摘要" 目的：構(gòu)建適用于中老年胃腸腫瘤肌少癥病人圍術(shù)期運(yùn)動訓(xùn)練方案并探討其實施效果。方法：以健康行為促進(jìn)模型（HAPA）為理論框架，構(gòu)建中老年胃腸腫瘤圍術(shù)期病人的運(yùn)動干預(yù)方案。將在唐山市某三級甲等醫(yī)院普通外科住院的104例中老年胃腸腫瘤肌少癥病人隨機(jī)分為對照組與干預(yù)組各52例，對照組給予常規(guī)圍術(shù)期運(yùn)動指導(dǎo)，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予采用基于HAPA模型構(gòu)建的運(yùn)動方案實施運(yùn)動管理。分別于干預(yù)前和干預(yù)4周、12周評估兩組病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。結(jié)果：對照組52例、干預(yù)組50例完成本研究。干預(yù)組在握力、首次排便時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)、運(yùn)動自我效能和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：基于HAPA模型構(gòu)建的運(yùn)動方案能夠提高中老年胃腸腫瘤圍術(shù)期病人的肌肉力量及軀體功能，延緩肌少癥進(jìn)程，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高胃腸腫瘤病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" 胃腸腫瘤；健康行為促進(jìn)模型；圍術(shù)期；肌少癥；肌肉力量；軀體功能；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.008

基金項目 河北省衛(wèi)生健康委2025年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究項目，編號：20250924

作者簡介 李彤，副主任護(hù)師，碩士研究生

通訊作者 張衛(wèi)紅，E?mail：Weihong2001@163.com

引用信息 李彤，張衛(wèi)紅，張微，等.基于健康行為促進(jìn)模型胃腸腫瘤合并肌少癥病人圍術(shù)期運(yùn)動方案的構(gòu)建與實施[J].護(hù)理研究，2025，39（1）：46?53.

Construction and implementation of perioperative exercise program for gastrointestinal cancer patients with sarcopenia based on health behavior promotion model

LI Tong1， ZHANG Weihong2*， ZHANG Wei2， YANG Hongli1， YANG Dan1， CHANG Xueyou2， WANG Xiaoguang2， XUE Xinhong2， XING Fengmei2， ZHU Na3

1.School of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Hebei 063509 China；2.Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology；3.Qinhuangdao First Hospital

*Corresponding Author" ZHANG Weihong， E?mail： Weihong2001@163.com

Abstract""" Objective：To develop an exercise training program for perioperative management of middle?aged and elderly patients with sarcopenia associated with gastrointestinal tumors and to explore its implementation effects.Methods：Based on the Health Action Process Approach （HAPA） theoretical framework，an exercise intervention program was developed for middle?aged and elderly patients undergoing perioperative management for gastrointestinal tumors.A total of 104 patients with sarcopenia associated with gastrointestinal tumors from the general surgery department of a tertiary hospital in Tangshan were randomly divided into a control group and an intervention group， with 52 patients in each. The control group received routine perioperative exercise guidance， while the intervention group received additional exercise management based on the HAPA model. Assessments of sarcopenia status，postoperative recovery progress， and quality of life were conducted before the intervention， at 4 weeks， and at 12 weeks after the intervention for both groups. Results： A total of 52 patients in the control group and 50 patients in the intervention group completed the study.The intervention group showed improvements in grip strength， first bowel movement time， drainage tube removal，postoperative hospital stay，exercise self?efficacy， and quality of life compared with the control group （Plt;0.05）.Conclusion：The exercise program based on the HAPA model can enhance muscle strength and physical function，delay the progression of sarcopenia， promote postoperative recovery，and improve the quality of life of middle?aged and elderly patients undergoing perioperative management for gastrointestinal tumors.

Keywords""" gastrointestinal cancer； health behavior promotion model； perioperative period； sarcopenia； muscle strength； physical function；quality of life

肌少癥（sarcopenia）是一種進(jìn)行性和全身性的骨骼肌衰減綜合征，可致身體活動能力和平衡能力受損，增加術(shù)后并發(fā)癥，影響病人對化療、放療的耐受性，使病人住院時間延長[1]，心肺功能受損[2]，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致死亡[3]，為病人及家庭造成極大負(fù)擔(dān)。胃腸道腫瘤（gastrointestinal cancer）病人因高分解代謝和低合成代謝狀態(tài)，肌少癥發(fā)生率較高[4?5]。研究顯示，肌少癥在結(jié)直腸癌病人和胃癌病人中的發(fā)生率均較高[6?7]，而肌少癥對惡性腫瘤病人化療毒性、手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后均有不良影響[8]。目前，運(yùn)動及營養(yǎng)已經(jīng)成為胃腸腫瘤及肌少癥治療的有效方法，它不僅可以顯著地增強(qiáng)病人的日常生活能力，還可以有效地促進(jìn)他們的健康，并且可以顯著地改善睡眠和生活質(zhì)量[9?10]。但病人長期堅持運(yùn)動較為困難，因此尋找適合的健康促進(jìn)（HAPA）理論貫穿于圍術(shù)期使病人保持運(yùn)動習(xí)慣尤為重要[11?13]。本研究基于HAPA模型[11]構(gòu)建并實施中老年胃腸腫瘤圍術(shù)期病人的運(yùn)動干預(yù)方案，旨在增強(qiáng)病人的身體功能，延緩肌少癥的發(fā)生，加速病人術(shù)后康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。

1" 資料與方法

1.1 一般資料

于2022年8月—2023年2月選取唐山市某三級甲等醫(yī)院普外科住院的104例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45歲；經(jīng)胃腸鏡活檢病理診斷確診為胃腸惡性腫瘤且TNM分期0～Ⅲ期的病人；按照亞洲老年肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）2019年的篩查標(biāo)準(zhǔn)[14]，肌少癥5項評分聯(lián)合小腿圍問卷（SARC?CalF）評分≥11分的病人；知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、語言溝通障礙者；嚴(yán)重心功能不全，不能配合研究者；凝血功能障礙者；近3個月四肢骨折者；曾進(jìn)行過腹部手術(shù)者；聯(lián)合其他臟器切除術(shù)者；有心臟起搏器者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)院或死亡者；因個人原因不能繼續(xù)參與研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為干預(yù)組及對照組，各52例。本研究通過華北理工大學(xué)倫理委員會審核（批件號：華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會2022195），并由病人和家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)住院護(hù)理和出院隨訪，包括飲食與運(yùn)動指導(dǎo)、安全與心理護(hù)理、圍術(shù)期營養(yǎng)與運(yùn)動指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和定期電話隨訪。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施基于HAPA的運(yùn)動干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1 組建圍術(shù)期運(yùn)動干預(yù)小組

小組成員共8人，其中護(hù)理學(xué)院教授1人，主任護(hù)師2人，護(hù)理學(xué)研究生3人，普外科護(hù)士2人。教授和主任護(hù)師負(fù)責(zé)研究人員安排、方案修改與審核及人員培訓(xùn)等工作；研究生和護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集、方案的初步制定及具體實施。

1.2.2 構(gòu)建圍術(shù)期運(yùn)動干預(yù)方案

1.2.2.1 設(shè)計干預(yù)方案初稿

1）文獻(xiàn)回顧。結(jié)合2012—2022年發(fā)表的胃腸腫瘤肌少癥相關(guān)指南及文獻(xiàn)[14?18]，以HAPA等用于評價健康行為階段所構(gòu)建模型為指導(dǎo)框架，初步構(gòu)建HAPA胃腸腫瘤肌少癥圍術(shù)期運(yùn)動干預(yù)方案初稿。該模型包括4個階段，分別為干預(yù)前評估、前意向階段、意向階段、行動階段。2）質(zhì)性訪談。采用目的抽樣法，選取2022年7月—8月于唐山市某三級甲等醫(yī)院普外科病科住院的10例胃腸腫瘤肌少癥圍術(shù)期病人進(jìn)行訪談。根據(jù)Kallio 5步驟半結(jié)構(gòu)式訪談提綱編制法[19]及課題組分析基礎(chǔ)上擬定訪談提綱，即：請告訴我您如何理解胃腸腫瘤和肌少癥？請談?wù)勀鷮\(yùn)動的感受和經(jīng)驗；請描述一下您在影響鍛煉的障礙和促進(jìn)因素方面的經(jīng)驗？您為堅持鍛煉做了哪些努力？請告訴我您在鍛煉方面得到了什么樣的支持？請告訴我您需要什么樣的支持來進(jìn)行鍛煉？請談?wù)勀鷮I(yè)運(yùn)動指導(dǎo)的看法和態(tài)度？干預(yù)小組根據(jù)文獻(xiàn)研究、小組成員討論和質(zhì)性訪談結(jié)果，確定照護(hù)技能干預(yù)方案的時間、目標(biāo)、內(nèi)容和形式，形成干預(yù)方案函詢版。

1.2.2.2 形成干預(yù)方案

1）專家函詢。遴選20名專家進(jìn)行函詢。其中男6人，女14人；年齡30～65歲；本科8人，碩士研究生11人，博士研究生1人；正高級職稱15人，副高級職稱5人；工作年限10～20年4人，gt;20～30年15人，gt;30年1人；胃腸腫瘤醫(yī)療及護(hù)理專家6人，營養(yǎng)專家1人，康復(fù)科醫(yī)療及護(hù)理專家6人，護(hù)理教育專家7人。以電子郵件的形式對專家進(jìn)行2輪函詢。第1輪和第2輪均發(fā)放20份，均回收20份，回收率均為100%。根據(jù)專家提出的意見形成預(yù)試驗干預(yù)方案。2）預(yù)試驗。從研究對象中隨機(jī)選取6例胃腸腫瘤肌少癥病人實施干預(yù)方案，依據(jù)反饋意見和研究者試驗過程中的問題對干預(yù)方案進(jìn)行修改調(diào)整，形成圍術(shù)期胃腸腫瘤肌少癥干預(yù)最終方案，見表1。

1.2.3 實施運(yùn)動干預(yù)方案

由研究生與普外科護(hù)士共同進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)地點為病房和科室示教室。向病人講解并演示運(yùn)動方法，如彈力帶的使用：向病人講述彈力帶強(qiáng)度選擇方法，彈力帶抗阻運(yùn)動的強(qiáng)度初始為40%～50%的1 RM （repetition maximum）[20]，低強(qiáng)度（例如1 RM）開始；逐漸過渡到中等強(qiáng)度（例如60%～80%1 RM），每次5～10 min，逐漸適應(yīng)以后，可延長至每次30 min，每個動作重復(fù)10～15次，每個動作做2組，組間休息1 min。每次運(yùn)動間隔48 h，每周3次。根據(jù)胃腸腫瘤病人圍術(shù)期情況給病人講解運(yùn)動體位選擇及注意事項、運(yùn)動頻率、時間。注意事項：1）選擇餐后30 min進(jìn)行，有惡心、嘔吐等癥狀者，適當(dāng)延長時間，避免引起或增加消化道不良反應(yīng)；2）選擇寬松的衣物、防滑的鞋子，確保舒適與安全；3）選擇安全的訓(xùn)練場所，避免人多、空氣差的環(huán)境；4）運(yùn)動前后適當(dāng)補(bǔ)充水分，約200 mL；5）運(yùn)動過程中配合使用正確的呼吸方式；6）運(yùn)動后及時更換潮濕的衣物，避免著涼；7）如運(yùn)動訓(xùn)練被中斷，采取循序漸進(jìn)的原則，從呼吸訓(xùn)練開始；8）有造瘺口的病人參加接觸性運(yùn)動之前要經(jīng)醫(yī)生的允許；9）運(yùn)動過程中注意保護(hù)引流管及腹部切口，運(yùn)動時腹帶保護(hù)。講解演示后由病人進(jìn)行操作，評價病人操作情況。每次干預(yù)結(jié)束后詢問其理解程度，及時解決疑惑及存在的問題，保證干預(yù)效果。同時發(fā)放研究組設(shè)計制作的《胃腸腫瘤肌少癥運(yùn)動手冊》，便于其復(fù)習(xí)鞏固。出院前建立微信群，每周定時推送胃腸腫瘤肌少癥相關(guān)知識，定期聯(lián)系病人，解決運(yùn)動中的問題，并請病人發(fā)送日常運(yùn)動小視頻，進(jìn)行督促和指導(dǎo)。

1.2.3.1""" 彈力帶運(yùn)動方式

1）上肢運(yùn)動，直臂擴(kuò)胸：雙手握住彈力帶，胸前外推；坐位臂彎舉：坐位將彈力帶從兩大腿下穿過，將彈力帶兩端繞于雙手并握住，兩前臂前平舉與雙腿平行；2）下肢運(yùn)動：平臥蹬腿，平臥位將彈力帶兩端固定于床尾護(hù)欄上，一腿足背勾于彈力帶中間，另一腿平放于床面，髖屈膝狀。

1.2.3.2""" 動感單車運(yùn)動方式

車把調(diào)節(jié)高于車座 10 cm 左右，同時也要考慮車座與車把之間的距離，最合適的距離是小臂加手掌的長度根據(jù)病人肌少癥程度及自身肌力調(diào)節(jié)阻力大小。每次運(yùn)動依據(jù)病人自身情況，3次/周。出院后可用步行與爬樓梯代替動感單車運(yùn)動。

1.2.3.3""" 呼吸功能運(yùn)動方式

選擇直徑約5 cm、完好無漏氣的氣球，指導(dǎo)病人深吸氣后一次性吹進(jìn)氣球內(nèi)，氣球直徑達(dá)10～30 cm為1次有效吹氣，每組10 min，每日3組。

1.3 評價方法

由研究小組護(hù)士記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)12周兩組病人肌肉力量、軀體功能，并記錄干預(yù)前與干預(yù)后的肌少癥的進(jìn)展情況。1）握力測量：采用香山牌握力計（Camry EH101），病人直立，雙手自然下垂，主力手全力握3次，取平均值。2）簡易機(jī)體功能評估（Short Physical Performance Battery，SPPB）：由美國國立衛(wèi)生研究院下屬國家老齡問題研究所開發(fā)[21]，包括3項評估內(nèi)容，總分12分，4～lt;7分為低分，7～lt;10分為中間分，10～12分為高分。亞洲肌少癥共識認(rèn)為SPPB總分≤9分代表軀體功能下降。3）康復(fù)進(jìn)程，記錄病人首次排便時間、引流管拔除時間和住院天數(shù)。4）運(yùn)動自我效能量表（ESES）：包括身體、心理、物理和社會4個維度，共15個條目，采用Likert 5級評分法，總分為75分，得分越高代表病人運(yùn)動自我效能越高?！?0分為差，31～59分為中等，≥60分為良好[22]。4）生活質(zhì)量量表（SarQoL??CN）：由Le等[23]根據(jù)肌少癥專用生活質(zhì)量量表（SarQol）改良的適合中國人的肌少癥生活質(zhì)量量表，Cronbach's α系數(shù)為0.867。該量表包括身心健康、運(yùn)動、身體成分、身體功能、日常活動、休閑活動和恐懼7個維度、22個條目，是評估肌少癥人群生活質(zhì)量的有效工具。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較行t檢驗及重復(fù)測量方差分析。定性資料比較例數(shù)、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)組2例病人脫落。兩組年齡、性別等一般資料比較見表2。

2.2 兩組病人不同時間點握力值比較

干預(yù)后兩組病人的握力值隨時間變化而不同，且干預(yù)組優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。具體見表3。

2.3 兩組病人不同時間點SPPB得分比較

干預(yù)后兩組病人的SPPB得分及各維度得分隨時間變化存在不同趨勢，且干預(yù)組優(yōu)于對照組。具體見表4。

2.4 兩組病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程比較（見表5）

2.5 兩組病人運(yùn)動自我效能比較

干預(yù)后兩組病人的運(yùn)動自我效能得分及各維度得分隨時間變化存在不同趨勢，且干預(yù)組優(yōu)于對照組。見表6。

2.6 兩組病人生活質(zhì)量比較（見表7）

3" 討論

3.1 基于HAPA模型的運(yùn)動干預(yù)能提高中老年胃腸腫瘤病人的握力與軀體功能

本研究結(jié)果顯示，兩組握力值與SPPB值在干預(yù)4周和12周后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明基于HAPA模型的運(yùn)動干預(yù)可有效提高病人的握力，與相關(guān)研究結(jié)果[24?25]一致，運(yùn)動能顯著提高病人軀體功能，與相關(guān)研究結(jié)果[26?27]一致。運(yùn)動干預(yù)在胃腸腫瘤病人的康復(fù)過程中具有重要意義，可改善肌肉質(zhì)量和力量，提高心肺功能，減輕心理壓力，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[28]。運(yùn)動干預(yù)包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、平衡訓(xùn)練、傳統(tǒng)功法等。研究表明，運(yùn)動干預(yù)可以提高中老年人的肌肉力量和功能，并延緩肌少癥的進(jìn)展[29]。腫瘤病人在治療過程中應(yīng)注意保持良好的生活習(xí)慣，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練，以降低肌少癥的風(fēng)險。Smith[30]研究發(fā)現(xiàn)，基于HAPA模型的干預(yù)能有效提高老年肌少癥病人的握力。Friedenreich等[31]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常運(yùn)動的癌癥病人特異性死亡率降低37%。這些研究表明運(yùn)動干預(yù)對肌少癥病人的重要性。然而，若病人無法遵循運(yùn)動建議，預(yù)期干預(yù)效果可能無法實現(xiàn)。

3.2 基于HAPA模型的運(yùn)動干預(yù)能提高中老年胃腸腫瘤病人的運(yùn)動自我效能

在運(yùn)動干預(yù)中，重點在于如何提高病人的運(yùn)動自我效能，使病人堅持運(yùn)動習(xí)慣。Zon等[32]研究了食管和胃腫瘤病人在治療期間和治療后的運(yùn)動依從性，發(fā)現(xiàn)病人依從性較低，可能受到疾病和治療、缺乏動機(jī)和指導(dǎo)等因素的影響。根據(jù)2019年我國老年人肌少癥專家共識，肌少癥的干預(yù)策略包括健康生活方式、運(yùn)動干預(yù)、飲食干預(yù)以及必要時藥物治療。由前后順序可見，健康生活方式的干預(yù)顯得尤為重要。HAPA模型強(qiáng)調(diào)健康行為意向、行動自我效能和社會支持對行為改變的重要性[33]。通過提高病人的健康行為意向，增強(qiáng)其信心和能力，并獲得社會支持，可以幫助他們更好地堅持運(yùn)動干預(yù)。這種方法可以應(yīng)用于各種健康行為干預(yù)項目，如戒煙、減肥、運(yùn)動等，HAPA模型近年來應(yīng)用廣泛且得到較好的干預(yù)效果。研究表明，通過干預(yù)生活方式可有效改善肌少癥病人的虛弱狀態(tài)及肌肉力量[34]。而Johnson[35]研究顯示，基于HAPA模型的干預(yù)方案可以有效提升胃腸腫瘤肌少癥病人的軀體功能。此外，基于HAPA理論框架的干預(yù)措施需要病人及醫(yī)務(wù)人員共同參與疾病管理過程，促使病人和家屬不斷完善疾病認(rèn)知，不斷強(qiáng)化風(fēng)險意識和信念，從而提高病人改變自我健康行為的意向。

3.3 基于HAPA模型的運(yùn)動干預(yù)能提高中老年胃腸腫瘤病人的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量作為一個綜合性概念，其研究可以追溯到20世紀(jì)30年代。然而，直到80年代以后，關(guān)于生活質(zhì)量的研究才逐漸形成新的研究熱點[36]。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對健康的關(guān)注程度也逐漸加強(qiáng)。因此，對健康的需求不再僅僅局限于治療疾病和延長壽命，而是更加關(guān)注生活質(zhì)量的提升。如今，在臨床治療和疾病康復(fù)過程中，生活質(zhì)量已經(jīng)成為關(guān)鍵的評價指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組生活質(zhì)量得分較干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明基于HAPA模型的運(yùn)動干預(yù)能提高胃腸腫瘤肌少癥病人的生活質(zhì)量。肌少癥的出現(xiàn)不僅導(dǎo)致胃腸腫瘤病人出現(xiàn)軀體功能減退，還對病人的心理健康、認(rèn)知功能、社會功能及經(jīng)濟(jì)狀況等方面產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[37]。因此，要想提高病人的生活質(zhì)量，關(guān)鍵在于采取措施改善病人的軀體功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo)，提供必要的社會支持，這與喻遠(yuǎn)尤等[26]研究結(jié)果一致?；贖APA模型的運(yùn)動干預(yù)策略有助于增強(qiáng)病人的生理功能，減輕焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，降低心理壓力。此外，該策略還能為病人提供一定程度的社會支持，提高病人的日常生活技能和認(rèn)知水平，增強(qiáng)病人的社會參與感，從而最大限度地提高病人的康復(fù)效果，實現(xiàn)提高病人生活質(zhì)量的目標(biāo)。此外，基于HAPA理論框架的干預(yù)措施需要病人及醫(yī)務(wù)人員共同參與疾病管理過程，促使病人和家屬不斷完善疾病認(rèn)知，不斷強(qiáng)化風(fēng)險意識和信念，從而提高病人改變自我健康行為的意向。

4" 小結(jié)

本研究應(yīng)用健康行為促進(jìn)理論，探討了基于HAPA模型的運(yùn)動干預(yù)方案對胃腸腫瘤合并肌少癥病人的握力、機(jī)體功能及運(yùn)動自我效能、生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)組握力、機(jī)體功能、運(yùn)動自我效能和生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組，提示該方案能提高病人軀體功能與運(yùn)動自我效能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高病人生活質(zhì)量。然而，本研究存在一些局限性，如樣本量較小、研究時間較短等，需要進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本、多中心的研究來驗證。

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-10-02）

（本文編輯 崔曉芳）