【摘要】 慢性病共病患者常聯(lián)合使用多種藥物，疾病與藥物之間潛在的復(fù)雜相互作用使全科醫(yī)生面臨著難以合理評估共病藥物治療獲益與風(fēng)險的決策困境。本文以1例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的慢性病共病患者為例，展示和闡述了全科醫(yī)生運(yùn)用共病藥物治療決策框架進(jìn)行科學(xué)決策的過程，并基于阿里阿德涅原則為共病管理過程提出的多階段目標(biāo)，分析了全科醫(yī)生在評估、溝通與制定治療方案等方面的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。希望本文可以為改善社區(qū)慢性病共病藥物治療決策的質(zhì)量提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 慢性病共病；接診；全科醫(yī)生；藥物治療決策；病例報告

【中圖分類號】 R 36 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0273

Medication Decision-making for Patients with Multimorbidity——Study on Medical Records in Consultation of General Practice

LUO Yuan1，2，XU Zhijie1，XIA Yu3，SHI Jiana4，JIANG Zhizhi2，ZHOU Xinmei1，ZHAO Yang5，6*，TONG Yuling1*

1. Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

2. Xiaoying Community Health Service Center of Shangcheng District，Hangzhou 310009，China

3. Department of General Practice，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

4. Department of Pharmacy，Zhejiang Provincial People's Hospital（People's Hospital of Hangzhou Medical College），Hangzhou 310014，China

5. The George Institute for Global Health，University of New South Wales，Sydney 2050，Australia

6. School of Population and Global Health，University of Melbourne，Melbourne 3010，Australia

*Corresponding authors：ZHAO Yang，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：Wzhao@georgeinstitute.org.cn

TONG Yuling，Chief physician/Master supervisor；E-mail：tongyl0313@zju.edu.cn

【Abstract】 Patients with multimorbidity often require the concomitant use of multiple medications，presenting general practitioners（GPs）with the dilemma of assessing the benefits and risks due to complex and potential interactions between diseases and medications. This article takes one case of a multimorbid patient at a community health service center to illustrate and elucidate the process by which GP employs a medication decision-making framework for multimorbidity（MDMF）. Furthermore，by examining the multi-stage goals set by Ariadne principle in the process of multimorbidity management，this article analyzes the key points and considerations for GPs in the assessment，communication，and making treatment plans，thereby offering reference to improve the quality of medication decision-making for patients with multimorbidity in the community.

【Key words】 Multiple chronic conditions；Consultation；General practitioners；Medication decision-making；Case reports

共病患者常聯(lián)合使用多種藥物，疾病與藥物之間潛在的復(fù)雜相互作用使全科醫(yī)生面臨著難以合理評估共病藥物治療獲益與風(fēng)險的決策困境。本文旨在通過案例研究展示全科醫(yī)生如何評估患者用藥的潛在獲益、負(fù)擔(dān)與風(fēng)險，如何與患者共同決策藥物治療方案；同時，分析全科醫(yī)生在評估、溝通與制定治療方案等方面的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，從而為改善社區(qū)慢性病共病藥物治療決策的質(zhì)量提供借鑒。

1 病例簡介

患者，男，45歲，確診“高血壓1級（中危）”5年、“高尿酸血癥”3年，能規(guī)律使用藥物控制，血壓、尿酸控制穩(wěn)定?；颊咦曰疾∫詠砭駹顟B(tài)可，胃納、睡眠可，二便正常，無體質(zhì)量明顯下降。既往吸煙史15年，10支/d，否認(rèn)飲酒嗜好；腹型肥胖，喜食油膩；否認(rèn)藥物食物過敏史；個人史及家族史無殊。1個月前體檢發(fā)現(xiàn)“頸動脈斑塊”“血糖升高”（空腹血糖6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.0%）。既往用藥史：氨氯地平片5mg，口服，1次/d；美托洛爾緩釋片47.5 mg，口服，1次/d；苯溴馬隆50 mg，口服，1次/d，能規(guī)律使用上述藥物。今為求繼續(xù)慢性病治療，來我院門診。

診前測體溫：36.5 ℃，脈搏71次/min，血壓129/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高176 cm，體質(zhì)量73 kg，腰圍95 cm。

全科醫(yī)生需要考慮的問題：

（1）針對該患者，如何評估患者用藥的潛在獲益、負(fù)擔(dān)與風(fēng)險？

（2）如何與該患者共同決策藥物治療方案？

（3）從該案例中得到哪些啟示？

2 基于共病藥物治療決策框架（MDMF）的全科接診案例

2.1 健康問題回顧

全科醫(yī)生：崔先生，早上好！最近身體怎么樣，這次來需要我做什么？

患者：羅大夫，我又來開藥了。還有上個月體檢報告出來了，很多指標(biāo)不太好啊！

全科醫(yī)生：我看看您在用的藥。您有高血壓，每天服用氨氯地平和美托洛爾緩釋片，同時因?yàn)槟蛩岣?，在吃苯溴馬隆，您看是這樣嗎？（開具處方藥物通常是共病患者最直接的需求，全科醫(yī)生可以從核對既往用藥史入手，并準(zhǔn)備開始回顧患者當(dāng)前健康問題。）

患者：對，這些藥我用了好幾年了，血壓、尿酸控制得也還不錯。但上個月體檢，上面說我有頸動脈斑塊，而且血糖也超標(biāo)了，這我該怎么辦?。?/p>

全科醫(yī)生：別著急，我先看看您的報告吧。（翻閱報告）從體檢報告來看，您近期的血壓、尿酸控制得都不錯，這也反映出您平時在好好吃藥，注重自身健康，這一點(diǎn)做得非常好；但是超聲做出來，您雙側(cè)頸動脈已經(jīng)出現(xiàn)了斑塊；空腹血糖也偏高了一些，達(dá)到了6.1 mmol/L，但代表近3個月血糖平均水平的糖化血紅蛋白還是正常的。（對于患者良好的依從性應(yīng)進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵，然后引出此次就診的目的。）

患者：是呀，羅大夫，您看看這要不要緊的？

全科醫(yī)生：目前來看，指標(biāo)雖然有異常，但還處在比較初期的一個階段，我們需要結(jié)合您自身的總體情況，在藥物和生活方式上做一些調(diào)整，來延緩病情的發(fā)展。您最近的飲食、運(yùn)動情況怎么樣？（在“健康問題回顧”階段，全科醫(yī)生除明確患者本次就診的主要問題外，還應(yīng)收集患者的社會經(jīng)濟(jì)狀況、健康行為和心理狀況等可能影響疾病和用藥的其他因素信息。）

患者：得了高血壓以后，我平時吃得還是比較清淡的，咸菜、醬菜少吃了，因?yàn)槟蛩岣?，海鮮也基本不吃，就是肉還是喜歡吃的，還喜歡吃“五花的”，香煙少吸了一點(diǎn)，全部不吸還是做不到的。每天上下班走走，五六千步還是有的。

全科醫(yī)生：比之前還是有改善的，我看您比上次來好像瘦一些了，體重減少了多少？睡眠和情緒呢？

患者：上次到現(xiàn)在就減了三四斤。就是最近血管斑塊的事情讓我有點(diǎn)心煩，特別是周圍有人說斑塊掉下來要中風(fēng)的，我睡眠質(zhì)量就不高。羅大夫，我這個斑塊，您說我需要再加藥嗎？

2.2 用藥綜合評估

全科醫(yī)生：斑塊確實(shí)與我們說的腦卒中有一定的關(guān)系，

但腦卒中是可以預(yù)防的。因?yàn)槟鷪蟾嫔巷@示的是混合斑塊，結(jié)合您目前的血脂水平低密度脂蛋白3.1 mmol/L，高密度脂蛋白1.8 mmol/L，的確可以加用藥物來治療的，我們一起來看看您是否適合增加一種藥物吧。

患者：我現(xiàn)在已經(jīng)吃3種藥了，羅大夫！要是再增加的話，會不會我吃的藥太多了？

全科醫(yī)生：您目前吃的兩種藥是控制血壓的，還有一種藥是幫助您降尿酸的，這些藥物已經(jīng)吃了3年多了。您覺得藥物過多，是哪方面有負(fù)擔(dān)呢？費(fèi)用上？擔(dān)心副作用？還是其他什么方面呢？（患者疾病史、用藥史和治療負(fù)擔(dān)是用藥評估的核心內(nèi)容，可通過病歷和詢問獲取信息。）

患者：費(fèi)用上沒問題的，國產(chǎn)藥物本身價格不高，還都能進(jìn)醫(yī)保，自己幾乎不用出錢。主要還是擔(dān)心藥吃多了有副作用。

全科醫(yī)生：擔(dān)心藥物副作用是對的，但和藥物副作用相比，疾病能否控制好、以后得大病的風(fēng)險是否被降下來更為重要。那之前三種藥物吃了3年時間，您覺得怎么樣？

患者：我自己也沒覺得有什么不舒服，血壓、尿酸都控制得不錯，所以我堅(jiān)持吃。羅大夫，我就問問，我吃的這些藥，不會導(dǎo)致我現(xiàn)在血糖升高吧？

全科醫(yī)生：崔先生，您現(xiàn)在的這些問題，血壓高、尿酸高、血糖高、動脈斑塊，都是常見的慢性病。其實(shí)慢性病的形成是多種原因相互作用和影響的，比如遺傳、年齡、生活習(xí)慣、工作壓力、環(huán)境因素等等，同時不同疾病之間相互影響，比如血壓控制不好，容易產(chǎn)生頸動脈斑塊，這也是我們要把多個危險因素都要控制的原因。您目前所吃的藥物里面，理論上美托洛爾緩釋片有可能對血脂、血糖代謝有影響。（用藥綜合評估的不僅要關(guān)注藥物本身的不良反應(yīng)，還需要評估藥物和疾病、藥物和藥物之間的潛在相互作用。）

患者：您是說我出現(xiàn)斑塊和血糖高，有可能是因?yàn)槌粤嗣劳新鍫枺?/p>

全科醫(yī)生：您服用美托洛爾的劑量不大。還記得當(dāng)時我們?yōu)槭裁催x擇用這個藥么？（藥物副作用是部分患者的主要用藥偏好，全科醫(yī)生可以回溯病史，以求和患者共同評估用藥獲益和風(fēng)險。）

患者：這個我還記得的，我每次來醫(yī)院心跳都比較快，平時也比較容易緊張，一有事情血壓容易高，所以就加用了這個藥。用到現(xiàn)在，半年了，我靜下來心跳確實(shí)沒超過80（次/min）了，睡覺也比以前好一點(diǎn)。

全科醫(yī)生：是這樣，有一些研究發(fā)現(xiàn)美托洛爾這類β-受體阻滯劑對血糖、血脂代謝有影響，但您目前的血脂水平屬于輕度升高的一個情況。我們完全可以通過飲食、運(yùn)動來抵抗這個影響，比如最近您體重減輕了，就會有正面的作用。

患者：對，我體重是控制住了。那么羅大夫，我還是需要增加控制斑塊的藥？

全科醫(yī)生：這個我們可以討論下，因?yàn)樯婕耙灰黾铀幬?。我想先問一下，您目前服用三種藥物有沒有覺得有困難。（在與患者共同決策前，全科醫(yī)生還需要對患者進(jìn)行服藥依從性及其阻礙因素的評估。）

患者：我每天早上吃藥，我妻子會提醒我，倒沒覺得有特別困難的。

2.3 醫(yī)患共同決策

全科醫(yī)生：您妻子是蠻關(guān)心您的，所以如果增加藥物，相信有她的幫助，您也會有很好的用藥習(xí)慣。

患者：對，我剛開始吃藥都靠她監(jiān)督的。那您說要是現(xiàn)在要增加什么藥呀，我肯定回去又要跟她“匯報”的。

全科醫(yī)生：目前來講，低密度脂蛋白是斑塊形成的主要成分，我們需要將低密度脂蛋白控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。降低低密度脂蛋白最常用的藥物是他汀類藥物，比如“阿托伐他汀”“瑞舒伐他汀”，您聽說過嗎？當(dāng)然我們也有其他的藥物選擇。（全科醫(yī)生進(jìn)行開放性提問，讓患者充分闡述自己偏好和觀點(diǎn)。）

患者：這個他汀啊，我還真聽說過。有些人說，吃了他汀，會損傷肝功能，是這樣嗎？

全科醫(yī)生：臨床試驗(yàn)、臨床實(shí)際應(yīng)用中有損傷肝功能的情況，但數(shù)量很少，常規(guī)劑量下1 000個人服用他汀可能只有2～6例出現(xiàn)肝功能損傷，還有少部分患者會出現(xiàn)肌肉酸痛的情況。所以服用他汀之后我們會定期監(jiān)測肝功能、肌酸激酶等，如果出現(xiàn)相關(guān)損傷，及時調(diào)整藥物后是可以恢復(fù)的。（提供給患者客觀而形象的科學(xué)數(shù)據(jù)和藥理知識，幫助其自主做出選擇。）

患者：哦，原來這樣呀！那還有人說，他汀用久了血糖也會高，我這個血糖再高不會變成糖尿病吧？到時候還要吃糖尿病的藥，那這個藥可真是越吃越多了。

全科醫(yī)生：您目前空腹血糖略高于正常水平，只要定期監(jiān)測血糖并注意飲食鍛煉，其實(shí)不必太過擔(dān)心。有的人長期吃他汀的確有可能升高血糖，但這種影響因人而異，且大部分情況下不顯著，但降低低密度脂蛋白水平的心血管獲益還是明確的，目前他汀是指南推薦的降低低密度脂蛋白首選的方案。（正視并告知患者用藥的潛在風(fēng)險，給出臨床專業(yè)建議。）

患者：我還是非常擔(dān)心用他汀類藥物。羅大夫，您剛才說還有其他選擇，我想先聽聽看。

全科醫(yī)生：口服藥里面還有一類是抑制膽固醇吸收的，比如“依折麥布”，也可以選擇使用。但低密度脂蛋白主要是靠自身合成，所以這一類藥單用，效果可能相對要弱一點(diǎn)，并不是首選?，F(xiàn)在還有調(diào)整血脂的針劑，療效和安全性也比較好，不過需要在綜合醫(yī)院的心內(nèi)科或者內(nèi)分泌科評估后再可以給您使用。（達(dá)成共同治療目標(biāo)后，向患者提供多種用藥選擇并闡明利害關(guān)系。）

患者：要打針的話，太麻煩了，我肯定不能接受的。你說的“依折麥布”，這種藥是不是對肝臟、血糖影響少一點(diǎn)。

全科醫(yī)生：目前的證據(jù)看，這一類確實(shí)對血糖、肝功能影響比他汀類藥物要小一些。

患者：羅大夫，我可以先試試這種藥，要是沒控制住，再用他汀好不好？

全科醫(yī)生：可以的，剛開始用藥，我們都是需要定期查血脂、肝腎功能。根據(jù)您的身體狀況，低密度脂蛋白至少要控制在2.6 mmol/L以內(nèi)，如果后續(xù)發(fā)現(xiàn)斑塊還有發(fā)展，我們的目標(biāo)就可能還要降低。這樣的安排，您是否能接受？

患者：好的，這次我先試試“依折麥布”吧，希望用了能降低血脂。（重視和認(rèn)可患者對于用藥選擇的觀點(diǎn)和理由，全科醫(yī)生在與患者溝通后確認(rèn)達(dá)成共識的部分，進(jìn)而澄清關(guān)鍵問題并根據(jù)共同的治療目標(biāo)制定藥物治療方案。）

2.4 藥物治療記錄

全科醫(yī)生：崔先生，您的藥物我已經(jīng)開好了，我給您病歷上記錄下了目前的用藥方案：降血壓的氨氯地平，每天1片，5 mg；降血壓兼穩(wěn)定心率的美托洛爾緩釋片，每天1片，47.5 mg；降尿酸的苯溴馬隆，每天1片，50 mg；新加的藥物依折麥布，用于降血脂穩(wěn)定斑塊，每天1片，10 mg。（完整地記錄藥物治療方案，并確?；颊咧獣运幬锏膭┝亢凸πА＃?/p>

患者：羅大夫，你說得很清楚了，我在想怎么跟我夫人說。

全科醫(yī)生：您是擔(dān)心，如果直接跟她說目前血脂偏高需要加藥，怕她擔(dān)心是吧？

患者：是啊，這樣的話她又要問我很多事情，然后可能一點(diǎn)肉都不給我吃了。

全科醫(yī)生：您妻子其實(shí)非常關(guān)心您，而且會督促您服藥并養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，不是嗎？（鼓勵患者獲得和利用社會支持，減輕治療負(fù)擔(dān)和提升依從性。）

患者：也是，那我找機(jī)會跟她說說吧。

全科醫(yī)生：我給您病歷上記錄了增加依折麥布的原因，以及您在服用過程中需要注意的事項(xiàng)，您可以參照這些內(nèi)容來使用。

患者：謝謝！另外還有什么注意的？

全科醫(yī)生：這個藥建議您早上和其他藥物一起服用，這樣不容易遺漏。同時，飲食上要做到清淡，您可以跟您妻子討論，您喜歡吃“五花肉”（圍繞該患者針對性設(shè)計(jì)），建議少做紅燒的，可以以蒸煮為主，避免油炸；每周吃豬羊牛肉的次數(shù)要控制在2次以內(nèi)，每天快走或慢跑30 min以上。具體注意事項(xiàng)，您可以參考門口的“三高”防治手冊?？傊?，要堅(jiān)持健康生活方式。（藥物治療記錄后可以酌情展開用藥教育，包括非藥物治療的內(nèi)容。）

患者：好的，羅大夫。

2.5 制定隨訪計(jì)劃

全科醫(yī)生：根據(jù)我們前面討論的，使用“依折麥布”降血脂存在效果有限的問題；同時你需要定期檢測血脂和肝腎功能。一般第1次復(fù)查在服用4周的時間。這次我先開1個月的量，下次您來我這里復(fù)診之前，先復(fù)查。（交代隨訪的時間間隔和主要事項(xiàng)，要告知復(fù)查臨床指標(biāo)的原因。）

患者：羅大夫，您要不現(xiàn)在就把檢查單開好，到時候我看到單子就會記得來檢查的。

全科醫(yī)生：好的，我在檢查單上給您標(biāo)注好復(fù)診的時間。

患者：那我血壓還要一直監(jiān)測嗎。

全科醫(yī)生：您已經(jīng)養(yǎng)成每天早上測血壓的習(xí)慣了，要堅(jiān)持，如果有變化，也可以及時在微信群里告訴我們，我們團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)具體情況給您建議或者通知我的。（可以靈活使用線上隨訪的形式加強(qiáng)共病管理的連續(xù)性。）

患者：我的血管斑塊和血糖多久查一次？

全科醫(yī)生：如果沒有特別的情況出現(xiàn)，一般3個月來查，包括空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白，半年復(fù)查一次頸動脈B超。如果出現(xiàn)了一些癥狀，比如體重明顯減輕、口干、食欲的變化、反復(fù)地出汗和心慌，或者血壓不穩(wěn)定，就要及時來復(fù)診。

患者：好，我記下了，我會關(guān)注這些問題的。

全科醫(yī)生：您知道我固定的門診時間，如果不是我門診的時間，也可以線上或者電話聯(lián)系我。（在結(jié)束接診前確認(rèn)患者熟悉主診醫(yī)生的就診方式和聯(lián)系方式。）

患者：哎，好，謝謝羅大夫！

全科醫(yī)生：不客氣。我們下次再見。

3 討論

阿里阿德涅原則是一種以患者為中心的接診模式，是國際上較為公認(rèn)的全科醫(yī)生應(yīng)對慢性病共病的有效方式［1］。通過實(shí)現(xiàn)對疾病與治療相互作用的評估、結(jié)合患者偏好確定優(yōu)先解決的健康問題，以及個體化管理的階段性目標(biāo)，以期最終減輕治療負(fù)擔(dān)，改善疾病體驗(yàn)和健康結(jié)果。在接診共病患者過程中，面對藥物治療方案調(diào)整時可能出現(xiàn)的問題，全科醫(yī)生可以使用MDMF做出科學(xué)用藥決策并與患者達(dá)成共識，實(shí)現(xiàn)阿里阿德涅原則提出的目標(biāo)［2］。

3.1 評估疾病與治療的相互作用

與患單一疾病的患者相比，共病患者的疾病與藥物、藥物與藥物之間可能存在更多的潛在相互作用［1，3］。全科醫(yī)生首先需要充分掌握患者的疾病和用藥狀況及其影響因素，在回顧患者健康問題的基礎(chǔ)上評估相互作用。全科醫(yī)生可以通過詳細(xì)地采集病史、查閱健康檔案和既往病歷信息等方式，迅速而較全面地掌握患病情況，包括羅列出患者全部的疾病診斷、健康風(fēng)險，評估疾病的控制程度以及對生活質(zhì)量和機(jī)體功能的影響。在本文的案例中，患者因體檢報告提示血糖輕度升高前來就診，即使當(dāng)前與其他疾病和治療沒有發(fā)生相互作用，但作為可能影響到后續(xù)決策的健康問題，不應(yīng)被全科醫(yī)生忽視。

共病患者多聯(lián)用多種藥物，存在更高的重復(fù)用藥、療程過長、治療不足或用藥不依從的風(fēng)險［3-4］。掌握共病患者的用藥物情況及其相關(guān)藥理知識是評估藥物治療風(fēng)險的基礎(chǔ)。評估用藥合理性所需的專業(yè)知識較為復(fù)雜，常給全科醫(yī)生造成困擾［5］。應(yīng)對策略包括：使用臨床輔助決策系統(tǒng)、查閱臨床實(shí)踐指南或藥品說明書等方法獲取合理用藥的相關(guān)信息，亦可選擇與醫(yī)院藥師開展協(xié)作，向藥師了解藥物的作用機(jī)制、用法用量及潛在藥物相互作用等信息，為共病藥物治療決策奠定基礎(chǔ)［6-8］。

除疾病和用藥的評估外，將患者的心理和社會因素納入考量亦十分重要。在本案例中，患者對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂是影響其藥物選擇偏好的直接原因，深層次的原因可能與平時的睡眠障礙和焦慮狀態(tài)有關(guān)。同時，全科醫(yī)生還應(yīng)主動了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、社會支持水平等，這些因素可能在很大程度上影響到患者的最終決策，具有改善共病患者自我管理的潛力［9-11］。例如，全科醫(yī)生可以鼓勵患者家屬監(jiān)督用藥和調(diào)整生活方式，發(fā)揮社會支持對提升用藥依從性的作用。

3.2 結(jié)合患者偏好確定治療的優(yōu)先選擇

通常情況下，全科醫(yī)生無法在一次接診中處理共病患者的所有問題，因而在綜合評估健康狀況和用藥情況后，醫(yī)患雙方共同確定下一步需要優(yōu)先解決的健康問題及其治療方式。首先，全科醫(yī)生通過開放性溝通，向患者說明治療方案的若干選擇，與患者探討各種藥物可能帶來的益處和實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療目標(biāo)的可能性，包括對生活質(zhì)量、癥狀緩解和臨床指標(biāo)改善的預(yù)期影響；同時，使用科學(xué)數(shù)據(jù)形象地說明用藥潛在風(fēng)險（例如他汀類藥物導(dǎo)致肝功能損傷的概率），積極回應(yīng)患者的各類疑問和顧慮。

患者偏好是影響決策制定和執(zhí)行的重要因素［12-13］?；颊吲c全科醫(yī)生之間對于用藥偏好可能存在差異［1］。全科醫(yī)生通常關(guān)注疾病的預(yù)后和并發(fā)癥的風(fēng)險，而患者則可能傾向于考慮期望的結(jié)果，例如使用降糖藥后體質(zhì)量是否變化；或更厭惡潛在的藥物不良反應(yīng)，例如用藥后的是否出現(xiàn)惡心、頭暈或指標(biāo)異常。因此，在溝通藥物治療方案時，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有意識地了解患者對于健康結(jié)果的理解和態(tài)度，包括其對預(yù)期壽命、身體和心理功能以及生活質(zhì)量的期望等，在共同決策中充分考慮患者的合理偏好。

隨著患者對疾病和治療認(rèn)識的變化，優(yōu)先選擇的治療方式亦可能發(fā)生變化，因而有必要在后續(xù)隨訪中重新評估患者偏好。在與患者共同決策時，全科醫(yī)生需要明確達(dá)到目標(biāo)的時間，告知患者預(yù)計(jì)何時能夠獲得預(yù)期的結(jié)果，進(jìn)而可以在治療目標(biāo)未達(dá)成或未按預(yù)期時間達(dá)成時重新決策治療方案［10］。在本案例中，全科醫(yī)生與患者協(xié)商確認(rèn)啟動降脂治療4周后復(fù)查，若降脂效果不佳或患者擔(dān)憂發(fā)生改變，全科醫(yī)生可以再次與患者共同決策使用他汀類藥物，以控制血脂異常和頸動脈斑塊。

3.3 個體化管理

在與共病患者決策藥物治療方案過程中，核心的問題是治療的益處是否超過其對患者個體造成的負(fù)面影

響［1］。全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，基于單一疾病的臨床證據(jù)和指南在應(yīng)對復(fù)雜共病藥物治療時的局限性是不容忽視的［14-15］。在本案例中，使用他汀類藥物可以更好地控制患者低密度脂蛋白水平，起到穩(wěn)定斑塊的作用；但長期使用他汀類藥物，也可能使患者面臨血糖進(jìn)一步升高的風(fēng)險［16］。因此，在啟用新的藥物治療時，全科醫(yī)生應(yīng)秉承謹(jǐn)慎的態(tài)度，預(yù)見治療后可能產(chǎn)生的意外后果［1］。

與患者共同決策確定治療方案后，全科醫(yī)生還需讓患者接受個體化的管理方案。在本案例中，新增依折麥布調(diào)脂是醫(yī)患共同決策的結(jié)果，全科醫(yī)生根據(jù)患者就診過程中表露的負(fù)擔(dān)，采用了多種方法提高患者自我藥物管理能力。一方面，通過詳細(xì)記載藥物名稱、規(guī)格、用法用量及相關(guān)注意事項(xiàng)，并記錄有關(guān)用藥決策的信息，幫助患者掌握自身用藥情況。另一方面，向患者口頭交代用藥方法、注意事項(xiàng)及相應(yīng)的生活方式調(diào)整，并提供健康科普材料。此外，當(dāng)共病患者表達(dá)治療負(fù)擔(dān)過重的觀點(diǎn)時，全科醫(yī)生還可嘗試使用緩釋片、單片復(fù)方制劑等方式簡化藥物的使用，或提供分格藥盒、智能用藥提醒設(shè)備等提升用藥依從性［17-18］。

為患者安排隨訪計(jì)劃是實(shí)施共病個體化管理的關(guān)鍵步驟。共病管理方案并非一成不變，而是應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康問題優(yōu)先級的變化、治療目標(biāo)達(dá)成情況以及患者偏好變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。根據(jù)隨訪計(jì)劃，向患者交代隨訪的時間、方式、后續(xù)治療、復(fù)查和評估、緊急情況等。除了日常門診外，全科醫(yī)生應(yīng)告知患者通過多種途徑聯(lián)系醫(yī)生及其簽約團(tuán)隊(duì)，并發(fā)揮基層全科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢，聯(lián)合團(tuán)隊(duì)中的藥師、護(hù)士、康復(fù)治療師以及社區(qū)工作者等，為患者提供綜合、連續(xù)與可及的隨訪服務(wù)［19-20］。

4 小結(jié)

為應(yīng)對評估共病藥物治療獲益與風(fēng)險的決策困境，本文通過案例展示了全科醫(yī)生在接診時使用MDMF與患者制定用藥方案的過程。其中，“健康問題回顧”和“用藥綜合評估”是制定藥物治療方案的基礎(chǔ)，全科醫(yī)生厘清疾病與藥物、藥物與藥物之間的復(fù)雜相互作用及其影響因素；“醫(yī)患共同決策”是制定藥物治療方案的核心，全科醫(yī)生了解患者對用藥的偏好和認(rèn)知，明確藥物治療的優(yōu)先選擇；“藥物治療記錄”和“制定隨訪計(jì)劃”是對藥物治療方案的細(xì)化和落實(shí)，全科醫(yī)生根據(jù)患者的需求和能力為其安排自我管理的計(jì)劃，在隨訪中評估目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況和重新評估相互作用。MDMF是全科醫(yī)生在共病藥物治療決策中實(shí)踐阿里阿德涅原則的一種可行路徑，實(shí)踐過程的優(yōu)化有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：羅原、徐志杰負(fù)責(zé)資料的收集和整理、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；夏瑀、周馨媚負(fù)責(zé)對案例進(jìn)行解構(gòu)和分析；石佳娜、蔣志志負(fù)責(zé)資料的整理，并對文章提出修改建議；趙洋、童鈺鈴負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，并對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

徐志杰https：//orcid.org/0000-0003-4824-6176

夏瑀https：//orcid.org/0009-0003-8837-1139

趙洋https：//orcid.org/0000-0002-6011-5948

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（收稿日期：2024-06-15；修回日期：2024-09-16）

（本文編輯：崔莎）