The establishment and implementation of best evidence about bowel preparation for colonoscopy in preschoolers

Abstract Objective：Through the application of the best evidence of intestinal preparation before colonoscopy for preschoolers，establish the standard of intestinal preparation and evaluate the effect in the process.Methods：Follow the Joanna Briggs Institute（JBI） Evidence Application Practice to work out intestinal preparation indicators before colonoscopy and to develop evidence-based practice protocols including baseline review，evidence application，and post-application review.From April 1，2022 to August 31，2023，it would be implemented in a grade Ⅲ grade A pediatric hospital in Fujian Province.Compared implementation rate of the review indicators by medical personnel before and after evidence application，the qualified rate of intestinal preparation and the compliance with laxatives.Results：After the application of the best evidence，the implementation rate of 8 of 19 indicators was significantly higher than the baseline review level（Plt;0.05）.The qualified rate of intestinal preparation was increased to 84.6%，and the compliance with laxative medication was increased to 92.3%.The difference was statistically significant before and after the application of the best evidence（Plt;0.05）.Conclusion：Through the application of the best evidence of intestinal preparation for colonoscopy of preschoolers，the implementation rate of the review indicators by medical staff is improved，the qualification rate of intestinal preparation and the compliance of laxative medication of preschoolers are promoted，and the management behavior of intestinal preparation for colonoscopy of preschoolers is standardized.

Keywords" preschoolers；colonoscopy；intestinal preparation；medication compliance；best evidence；evidence-based practice；evidence-based nursing

摘要" 目的：通過學齡前兒童結腸鏡檢查腸道準備最佳證據(jù)的應用，建立學齡前腸道準備標準，評價應用效果。方法：遵循Joanna Briggs Institute（JBI）證據(jù)應用實踐程序，擬定學齡前兒童腸鏡檢查腸道準備審查指標，并制定循證實踐方案，包括基線審查、證據(jù)應用和應用后再審查。于2022年4月1日—2023年8月31日在福建省某三級甲等兒科醫(yī)院實施。比較證據(jù)應用前后醫(yī)務人員對各項審查指標的執(zhí)行率、腸道準備合格率及患兒緩瀉藥服藥依從性。結果：最佳證據(jù)應用后，19個審查指標中有8個指標執(zhí)行率明顯高于基線審查水平（Plt;0.05）；患兒腸道準備合格率提升至84.6%，緩瀉藥服藥依從性提升至92.3%，最佳證據(jù)應用前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：通過學齡前兒童結腸鏡檢查腸道準備最佳證據(jù)的應用，提高醫(yī)務人員對審查指標的執(zhí)行率，促進學齡前兒童腸道準備合格率和緩瀉藥服藥依從性，規(guī)范學齡前兒童腸鏡檢查腸道準備的管理行為。

關鍵詞" 學齡前兒童；結腸鏡檢查；腸道準備；服藥依從性；最佳證據(jù)；循證實踐；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.005

近年來，隨著兒童消化系統(tǒng)疑難疾病增多及診治技術的進步，結腸鏡檢查是消化科常見的操作，為消化系統(tǒng)疑難疾病的診斷和治療提供重要依據(jù)［1］。腸道準備質(zhì)量直接影響腸鏡檢查的成功率及腸道疾病診斷的漏診率［2］，因此，促進結腸鏡檢查腸道準備合格率至關重要。研究顯示，約25%的腸道準備病人存在腸道準備不合格的情況［3］，其中兒童人群更是高達30%［4］。學齡前兒童具有一定的自主性，但自我判斷不足，是導致腸道準備不良的主要人群［5］，往往需要家屬共同參與完成腸道準備，是腸道準備重點關注對象。然而，現(xiàn)有指南或共識鮮少提及針對學齡前兒童腸道準備的相關措施，且學齡前兒童由于人群特點導致腸道準備的影響因素更為復雜［4］，因此，提高學齡前兒童結腸鏡檢查腸道準備合格率更為重要。本研究總結學齡前兒童結腸鏡檢查腸道準備的最佳證據(jù)，并將其應用于臨床實踐，以提高腸道準備的合格率，提高緩瀉藥服藥依從性，提升護理服務質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 循證方案的制訂

1.1 成立循證小組

成立醫(yī)護合作循證小組，共11人，其中循證護理專家1名，負責臨床證據(jù)應用指導；消化科護士長1名，負責項目的質(zhì)量控制、進度把握與協(xié)調(diào)；消化科主治醫(yī)師2名和主管護師1名，負責項目計劃、實施、反饋；經(jīng)過循證護理培訓的護士2名負責查找證據(jù)、設計審查過程、教育實施；病區(qū)骨干護士4名，負責項目實施和數(shù)據(jù)收集分析及撰寫報告。

1.2 構建循證問題

遵循PIPOST原則構建循證問題。1）目標人群（population，P）為腸鏡或結腸鏡檢查前需腸道準備的兒童或?qū)W齡前兒童；2）干預措施（intervention，I）為結腸鏡檢查前腸道準備措施，包括健康宣教方式、用物準備、緩瀉劑的選擇、促進腸道蠕動的運動方式等；3）證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的實施者（professional，P）為學齡前兒童結腸鏡檢查的?？漆t(yī)師、護理人員等；4）研究結局（outcome，O）包括系統(tǒng)結局、護理結局和患兒結局，系統(tǒng)結局包括腸道準備流程的改變、健康宣教方式的改變、其他材料的變更等，護士結局包括審查指標的執(zhí)行率、腸道準備相關知識的改變等，患兒結局包括腸道清潔率或合格率、緩瀉藥依從性、患兒的滿意度等；5）證據(jù)應用場所（setting，S）為綜合醫(yī)院兒科病區(qū)、兒童專科醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)或消化內(nèi)科等；6）證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價等。

1.3 文獻檢索及納入研究的基本特征

遵循“6S”金字塔原則進行系統(tǒng)化檢索，計算機檢索PubMed、BMJ Best Practice、UpToDate、美國消化內(nèi)鏡學會官網(wǎng)（American Society for Gestrointestinal Endoscopy，ASGE）、歐洲胃腸內(nèi)鏡學會官網(wǎng)（European Society of Gestrointestinal Endoscopy，ESGE）、歐洲兒科胃腸病學肝臟病學和營養(yǎng)協(xié)會（European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）、the Cochrane Library、EBSCO?CINAHL、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健圖書館、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等。中文檢索式為：（兒童 OR 患兒 OR 學齡前兒童） AND （腸鏡 OR 結腸鏡） AND （腸道準備 OR 腸道清潔 OR 腸道合格率） AND （指引 OR 共識 OR 證據(jù)總結 OR Meta分析 OR 系統(tǒng)綜述）；英文檢索式為：（child OR children OR preschoolers OR preschool child） AND （colonoscopy OR digestive endoscopy） AND （bowel preparation OR bowel cleaning OR intestinal qualification rate）。檢索時限為建庫至2022年3月1日。文獻納入標準：1）研究對象為學齡前兒童或兒童；2）研究主題為腸鏡或結腸鏡檢查前腸道準備的內(nèi)容；3）研究類型為臨床指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價等；4）語種為中、英文。排除標準：1）不能獲取全文和質(zhì)量評價低的文獻；2）重復發(fā)表的文獻；3）與主題不符的文獻；4）文獻為評論、會議摘要、資料匯編、新聞報道以及書信等；5）同一團隊已經(jīng)更新過的研究；6）年代久遠的研究。當不同來源的證據(jù)存在差異時，優(yōu)先納入循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)或最新發(fā)表權威文獻，最終納入10篇文獻，其中臨床指南4篇［6?9］、專家共識1篇［10］、系統(tǒng)評價5篇［11?15］，文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 臨床指南

本研究共納入臨床指南4篇，均采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation InstrumentⅡ，AGREE Ⅱ）進行評價，2名評價人員的評價一致性較高，各領域標準化得分、評價結果及推薦級別見表2，其中來自ASGE［8］的指南推薦級別為B級，其余推薦級別均為A級。

1.4.2 專家共識

采用JBI標準進行評價，專家共識共納入1篇文獻，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“不清楚”外，其余均為“是”。

1.4.3 系統(tǒng)評價

采用JBI標準進行評價，本研究共納入系統(tǒng)評價5篇，來源于PubMed。所有文獻研究設計完整，整體質(zhì)量中等，評價人員討論后均予以納入，見表3。

1.5 最佳證據(jù)匯總及審查指標的制定

研究小組邀請1名消化科護士長、1名臨床循證護理專家、2名消化科護士、2名消化科主治醫(yī)師對獲取的證據(jù)進行FAME評價，其中可行性刪除2條，適宜性刪除4條，臨床意義刪除3條，有效性刪除2條，共排除了11條證據(jù)。最終采納了12條證據(jù)，從入院評估（證據(jù)1）、健康教育（證據(jù)2和證據(jù)3）、準備方案（證據(jù)4～9）、質(zhì)量評估（證據(jù)10）、清潔灌腸（證據(jù)11）及補救措施（證據(jù)12）等6個方面構建了19條審查指標，見表4。

2 證據(jù)實踐

本研究循證實踐的場所為福建省廈門市某三級甲等兒童?？漆t(yī)院消化科。患兒納入標準：1）年齡為3～7歲；2）擬行結腸鏡檢查；3）患兒及家屬知情同意參與本研究?；純号懦龢藴剩?）兒童結腸鏡檢查有禁忌證者；2）有消化道大出血或有出血傾向者，需行急診腸鏡檢查者；3）對緩瀉劑（PEG電解質(zhì)散等）與麻醉藥過敏者；4）臨床資料不全者。護士納入標準：1）已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；2）在本科室工作時間≥6個月；3）知情同意并自愿參與本研究者。護士排除標準：1）試用期護士；2）進修護士；3）孕產(chǎn)假、病假護士。最終納入患兒27例、護士18名。于2022年4月1日—2023年8月31日開展證據(jù)應用，共分為基線審查、證據(jù)應用和證據(jù)應用后再審查3個步驟。

2.1 基線審查

選取2022年4月1日—7月31日接受結腸鏡檢查的學齡前患兒共27例進行基線審查，并根據(jù)不同的審查指標收集數(shù)據(jù)。1）醫(yī)囑查看：通過查看電子醫(yī)囑系統(tǒng)確認腸道準備措施是否符合相應指標，如指標1、6～12、18、19；2）現(xiàn)場查看：采用單盲法由研究小組成員觀察護士的行為，包括指標2～4；3）訪談法：通過詢問患兒或家屬了解其對腸道準備相關知識的了解程度以及患兒腸道準備飲食情況，包括指標5；4）兒童腸鏡日記表：采用兒童腸鏡日記表了解患兒腸道準備情況，包括指標13～16；5）查閱護理記錄：審查護理記錄單或交接班記錄來確定護士是否記錄患兒口服緩瀉藥依從性情況及對腸道準備不足的描述和處理記錄，包括指標8、9、17～19。

2.2 障礙因素分析及對策擬定

基于基線審查的結果，應用i?PARIHS理論［16］對執(zhí)行率較低的指標進行障礙因素分析，得出5個主要障礙因素，并提出相應的行動對策。

2.2.1 科室缺乏相關的制度及對學齡期兒童個性化腸道準備方案標準流程

可采取的行動對策為：1）建立學齡前兒童腸道準備工作的相關制度，包括腸道準備管理制度、緩瀉藥依從性評估流程等；2）通過查閱文獻，結合經(jīng)驗規(guī)范個性化腸道準備方案的標準與流程，并制作相關培訓資料。

2.2.2 醫(yī)護人員對學齡期兒童個性化腸道準備方案的重要性認識不足

可采取的行動對策為：1）組織醫(yī)護人員對制定標準與流程進行培訓；2）舉辦共同品鑒緩瀉藥活動，提高醫(yī)護人員對緩瀉藥的認識；3）醫(yī)護積極溝通，做好配合。

2.2.3 未制作針對學齡前患兒及家屬的健康宣教材料，現(xiàn)有宣教接受度低

可采取的行動對策為：1）根據(jù)學齡前兒童的特點制作視頻、圖文等多元、生動的宣教材料；2）規(guī)范學齡前兒童健康宣教模式；3）設置專崗護士，做好患兒及家屬的健康宣教。

2.2.4 學齡前兒童具有一定逆反心理，對緩瀉藥口感接受度存在差異

可采取的行動對策為：1）指導使用吸管服用緩瀉藥，必要時添加調(diào)味劑，以改善緩瀉藥的口感；2）開展“同伴共飲”活動，提高患兒緩瀉藥服藥依從性。

2.2.5 科室缺乏統(tǒng)一的腸道準備評估量表

可采取的行動對策為：1）統(tǒng)一使用改良的BPFS量表評估患兒排便情況；2）組織醫(yī)護人員進行相關培訓；3）根據(jù)學齡前兒童特點，采用個性化的腸鏡日記表，持續(xù)監(jiān)測患兒排便情況并做好記錄。

2.3 證據(jù)應用后再審查

2022年9月1日—12月31日進行證據(jù)應用后第1輪審查，共審查19例患兒，其中男11例（57.9%），女8例（42.1%），年齡為3歲11個月至6歲9個月。第1輪審查過程發(fā)現(xiàn)，對護士進行腸鏡檢查腸道準備的標準流程培訓后，醫(yī)務人員循證實踐行為依從性提高并不明顯。因此，在第2輪審查前，對基線審查中發(fā)現(xiàn)的問題討論總結，進一步強化教育，并落實責任制整體護理。于2023年5月1日—8月31日對26例患兒進行第2輪審查，其中男16例（61.5%），女10例（38.5%），年齡為3歲10個月至7歲。

2.4 評價方法

2.4.1 各審查指標證據(jù)應用前后的執(zhí)行情況

由2名接受過系統(tǒng)循證護理培訓的護士審查證據(jù)應用場所每條審查標準的執(zhí)行情況，分別標記為“是（Y）”“否（N）”“不適用（NA）”，并計算各項指標的百分比。具體方法為：各項指標執(zhí)行率（%）=統(tǒng)計周期內(nèi)各項指標執(zhí)行情況/統(tǒng)計周期內(nèi)學齡前兒童腸鏡檢查總例數(shù)×100%。

2.4.2 改良BSFS量表評分標準

護士采用改良BSFS量表［10］進行肉眼評估，持續(xù)觀察患兒解便性狀，并做好記錄。改良BSFS是在BSFS基礎上做了2個改變，一是將BSFS由干便向稀便的7等距賦分改變?yōu)橛上”阆蚋杀愕?等距賦分，二是由7分項改為8分項。8分：清水樣便，無渣；7分：渾濁水樣，伴或不伴少量糞渣；6分：絨狀物，邊緣不清，糊狀便；5分：軟團，邊緣清楚；4分：似臘腸或蛇，光滑柔軟；3分：臘腸狀，但表面有裂縫；2分：臘腸狀，但成塊；1分：分散的硬塊，似堅果。當末次排便的改良BSFS評分lt;7分時進行生理鹽水灌腸，8分代表腸道準備合格，可直接行結腸鏡檢查。

2.4.3 腸鏡檢查腸道準備合格率

由2名消化科主治醫(yī)師在腸鏡檢查中采用Boston腸道準備評估表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）對患兒腸道準備質(zhì)量進行評分［10］。腸鏡觀察右側(cè)結腸（盲腸、升結腸）、橫結腸（肝曲、脾曲）、左側(cè)結腸（降結腸、乙狀結腸、直腸）進行評分，量表總分為9分。0分：大量固體糞便殘存，需重新準備腸道；1分：部分腸段存在液體及半固態(tài)糞便，影響觀察；2分：少量糞便殘存，不影響觀察；3分：微量或無固液態(tài)糞便殘存，觀察效果優(yōu)。其中，8分或9分為“腸道準備質(zhì)量優(yōu)”，6分或7分為“腸道準備質(zhì)量良”，4分或5分為“腸道準備質(zhì)量一般”，0～3分為“腸道準備質(zhì)量差”?！澳c道準備質(zhì)量優(yōu)”和“腸道準備質(zhì)量良”屬于腸道準備合格；“腸道準備質(zhì)量一般”和“腸道準備質(zhì)量差”屬于腸道準備不合格［10］。統(tǒng)計周期內(nèi)學齡前兒童腸道合格率（%）=統(tǒng)計周期內(nèi)學齡前兒童腸道BBPS評分≥6分總例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)學齡前兒童總例數(shù)×100%。

2.4.4 學齡前兒童緩瀉藥服藥依從性

依從性是指患兒在腸道準備中執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)定藥量和液體量的意愿和行動［10］。由責任護士通過現(xiàn)場查看及兒童腸鏡日記表評估學齡前患兒緩瀉藥服藥情況，以完成醫(yī)囑規(guī)定藥量計算，差：≤30%，一般：gt;30%～60%，良好：gt;60%～80%，優(yōu)：gt;80%。統(tǒng)計周期內(nèi)學齡前患兒緩瀉藥服藥依從率（%）=統(tǒng)計周期內(nèi)學齡前患兒服藥依從性良好和優(yōu)的總例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)學齡前患兒總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 患兒一般資料比較

證據(jù)應用前后共納入患兒72例，進行3次審查，3組患兒的性別、年齡、便秘史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3.2 證據(jù)應用前后審查指標執(zhí)行情況

證據(jù)應用前后19個審查指標中，指標4～7、10、12、13、15的執(zhí)行率均為100%；指標1～3、14、16～19的執(zhí)行率明顯高于基線審查情況，差別有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；指標8、9、11證據(jù)應用前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），但是指標8、9的執(zhí)行率從0提升至57.1%，指標11的執(zhí)行率從50%提升至100%，在臨床工作中具有參考價值，見表6。

3.3 證據(jù)應用前后患兒腸道準備合格率及服藥依從性比較

證據(jù)應用前后患兒腸道準備合格率從70.4%提升至84.6%，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；證據(jù)應用前后患兒緩瀉藥服藥依從性從59.3%提升至92.3%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表7。

4 討論

4.1 學齡前兒童結腸鏡檢查腸道準備最佳證據(jù)的應用具有可行性

本研究針對學齡前兒童的特點，分析學齡前兒童腸道準備的主要障礙因素，從制度與流程的修訂、專項培訓、規(guī)范個性化的評估流程等方面推進了證據(jù)的變革，這是保證審查指標執(zhí)行的關鍵因素。證據(jù)應用前后19項審查指標中，僅有7項指標基線執(zhí)行率為100%，同時有9項指標基線執(zhí)行率為0，說明臨床實踐與最佳證據(jù)之間存在較大差距。因此，落實學齡前兒童腸鏡檢查腸道準備制度與流程是本研究證據(jù)應用的關鍵環(huán)節(jié)，讓腸道準備過程有章可循。此外，有研究指出，有效的教育可以明顯提高腸道準備的質(zhì)量［8］，對患兒和家長都需要根據(jù)年齡、教育程度和理解能力選擇不同的健康教育方式［6，17］。因此，為促進最佳證據(jù)的臨床實施，循證實踐小組除了建立學齡前兒童腸道準備工作的相關制度，同時規(guī)范學齡前兒童健康教育模式，根據(jù)學齡前兒童的特點制作視頻、圖文等多元、生動的宣教材料，并設置健康教育專崗護士，做好患兒及家屬的健康宣教，這是此次循證實踐方案落實的核心，促進了學齡前兒童腸鏡檢查腸道準備的科學化與個性化。通過證據(jù)應用指標整體執(zhí)行率得到提升，有7項指標的執(zhí)行率明顯高于基線審查情況，證據(jù)應用具有較高可行性。

4.2 最佳證據(jù)的應用能夠提高患兒緩瀉藥服藥依從性及腸道準備合格率

兒童腸鏡檢查前，腸道準備作為消化兒科護理最常見的實踐活動之一，研究報道多集中在兒童腸道準備的過程、兒童的特點、家屬的接受程度等，較少關注學齡前兒童的腸道準備。而在30%腸道準備不良的兒童中，學齡前兒童作為主要人群，雖具備一定的認知與判斷力，但由于其依從性較差，其腸道準備往往不夠充分。周桂興等［18］的研究顯示，與成人比較，兒童更容易聽取同齡人的意見或建議，同伴教育模式是能促使同伴行為改變的有效教育方式［19］。因此，在制定更適合學齡前兒童的宣教模式的同時，還開展“同伴共飲”活動，增加了患兒服藥過程中的依從性與趣味性。針對臨床常用的緩瀉藥口感較難被學齡前期患兒所接受，本研究根據(jù)該年齡段患兒特點制定個性化的腸道準備方案，指導患兒使用吸管服用緩瀉藥，必要時添加調(diào)味劑，以改善緩瀉藥的口感。同時，護士在患兒腸道準備期間也通過腸鏡日記對患兒的依從性進行觀察和評估，未達到要求時及時干預，從而較好地促進患兒服用緩瀉藥物的依從性，進而提升腸道準備合格率。

5 小結

本研究將學齡前兒童結腸鏡檢查腸道準備最佳證據(jù)應用到臨床，通過建立學齡前兒童腸道準備制度，進而規(guī)范醫(yī)務人員通過制定個性化的腸道準備方案，采用腸鏡日記表關注腸道準備的進程，并借助同伴教育模式提高學齡前兒童服藥依從性，進而提升腸鏡檢查腸道準備合格率。但研究仍存在不足，因本研究僅對學齡前兒童腸道準備的部分證據(jù)進行了整合和轉(zhuǎn)化，并未包含提高緩瀉藥依從性的相關證據(jù)，未來研究可進一步探索和優(yōu)化提高患兒服用緩瀉藥的依從性最佳證據(jù)，并促進證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。

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