劉慶義+樊英怡+裴曉華

[摘要] 乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤，隨著乳腺癌發(fā)病率不斷升高，乳腺癌的病因預(yù)防越來越受重視。近年來，全科醫(yī)生在社區(qū)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)愈發(fā)受到重視。本文通過探討全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中相對(duì)于?？漆t(yī)生的能力優(yōu)勢(shì)、角色優(yōu)勢(shì)、職責(zé)優(yōu)勢(shì)和關(guān)系優(yōu)勢(shì)，從全科醫(yī)療干預(yù)、社區(qū)健康教育宣傳、中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用方面展望全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的策略，從而降低乳腺癌的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生；乳腺癌；病因預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0045-04

[Abstract] Breast cancer is a malignant tumor which causes serious damage to womens health， and its primary prevention attracts more and more attention. In recent years， people pay more and more attention to the unique advantages of general practitioners in the community. This paper discusses the advantages of abilities， roles， responsibilities and relationships between general practitioner and specialist and the primary prevention strategies from the point of view of general medical intervention， community health education propaganda and the application prospect of traditional Chinese medicine appropriate technologiesin breast cancer， and further reduce the incidence of breast cancer.

[Key words] General practitioner； Breast cancer； Primary prevention

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在過去20年其發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢(shì)[1-2]。據(jù)2012年國(guó)家癌癥中心和衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局公布數(shù)據(jù)顯示[3]，乳腺癌發(fā)病率在全國(guó)腫瘤登記地區(qū)已位居女性惡性腫瘤第一位。全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中有效降低乳腺癌發(fā)病率，具有重要潛在的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2011年7月1日，國(guó)務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》：至2020年，我國(guó)將基本形成“首診在基層”的服務(wù)模式。這使全科醫(yī)生再次受到重視，目前，“全科醫(yī)生”服務(wù)模式已在北京多地區(qū)開展，全科醫(yī)生以“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”和“健康管理者”的身份，以“醫(yī)療照顧”的工作模式，從社區(qū)走進(jìn)家庭、建立個(gè)人健康檔案、社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理等方面發(fā)揮著?？漆t(yī)生不能替代的作用。三級(jí)醫(yī)院乳腺專科醫(yī)師忙于乳腺癌治療和科研工作，乳腺癌的篩查等預(yù)防工作多由婦幼保健院、計(jì)劃生育部門、健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行，這些部門的醫(yī)務(wù)工作者沒有?？漆t(yī)生的專業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)培訓(xùn)。針對(duì)我國(guó)乳腺癌篩查檢出率較低等問題[4]，本文就全科醫(yī)生對(duì)乳腺癌病因預(yù)防的策略進(jìn)行探討與展望。

1 中西醫(yī)對(duì)乳腺癌病因的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

乳腺癌病因尚未明確，目前研究表明，乳腺癌危險(xiǎn)因素有年齡、月經(jīng)、生育、哺乳、性激素水平、癌基因、遺傳、乳腺良性病變、肥胖、吸煙、飲酒及機(jī)體免疫狀態(tài)等[5]。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，研究發(fā)現(xiàn)心理-社會(huì)應(yīng)激可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌使免疫系統(tǒng)受損，從而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生并影響其病程和轉(zhuǎn)歸[6]。

中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌以臟腑虧虛、氣血不足為發(fā)病之本，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等為發(fā)病之標(biāo)[7]，其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)因虛致實(shí)、因?qū)嵏?、虛?shí)夾雜的過程，本虛而標(biāo)實(shí)。戚益銘等[8]結(jié)合唐漢鈞[9]、陸德銘[10]、林毅[11]專家對(duì)乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)將其總結(jié)為正虛外感，邪毒瘀滯；肝郁氣滯，肝脾兩傷，痰瘀互結(jié)；肝腎不足，沖任失調(diào)，氣滯血凝；飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生。趙亞婷等[12]研究認(rèn)為恣食膏粱厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，釀痰生熱，以致經(jīng)絡(luò)不通，氣血不行，氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物滯于乳絡(luò)則可變生乳巖。筆者認(rèn)為，乳腺癌病因主要分為內(nèi)因（正氣虧虛，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等病理因素相互為害）、外因（寒、暑、熱、燥、風(fēng)、濕等六淫外侵，邪毒留滯，久則煎熬氣血津液而致瘀凝痰結(jié)，結(jié)聚于乳絡(luò)而成乳巖）、飲食起居，其中情志因素為主要病因。

近20年來，我國(guó)在乳腺癌病因預(yù)防研究方面取得較大進(jìn)展，但鑒于我國(guó)人口眾多、醫(yī)療資源有限、居民對(duì)篩查的認(rèn)識(shí)不足等現(xiàn)狀，進(jìn)一步做好乳腺癌病因預(yù)防具有重要意義，而國(guó)家政策的重視和全科醫(yī)生的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)能否很好地解決上述問題值得探討。

2 全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中相對(duì)于專科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)

2.1 能力優(yōu)勢(shì)

全科醫(yī)生既掌握臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防保健的知識(shí)和技能，又具有健康教育、行為干預(yù)、協(xié)助診治、康復(fù)治療、姑息治療等能力，為開展乳腺癌病因預(yù)防奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 角色優(yōu)勢(shì)

對(duì)患者和家庭而言，全科醫(yī)生既是醫(yī)生，又是健康監(jiān)護(hù)人、咨詢者、教育者、衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者。對(duì)社區(qū)或社會(huì)而言，全科醫(yī)生既是社區(qū)健康組織者與監(jiān)測(cè)者，又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量和服務(wù)團(tuán)隊(duì)的管理者。全科醫(yī)生在社區(qū)的特殊角色，有利于開展資源的協(xié)調(diào)工作，有效利用衛(wèi)生資源和社會(huì)支持，有利于為居民提供乳腺癌病因預(yù)防。

2.3 職責(zé)優(yōu)勢(shì)

全科醫(yī)生為居民提供綜合性照顧、協(xié)調(diào)性照顧、家庭健康照顧、社區(qū)健康照顧、臨床預(yù)防照顧等，都含有疾病各級(jí)預(yù)防照顧內(nèi)容，這有利于開展乳腺癌的病因預(yù)防。

2.4 關(guān)系優(yōu)勢(shì)

全科醫(yī)生長(zhǎng)期工作在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與居民保持著密切的聯(lián)系，熟悉社區(qū)環(huán)境和居民的生活習(xí)慣，有利于給患者和家庭開展深入的健康教育與行為干預(yù)。

3 全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的作用

乳腺癌病因預(yù)防的目標(biāo)是針對(duì)化學(xué)、物理、生物和行為等因素采取多途徑的干預(yù)措施，防止或減少乳腺癌的發(fā)生。筆者認(rèn)為全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的作用主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

3.1 全科醫(yī)療干預(yù)

全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于患者、家庭和社區(qū)的一種基礎(chǔ)醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)，是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要醫(yī)療形式。全科醫(yī)生在日常診療、家庭健康、社區(qū)健康照顧中，針對(duì)患者所處生命周期、行為特點(diǎn)和身體狀況等實(shí)施行為干預(yù)或其他醫(yī)療處置，以消除危險(xiǎn)因素。方亞等[13]研究乳腺癌較為常見的危險(xiǎn)因素為良性乳腺疾病、精神刺激、哺乳、腫瘤家族史、月經(jīng)周期。21世紀(jì)歐美國(guó)家乳腺癌發(fā)病率顯著下降，很大程度上是由于絕經(jīng)后激素治療的減少[14-17]；此外，飲酒、吸煙也會(huì)使乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[18-19]。因此，全科醫(yī)生可從降低乳腺良性疾病、避免生活精神刺激、提倡母乳喂養(yǎng)、定期進(jìn)行乳腺檢查、減少激素?cái)z入、戒酒戒煙等方面實(shí)施全科醫(yī)療干預(yù)。

3.2 社區(qū)健康教育宣傳

全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮相對(duì)于?？漆t(yī)生獨(dú)有的既是醫(yī)生，又是健康監(jiān)護(hù)人、咨詢者、宣傳者的角色優(yōu)勢(shì)以及長(zhǎng)期工作在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與居民保持密切聯(lián)系的關(guān)系優(yōu)勢(shì)，可通過舉辦講座、開展咨詢、主辦專欄、制作展板、印發(fā)宣傳資料、制作光盤以及電視、網(wǎng)絡(luò)等形式在社區(qū)居民中普及乳腺癌預(yù)防知識(shí)。

全科醫(yī)學(xué)采用系統(tǒng)整體性的方法，將系統(tǒng)論、整體論與生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式結(jié)合，在進(jìn)行醫(yī)療照顧過程中將醫(yī)學(xué)、患者、健康問題等都看成一個(gè)整體，既關(guān)注生物學(xué)的人，又關(guān)注人的行為學(xué)以及社會(huì)對(duì)人的影響，這與中醫(yī)整體觀、治未病的理念不謀而合。整體觀是中醫(yī)理論體系的核心思想，貫穿于中醫(yī)辨證論治的各個(gè)方面；而《內(nèi)經(jīng)》“圣人不治已病治未病”的預(yù)防觀是自古以來所倡導(dǎo)的。

精神心理因素與乳腺癌的發(fā)病息息相關(guān)，長(zhǎng)期的情緒壓抑和心理緊張會(huì)增加乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌多由于情志失調(diào)，飲食失節(jié)，沖任不調(diào)或先天稟賦不足引起機(jī)體陰陽平衡失調(diào)、臟腑失和而發(fā)病。因此，在乳腺癌的預(yù)防中，全科醫(yī)生可以從情志與心理等角度宣傳乳腺癌預(yù)防知識(shí)，避免和減少精神刺激，調(diào)整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢等對(duì)于降低乳腺癌發(fā)病率有重要作用。

2010年WHO根據(jù)中國(guó)居民的飲食和生活特點(diǎn)向中國(guó)居民提出針對(duì)個(gè)體健康教育的防癌建議如嚴(yán)格控制體重；不吃霉變、熏制、腌制、烤制、油炸食物；不酗酒、不吸煙；不長(zhǎng)期服用可致癌藥物；不使用有毒塑料袋；日曬不宜過久；不要熬夜。上述建議對(duì)于全科醫(yī)生在社區(qū)健康教育宣傳乳腺癌的病因預(yù)防有借鑒意義。

3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用

中醫(yī)適宜技術(shù)是指在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下總結(jié)出來的治療技術(shù)，常見的有針灸、推拿、拔罐、藥物外治、穴位注射、食療藥膳等，具備“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)。近年綠色醫(yī)療安全、方便、潔凈、優(yōu)美的醫(yī)療服務(wù)已成為時(shí)尚，中醫(yī)適宜技術(shù)無害的天然藥物和自然療法可給患者更多的人性化關(guān)懷，迎合了人們對(duì)抗生素?fù)?dān)憂和渴望回歸自然的心理，因此近年來得到蓬勃發(fā)展。

中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)乳腺癌前病變有較好臨床療效。癌前病變是出現(xiàn)于惡性腫瘤之前、形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)某些程度的非典型增生而本身尚不具備惡性特征性改變或某些較容易發(fā)展成為癌的病變[20]，乳腺癌的癌前病變一般多認(rèn)為是非典型增生、慢性炎癥等?！罢Ｈ橄俳K末導(dǎo)管-小葉單位-非典型增生-原位癌-侵襲性癌”是由Wellings等[21-22]所提出的乳腺癌演變模型。研究發(fā)現(xiàn)，普通導(dǎo)管增生者發(fā)展為乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍，小葉非典型增生和導(dǎo)管非典型性增生者乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍[23-27]，既往活檢中發(fā)現(xiàn)這些乳腺良性病變的患者，發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。杜玉堂等[28-29]應(yīng)用中藥乳罩散貼敷在肝俞、乳根、阿是穴等穴位以疏肝理氣、活血化瘀治療乳腺增生性疾病。周麗晶等[30]研究針刺治療、穴位埋線治療、乳房局部艾灸療法、中藥貼敷、刮痧、耳穴壓豆等治療乳腺增生癥取得較好的臨床療效。吳雪卿等[31]研究金黃散、青黛散外敷治療漿細(xì)胞性乳腺炎，可明顯改善患者乳房腫塊、乳房紅腫、疼痛、膿腫和瘺管各項(xiàng)臨床癥狀。

上述中醫(yī)適宜技術(shù)方法簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的特點(diǎn)適宜全科醫(yī)生在社區(qū)開展，通過對(duì)乳腺增生、慢性乳腺炎等乳腺癌前病變進(jìn)行干預(yù)，從而預(yù)防或減少癌變發(fā)生。全科醫(yī)生在基層推廣中醫(yī)適宜技術(shù)具有較大的發(fā)展空間。

4 小結(jié)

綜上所述，充分利用全科醫(yī)生相對(duì)于?？漆t(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的能力優(yōu)勢(shì)、角色優(yōu)勢(shì)、職責(zé)優(yōu)勢(shì)和關(guān)系優(yōu)勢(shì)，積極踐行全科醫(yī)療干預(yù)、社區(qū)健康教育宣傳、中醫(yī)適宜技術(shù)等在乳腺癌病因預(yù)防中的策略，確立“首診在基層”的診療模式，對(duì)于降低乳腺癌發(fā)病率具有潛在重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)效益。同樣，通過以病定策略的嘗試對(duì)于當(dāng)前全科醫(yī)生尚不成熟的培養(yǎng)模式亦具有一定的啟示意義。首診在基層，關(guān)鍵在于基層醫(yī)生的水平，不要為了數(shù)量而忽視質(zhì)量，因此可以提高全科醫(yī)生門檻，加強(qiáng)培訓(xùn)，空降基層。

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（收稿日期：2016-06-14 本文編輯：李亞聰）