【摘要】 背景 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維基于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的自身特點，有其獨特性，要求全科醫(yī)師具備“以患者為中心”的臨床診斷和治療技能。為了更好地反映出全科臨床住院醫(yī)師的臨床思維能力，需要建立一套完善的、可以反映出其全方面能力的有效評價標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無適用于衡量全科住院醫(yī)師臨床思維能力的評價體系。目的 通過德爾菲法（Delphi法）構(gòu)建全科住院醫(yī)師以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床思維能力評價體系。方法 2021年12月—2022年2月，本課題組基于文獻研究初步構(gòu)建了全科住院醫(yī)師臨床思維能力指標(biāo)體系框架，運用Delphi法，與12位專家進行了兩輪深入溝通，就指標(biāo)的重要性給出客觀評估，篩選出合適的指標(biāo)，并運用層次分析法確定每個指標(biāo)的權(quán)重。結(jié)果 通

過兩輪專家咨詢，本課題組建立了一個綜合性的評估體系，其中包括5個一級指標(biāo)（臨床知識學(xué)習(xí)和擴展、資料收集和利用、診斷分析和利用、治療決策能力、溝通和合作能力）以及30個二級指標(biāo)。兩輪咨詢問卷有效回收率達(dá)到100.0%，專家權(quán)威系數(shù)為0.85，一級和二級指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別達(dá)到了0.299和0.189（Plt;0.01），一級指標(biāo)的權(quán)重分別為0.198、0.198、0.227、0.227、0.150。結(jié)論 本研究使用Delphi法建立一個全面評價住院醫(yī)師臨床思維能力的評估體系。經(jīng)過對結(jié)果數(shù)據(jù)分析可知該評估體系具有較高的權(quán)威性和科學(xué)性，為今后培養(yǎng)高質(zhì)量全科住院醫(yī)師，提升全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量提供了參考。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；臨床思維能力；評價體系；全科住院醫(yī)師；德爾菲法

【中圖分類號】 R 192 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0471

Research on the Construction of Clinical Thinking Ability Evaluation System of General Residents Based on Delphi Method

SONG Yifan1，HAN Qingfeng1，2，XIAO Weizhong1，3*，YANG Zhenhua1*

1.Department of General Practice，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

2.Department of Nephrology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

3.Department of Neurology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

*Corresponding authors：XIAO Weizhong，Chief physician；E-mail：xiguataoxiao@sina.com

YANG Zhenhua；E-mail：yangzhenhua@medmail.com.cn

【Abstract】 Background The clinical thinking of general medicine is based on the characteristics of the general medicine profession and has its uniqueness，requiring general practitioners to have \"patient-centered\" clinical diagnosis and treatment skills. In order to better reflect the clinical thinking ability of clinical residents in general practice，it is necessary to establish a set of effective evaluation criteria that can reflect all aspects of their ability. At present，there is no suitable method to evaluate the clinical thinking ability of residents in general practice. Objective To construct a post competency oriented clinical thinking ability evaluation system for general practice residents by Delphi method. Methods From December 2021 to February 2022，based on literature research，we preliminarily constructed the evaluation system framework of clinical thinking ability of general residents. Delphi method was used to conduct two rounds of in-depth communication with 12 experts to give objective evaluation on the importance of the indicators in the framework. Futher，we use analytic hierarchy process to determine the weight of each indicator. Results Through two rounds of expert consultations，we developed a comprehensive evaluation system consisting of 5 first-level indicators（clinical knowledge learning and extension，data collection and utilization，diagnostic analysis and utilization，treatment decision making ability，communication and collaboration ability）and 30 second-level indicators. The effective response rate of the two rounds of questionnaire was 100.0%，the expert authority coefficient was 0.85，and the expert coordination coefficient of the first and second indexes were 0.299 and 0.189 respectively（Plt;0.01）. And the weight of 5 first-level indicators were 0.198，0.198，0.227，0.227，0.150 respectively. Conclusion Delphi method was used in this study to establish a comprehensive evaluation system of clinical thinking ability of residents. Through the analysis of the result data，it can be seen that the evaluation system is highly authoritative and scientific，which can provide reference for training high-quality general residents and improving the teaching quality of general practice in the future.

【Key words】 General practice；Clinical thinking ability；Evaluation system；General residents；Delphi method

全科醫(yī)學(xué)是一門旨在為社區(qū)和家庭提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)的學(xué)科［1］，其要求全科醫(yī)師具備“以患者為中心”的臨床診斷和治療技能，并且強調(diào)以人文關(guān)懷、綜合治療、持續(xù)關(guān)懷和負(fù)責(zé)任的態(tài)度來照顧患者。目前，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生已經(jīng)成為我國醫(yī)療改革的關(guān)鍵任務(wù)［2］。2014年，原國家衛(wèi)生計生委員會發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》，強調(diào)將培養(yǎng)住院醫(yī)師的能力作為重中之重，并將培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化到各個醫(yī)學(xué)專業(yè)，從而標(biāo)志著我國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的正式實施［3］。2018年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了一項新政策，明確指出，為了提高全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的專業(yè)水平，各綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立自己的全科醫(yī)學(xué)科，以滿足相關(guān)的培訓(xùn)需求［4-5］。臨床思維是臨床醫(yī)生在診治疾病的過程中，對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動，從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)［6］。臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的核心，更是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心［7］。基于全科專業(yè)的自身特點，全科思維有其獨特性，強調(diào)以人為中心，本著“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式為患者提供一種可及性、連續(xù)性、綜合性、團隊性醫(yī)療服務(wù)［1］。隨著時代的進步，我國全科住院醫(yī)師的實踐教學(xué)模式已不再局限于傳統(tǒng)方法［8-10］，而是開始探索更加先進的方法，為更好地反映全科臨床住院醫(yī)師的臨床思維能力，必須建立一套完善且全面的評價標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地支持和促進我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。但由于三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科開設(shè)年限較短，綜合醫(yī)院培養(yǎng)全科住院醫(yī)師經(jīng)驗有限，目前沒有適用于評價全科住院醫(yī)師臨床思維能力的方式方法。因此本研究擬以崗位勝任力為導(dǎo)向，通過德爾菲法（Delphi法）構(gòu)建一套全面而有效的評估全科住院醫(yī)師臨床思維能力的指標(biāo)體系。以期幫助教師更好地了解住院醫(yī)師的能力水平，并有針對性地采取措施改進，從而提高全科醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量住院醫(yī)師。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)選擇

于2021年12月—2022年2月，成立北京大學(xué)第三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)課題小組，小組由2名主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，1名住院醫(yī)師組成，主要負(fù)責(zé)問卷制定，專家遴選，問卷發(fā)放回收及結(jié)果統(tǒng)計分析。成員回顧國內(nèi)外全科住院醫(yī)生臨床思維能力相關(guān)研究及全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)。以“全科醫(yī)學(xué)科”“崗位勝任力”“住院醫(yī)師評價體系”等為檢索詞，進行國內(nèi)外文獻檢索，除去重復(fù)獲得文獻和相關(guān)較小文獻，最終形成由14篇文獻組成的參考文獻池［5，8-20］。課題小組基于文獻討論全科住院醫(yī)生臨床思維能力體系內(nèi)容，并圍繞著“全科住院醫(yī)師崗位要求、全科醫(yī)師勝任力、全科住院醫(yī)生臨床思維能力評價”等題目對10名教育教學(xué)領(lǐng)域?qū)＜摇?名全科教育教學(xué)專家、3名全科住院醫(yī)師指導(dǎo)教師、4名全科住院醫(yī)師進行半結(jié)構(gòu)化訪談，初步設(shè)計形成了由5個一級指標(biāo)、30個二級指標(biāo)組成的評價體系前期條目。研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)（2022-108-02號）。

1.2 專家遴選

（1）熟悉我國醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育及全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究相關(guān)理念；（2）熟悉循證相關(guān)知識或具有循證實踐經(jīng)驗；（3）所屬單位同時包含教學(xué)醫(yī)院和基層醫(yī)院；（4）碩士及以上學(xué)歷；（5）自愿參加本研究。

1.3 專家咨詢

本研究采用Delphi法進行專家咨詢，通過電子郵件聯(lián)系專家，采用問卷星生成電子二維碼發(fā)放問卷，請專家在2周內(nèi)回復(fù)，以確保問卷的可靠性。專家咨詢問卷由三部分構(gòu)成。第一部分為致專家信，包括研究目的、研究內(nèi)容、研究概念和咨詢流程。第二部分為全科住院醫(yī)師以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床思維能力評價量表，請專家根據(jù)每個條目的重要性，采用Likert 5級評分法進行評分，具體評分規(guī)則為：1分代表非常不重要，2分代表不重要，3分代表較一般重要，4分代表重要，5分代表非常重要。第三部分為專家的自我評價部分，包括專家的年齡、單位、專業(yè)、學(xué)歷、職稱、工作年限、對本研究相關(guān)問題的熟悉程度及判斷依據(jù)。研究小組于2022年1—2月進行了問卷的發(fā)放與回收，每輪咨詢結(jié)束后，研究小組對咨詢結(jié)果進行討論、整理和分析，并反饋給專家，調(diào)整問卷內(nèi)容并進入下一輪。本研究不設(shè)置固定輪次，而是以是否達(dá)成共識條件決定咨詢次數(shù)。

1.4 專家積極性和權(quán)威程度的量化

專家積極性可以反映專家的感興趣程度和關(guān)注程度，采用每一輪問卷的回收率表示，回收率越高表示專家積極性越高。專家的權(quán)威程度（Cr）是影響評價結(jié)果準(zhǔn)確程度的關(guān)鍵指標(biāo)，其評估標(biāo)準(zhǔn)是基于判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7即認(rèn)為研究結(jié)果可靠。本研究中將判斷依據(jù)分為4個維度，分別為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻和直覺。每個維度又根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小 3個層次，分別賦值為：理論分析（0.3，0.2，0.1），實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3），參考國內(nèi)外資料（0.1，0.1，0.1），直覺（0.1，0.1，0.1）。熟悉程度的分層及賦值分別為非常熟悉（1.0）、較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.2）、不了解（0.0）。

1.5 指標(biāo)篩選

本研究采用條目重要性算數(shù)平均數(shù)（Mj）、滿分率（Kj）和變異系數(shù)（CV）來進行指標(biāo)篩選，納入的界定標(biāo)準(zhǔn)為Mjgt;4.0、Kjgt;20%、CVlt;0. 25，三項中兩項以上不符合的條目將直接刪除，僅一項不符合的指標(biāo)則結(jié)合專家意見進行修改或篩選。

1.6 權(quán)重確定

通過層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，制定《全科住院醫(yī)師以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床思維能力評價量表》權(quán)重咨詢表，將二層結(jié)構(gòu)模型中的各因子進行比較，并在最后一輪問卷中請專家根據(jù)自己的判斷進行量化，計算一、二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，最終對結(jié)果進行一致性檢驗，以此來評估住院醫(yī)師的臨床思維能力體系各項指標(biāo)權(quán)重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計量資料以（x-±s）表示。采用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)（Kendall's W）系數(shù)表示專家意見的離散程度，并對專家協(xié)調(diào)系數(shù)進行χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家評估協(xié)調(diào)性好。使用yaahp10.1軟件進行層次分析，計算各級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，并對結(jié)果進行一致性檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，若一致性比率（CR）lt;0.1，表明權(quán)重分配合理，一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本情況

邀請12名專家進行專家咨詢，專家的平均年齡為（47.6±6.8）歲，均從事住院醫(yī)師臨床相關(guān)教學(xué)工作≥10年，從事全科醫(yī)學(xué)臨床及教育的專家9名、從事三甲醫(yī)院教學(xué)工作的專家3名，高級職稱11名、中級職稱1名，博士研究生8名、碩士研究生4名。

2.2 可靠性分析

2.2.1 專家積極性：本研究的第1輪問卷調(diào)查中，共收到了12份問卷，其中有12份被成功回收，回收率達(dá)到100.0%。同樣，第2輪發(fā)放問卷12份，回收12份，回收率為100.0%。

2.2.2 Cr：專家權(quán)威系數(shù)為（0.850±0.136），Cr較高，其中Cs為（0.76±0.215），專家判斷依據(jù)為（0.93±0.077）。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)：一級條目的Kendall's W系數(shù)為0.299，P=0.006；二級條目的Kendall's W系數(shù)為0.189，Plt;0.001，其協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義，協(xié)調(diào)程度高，見表1。

2.2.4 專家詢函結(jié)果：兩輪咨詢后專家咨詢意見基本一致，各條目的重要性賦值均數(shù)gt;4分，滿分率均gt;20%，變異系數(shù)均lt;0.25，所有指標(biāo)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家咨詢意見，經(jīng)課題小組討論后全部保留（表2）。

2.3 權(quán)重計算及一致性檢驗

通過層次分析法確定各級指標(biāo)的權(quán)重，各判斷矩陣的CR值均lt;0.1（表3），一級指標(biāo)的權(quán)重分別為臨床知識學(xué)習(xí)及擴展（0.198）、資料采集利用（0.198）、診斷分析能力（0.227）、治療決策能力（0.227）、溝通與協(xié)作能力（0.150），二級指標(biāo)權(quán)重結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 建立全科住院醫(yī)師臨床思維能力體系的重要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對于提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，全科醫(yī)學(xué)作為臨床二級學(xué)科，有迥然不同于其他?？频奶攸c。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正面臨著比以往更高的要求，全科醫(yī)學(xué)需要把患者及其健康看成一個整體，注重患者及其健康問題的背景和關(guān)系，為患者、家庭和社區(qū)的需要提供整體服務(wù)或協(xié)調(diào)提供多學(xué)科服務(wù)。我國全科住院醫(yī)師的評價體系既要參考國外的實踐經(jīng)驗，也要符合中國國情，目前部分綜合醫(yī)院對全科住院醫(yī)師教學(xué)方法進行了探討，例如以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（CBL）聯(lián)合多學(xué)科聯(lián)合（MDT）教學(xué)法、HALC式（分層遞進，融合交叉，垂直教學(xué)，循環(huán)提升）教學(xué)法等［9，12-13］，亦有借鑒美國家庭醫(yī)師住院醫(yī)師培養(yǎng)的“邵醫(yī)模式”［10，14］。但對于全科醫(yī)師臨床思維評價體系的探索目前相對有限。國外重視醫(yī)師崗位勝任力的培養(yǎng)［15-17］，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）提出全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師需具備 6 項勝任力，分別為患者照護、醫(yī)學(xué)知識、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高、人際溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)和基于系統(tǒng)的實踐，并開發(fā)Milestone評估框架體系，值得借鑒［18］。國內(nèi)研究中，陸萍等［19］通過Delphi法構(gòu)建了一套家庭醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)體系，涉及基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、人際交往能力、教育學(xué)習(xí)能力、綜合管理能力6個方面，但此評價體系多關(guān)注全科醫(yī)師的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作能力，而非全科醫(yī)師臨床思維能力；邱艷等［20］通過Delphi法建立了全科臨床碩士能力評價體系，此體系多側(cè)重全科醫(yī)師的科研能力而非臨床能力。因此探索一套有效且便于推廣的全科住院醫(yī)師臨床思維能力體系意義重大。

3.2 本研究的科學(xué)性

本研究體系的建立是嚴(yán)格按照德爾菲研究的CREDES指導(dǎo)原則進行［21］，通過文獻檢索建立全科住院醫(yī)師臨床思維能力指標(biāo)體系的基本框架，通過2輪Delphi專家咨詢進行指標(biāo)篩選及優(yōu)化，并對指標(biāo)進行權(quán)重估計和評價標(biāo)準(zhǔn)的修改，最終構(gòu)建形成包含5個一級指標(biāo)、30個二級指標(biāo)在內(nèi)的評價模型。參與評價的專家包括12名專家均來自不同醫(yī)院的高年資、高職稱的全科醫(yī)學(xué)科專家和醫(yī)學(xué)教育教學(xué)專家，所有專家從事醫(yī)學(xué)教育教學(xué)超過10年以上，其中有9名專家從事全科醫(yī)學(xué)臨床及教育相關(guān)工作5年以上，十分了解全科醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的專業(yè)能力情況及培訓(xùn)需求，增加了評價體系指標(biāo)篩選的可信度。兩輪問卷的有效回收率都是100.0%，說明專家對本研究的積極性較高；關(guān)于全科住院醫(yī)師臨床思維能力指標(biāo)體系需求的Cr為0.85，具有一定的權(quán)威性和代表性；專家協(xié)調(diào)系數(shù)的Plt;0.001，專家意見較為統(tǒng)一。

3.3 全科住院醫(yī)師臨床思維能力評價體系內(nèi)容

本研究通過應(yīng)用Delphi法對全科住院醫(yī)師臨床思維能力評價體系的各項指標(biāo)進行函詢，明確了各個指標(biāo)不同的評估重點方向。在一級指標(biāo)中包括臨床知識學(xué)習(xí)及擴展、資料采集利用、診斷分析能力、治療決策能力以及溝通與協(xié)作能力五大維度，在層次分析中五大維度的權(quán)重分別為0.198、0.198、0.227、0.227、0.150，CRlt;0.1，由此可見層次分析的結(jié)果有較不錯的一致性，即權(quán)重的分配也是較為合理的。五大維度中所涵蓋的內(nèi)容也與美國Milestone評估框架體系涵蓋的內(nèi)容基本一致［12］。作為全科醫(yī)師，首先需要學(xué)習(xí)掌握從事全科醫(yī)學(xué)科所需要的足夠廣度的醫(yī)學(xué)知識。由于全科患者多為多病共存患者，癥狀錯綜復(fù)查，需要全科住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，通過實踐提高資料采集利用和診斷分析能力，評估與患者健康問題相關(guān)的臨床證據(jù)，得出正確的診斷結(jié)論。在治療決策方面，全科住院醫(yī)師需以患者為中心，應(yīng)用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)個性化的患者照顧。最后在溝通與協(xié)作方面，全科住院醫(yī)師不僅要通過溝通了解患者需要，更需具備督促患者、家屬進行疾病管理和健康促進的能力。值得注意的是二級指標(biāo)中權(quán)重排名第一的評價指標(biāo)為：從不同角度進行鑒別診斷，掌握不同疾病之間的鑒別要點，盡量避免或者減少誤診、漏診。全科住院醫(yī)師是未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師的主力軍，不僅承擔(dān)著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時還是實施社區(qū)向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的主要決策人，這就需要全科醫(yī)師能夠準(zhǔn)確地鑒別診斷，識別危急重癥，評估轉(zhuǎn)診的必要性，避免延誤患者病情。

4 小結(jié)

本研究在勝任力理論的基礎(chǔ)上，通過Delphi法成功構(gòu)建了全科住院醫(yī)師以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床思維能力評價體系，經(jīng)過對結(jié)果數(shù)據(jù)分析可知專家對本次指標(biāo)設(shè)置的意見基本一致，且具有較高的權(quán)威性和科學(xué)性，為今后培養(yǎng)高質(zhì)量全科住院醫(yī)師，提升全科醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量提供了參考依據(jù)。從全科住院醫(yī)師的臨床思維能力出發(fā)，使用Delphi法建立針對全科住院醫(yī)師能力的評價工具，較之前的研究有所創(chuàng)新。目前該評價工具已應(yīng)用于北京大學(xué)第三醫(yī)院全科住院醫(yī)師教學(xué)工作中，評價全科住院醫(yī)師入科前后臨床思維能力，但此評價工具未得到更廣泛應(yīng)用，后續(xù)需要運用該評價工具選擇更多住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師進行實際應(yīng)用和分析，在實踐過程中不斷修改完善，使評價體系能更加科學(xué)全面。

作者貢獻：宋一帆負(fù)責(zé)設(shè)計研究方案，研究過程實施，數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表，論文起草；韓慶烽負(fù)責(zé)提出研究思路，設(shè)計研究方案，論文的修訂；肖衛(wèi)忠負(fù)責(zé)提出研究思路，獲得項目支持，文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)；楊振華負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究過程實施的監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

宋一帆https：//orcid.org/0009-0006-6114-6961

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（收稿日期：2023-04-10；修回日期：2024-09-12）

（本文編輯：王世越）