè)清蛋白（albumin，Alb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。采用BECKMAN AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)BECKMAN公司）及配套試劑檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、尿酸（uric acid，UA）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）。采用基蛋生物Getein 1600熒光免疫定量分析儀及原廠配套試劑檢測(cè)（干式免疫熒光法）肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、血清心肌肌鈣蛋白I（serum cardiac troponin I，cTnI）、血清B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。建立限制性立方樣條Logistic回歸模型分析D-D水平與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系。采用Logistic回歸分析AMI病人急診介入治療后發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素。在SAS 9.4軟件的EM模塊（SAS Enterprise Miner Workstation 13.2）構(gòu)建人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（artificial neural network，ANN）模型并對(duì)變量進(jìn)行重要性排序。采用試算法分析ANN模型隱含層的節(jié)點(diǎn)數(shù)，選取輸出值與實(shí)際值差異最小所對(duì)應(yīng)的隱含層神經(jīng)元數(shù)作為最后確定的隱含層節(jié)點(diǎn)數(shù)。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)價(jià)值。α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后兩組一般資料比較

采用PSM法進(jìn)行1∶1匹配，共匹配成功70對(duì)。匹配后，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

0.584

2.2 兩組臨床資料比較

與正常組比較，升高組cTnI、CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP及心力衰竭發(fā)生率均升高，LVEF降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 D-D水平與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的劑量-反應(yīng)關(guān)系

限制性立方樣條模型（節(jié)點(diǎn)數(shù)為4，節(jié)點(diǎn)位置為0.05，0.30，0.55，0.90）分析顯示，無(wú)論男性或女性，即時(shí)檢測(cè)的D-D水平與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度無(wú)非線性劑量反應(yīng)關(guān)系（P＞0.05）。詳見(jiàn)圖1。

2.4 AMI病人急診介入治療后發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素

以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)為自變量，以AMI病人急診介入治療后是否發(fā)生心力衰竭為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，cTnI、CK-MB、BNP、D-D及hs-CRP水平升高，LVEF降低均為AMI病人急診介入治療后發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)圖2。

2.5 變量共線性診斷

共線性診斷分析篩選出的變量，結(jié)果顯示，方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）均＜10，說(shuō)明變量之間不存在共線性且相互獨(dú)立。詳見(jiàn)表3。

2.6 構(gòu)建ANN模型

輸入神經(jīng)元為篩出的6個(gè)變量，輸出神經(jīng)元為是否發(fā)生心力衰竭，調(diào)整ANN建模參數(shù)從而使模型最優(yōu)化。當(dāng)隱含層神經(jīng)元數(shù)為10時(shí)，模型性能達(dá)到最優(yōu)。詳見(jiàn)圖3。

對(duì)ANN模型變量重要性評(píng)分進(jìn)行排序（見(jiàn)表4），變量對(duì)模型的分類影響越大，評(píng)分越高?？芍狣-D、BNP、LVEF及cTnI等指標(biāo)對(duì)模型分類的貢獻(xiàn)度較高；CK-MB、hs-CRP可一定程度影響模型的分類結(jié)果。

2.7 模型評(píng)價(jià)

ROC曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型在建模組ROC曲線下面積（AUC）為0.882，敏感度為88.47%，特異度為88.26%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.27%，陰性預(yù)測(cè)值為93.18%；驗(yàn)證組AUC為0.881，敏感度為88.54%，特異度為88.18%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.33%，陰性預(yù)測(cè)值為88.92%。詳見(jiàn)表5、圖4。提示該預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確性。

3 討論

心力衰竭通常是由于AMI病人的心臟室壁變薄，心臟舒縮功能下降等原因造成的^［7］。臨床通常采用心臟介入治療AMI，AMI多發(fā)生在中老年人群中，且合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，經(jīng)急診介入治療后部分病人的心肌損傷加重，從而發(fā)生心力衰竭^［8］。D-D可反映機(jī)體的纖維蛋白溶解功能^［9］，當(dāng)機(jī)體的血管中出現(xiàn)活化血栓時(shí)，D-D水平通常升高。有研究顯示，AMI初期，冠狀動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生血栓，D-D常用于診斷早期心肌梗死^［10］。既往研究顯示，D-D水平越高，病人的炎癥反應(yīng)程度越重，心功能越差，心力衰竭發(fā)生率越高^［11］。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，D-D水平對(duì)AMI病人急診介入治療后心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)具有重要的臨床價(jià)值。提示臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注D-D＞400 μg/L的高危病人，盡早干預(yù)，降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究顯示，可能是由于AMI發(fā)生后斑塊破裂，且發(fā)生炎癥反應(yīng)及釋放組織因子，進(jìn)而形成纖維蛋白，纖維蛋白被纖溶酶降解后產(chǎn)生大量D-D^［12］。隨著D-D水平升高，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加重，從而產(chǎn)生機(jī)體炎性因子^［13］。D-D水平越高，心臟負(fù)荷加重，增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^［14］。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論男性或女性，即時(shí)檢測(cè)的D-D水平與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度均無(wú)非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系。提示可能是由于D-D水平升高導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，血管內(nèi)皮受到損傷，且隨著D-D水平升高增加心臟負(fù)荷，心功能逐漸下降，導(dǎo)致心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。AMI病人急診介入治療后發(fā)生心力衰竭受多因素影響，本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，D-D、cTnI、CK-MB、BNP、hs-CRP水平升高及LVEF降低均為急診介入治療后心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素。D-D具有特異性，可標(biāo)記纖溶過(guò)程。人體血液中形成D-D提示機(jī)體出現(xiàn)纖維蛋白及溶解，其水平異常升高提示機(jī)體纖溶活性呈強(qiáng)化狀態(tài)^［15］。cTnI多出現(xiàn)在心肌細(xì)胞中，當(dāng)發(fā)生心肌損傷時(shí)，cTnI可釋放到血液中，反映心肌梗死的范圍，也是AMI的危險(xiǎn)因素^［16］。由于心肌發(fā)生缺血缺氧時(shí)發(fā)生炎癥反應(yīng)，分泌過(guò)多hs-CRP，加重心肌損傷，因此，hs-CRP水平升高影響AMI介入治療病人心力衰竭的發(fā)生^［17］。當(dāng)室壁張力升高時(shí)，BNP分泌明顯增加，臨床主要用于心力衰竭的早期診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人BNP升高與心肌損傷程度相關(guān)，分析可能原因BNP可預(yù)測(cè)AMI病人經(jīng)急診介入治療后心力衰竭發(fā)生^［18］。CK-MB多數(shù)存在于心肌細(xì)胞，心肌損傷時(shí)CK-MB快速入血，判斷心肌損傷。因此，CK-MB可用于心力衰竭的診斷^［19］。LVEF是常用于心功能的臨床評(píng)估，AMI病人心臟容量負(fù)荷增大，心室肌細(xì)胞被刺激，使得心功能逐漸下降，LVEF隨之下降^［20］。

ANN是一種結(jié)構(gòu)、功能及某些特性抽象形成的信息處理系統(tǒng)，能自學(xué)習(xí)及識(shí)別變量間關(guān)系，以任意精度逼近任意非線性函數(shù)^［21］。本研究通過(guò)ANN算法對(duì)急診介入治療后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)變量進(jìn)行重要性排序發(fā)現(xiàn)，D-D的重要性評(píng)分最高（0.146），即在所有因素中，D-D對(duì)AMI病人急診介入治療后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)。

本研究為小樣本單中心回顧性研究，今后需開(kāi)展更多大樣本量、前瞻性、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，AMI病人D-D水平升高顯著增加急診介入治療后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)AMI病人的D-D水平對(duì)預(yù)測(cè)經(jīng)急診介入治療后是否發(fā)生心力衰竭具有重要意義。

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（本文編輯 薛妮）

引用信息 王浩.急性心肌梗死病人即時(shí)D-二聚體與急診介入治療后心力衰竭的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（2）：190-196.