【摘要】 慢性病共病是指個體同時患有2種及以上的慢性疾病。共病患者常聯(lián)用多種藥物治療，給社區(qū)全科醫(yī)生的科學(xué)用藥決策帶來了挑戰(zhàn)。本文分析了社區(qū)共病藥物治療決策困境形成的原因與影響因素，并提出了一種動態(tài)的綜合性決策框架，即共病藥物治療決策框架（MDMF）。該框架由社區(qū)全科醫(yī)生接診共病患者的5個階段構(gòu)成，包括“健康問題回顧”“用藥綜合評估”“醫(yī)患共同決策”“藥物治療記錄”和“安排隨訪計劃”。MDMF能夠促使社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者制定個體化的藥物治療方案，但也對其診療能力提出了一定要求。因此，建議對社區(qū)全科醫(yī)生開展以MDMF為核心的培訓(xùn)、提供決策輔助支持，并采取合理的激勵與監(jiān)督措施，推動社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供以患者為中心的藥物治療方案，提升藥物治療的安全性和有效性，減輕患者的治療負擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 慢性病共?。凰幬镏委煕Q策；決策模型；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)生

【中圖分類號】 R 36 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0356

Dilemmas and Coping Strategies in Medication Decision-making for Multimorbidity in the Community

XIA Yu1，LUO Yuan2，LI Zhengrong3，ZHOU Xinmei4，TONG Yuling4，ZHAO Yang5，6*，XU Zhijie4*

1.Department of General Practice，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

2.Xiaoying Community Health Service Center of Shangcheng District，Hangzhou 310009，China

3.Department of Pharmacy，Linyi People's Hospital，Linyi 276000，China

4.Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

5.The George Institute for Global Health，University of New South Wales，Sydney 2050，Australia

6.School of Population and Global Health，University of Melbourne，Melbourne 3010，Australia

*Corresponding authors：ZHAO Yang，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：Wzhao@georgeinstitute.org.cn

XU Zhijie；E-mail：zhijiexu@zju.edu.cn

【Abstract】 Multimorbidity refers to an individual suffering from two or more chronic diseases simultaneously. Patients with multimorbidity refers often require the concurrent use of multiple medications，posing a challenge to community general practitioners in making scientific medication decisions. This paper analyzes the reasons and influencing factors that lead to the dilemmas in medication decision-making for patients with multimorbidity in the community. It also proposes a dynamic and comprehensive decision-making framework known as the Medication Decision-making for Multimorbidity Framework（MDMF）. The framework consists of five stages in the process of community general practitioners treating patients with multimorbidity，which include \"Health problems review\"\"Comprehensive medication assessment\"\"Shared decision-making\"\"Medication therapy recording\"，and \"Follow-up arrangement\". The MDMF facilitates the development of individualized medication therapy for patients with multimorbidity by community general practitioners，but it also places certain demands on their capabilities. Therefore，it is recommended to provide training for community general practitioners centered on the MDMF，offer decision-making support，and implement reasonable incentives and supervision measures. This is expected to promote primary care institutions to provide patient-centered medication therapy，enhance its safety and efficacy，and alleviate the treatment burden on patients.

【Key words】 Multiple chronic conditions；Medication decision-making；Decision-making model；Community health services；General practitioners

慢性病共?。ㄒ韵潞喎Q共?。┦侵競€體同時患有2種或2種以上的慢性疾?。?］。全球約有三分之一的人患有共病，我國大陸地區(qū)居民共病患病率為36.3%，且患病率隨年齡的增長而顯著升高［2-3］。藥物治療是控制共病的主要手段。由于共病患者常聯(lián)用多種藥物，不適當(dāng)用藥和潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險增加，帶來了一系列的健康與治療負擔(dān)問題［4］。研究顯示，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)接診的共病患者比例達58%，社區(qū)全科醫(yī)生需要同時綜合管理多個系統(tǒng)的疾病，兼顧多種健康問題的治療決策，并提供長期、連續(xù)和個體化的管理，是共病患者合理用藥的“守門人”［5］。相比于綜合醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)資源更為有限，社區(qū)全科醫(yī)生專業(yè)能力相對不足，社區(qū)患者的個體差異更大，能否為共病患者守好“用藥關(guān)”面臨重大挑戰(zhàn)。

與單一疾病患者相比，共病患者藥物治療的不確定性增加，其面臨的潛在風(fēng)險、獲益和負擔(dān)可能發(fā)生顯著改變［6］。如何合理評估藥物治療的預(yù)期獲益是否超過對患者可能產(chǎn)生的負面影響和傷害，是社區(qū)全科醫(yī)生面臨的決策困境。既往臨床決策模式主要聚焦于單一疾病，尚缺乏應(yīng)用動態(tài)的綜合性決策體系來合理評估共病患者藥物治療的風(fēng)險、負擔(dān)和獲益。本文分析了共病藥物治療決策困境形成的內(nèi)在機制和影響因素，提出一種應(yīng)對該決策困境的理論框架，以期推動社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者制定以患者為中心的藥物治療方案，降低用藥風(fēng)險。

1 共病藥物治療的決策困境

1.1 困境形成的內(nèi)在機制

1.1.1 藥物和疾病之間相互作用：共病患者面臨多種疾病并存的情況，疾病之間可能存在交互作用；同時，針對不同疾病的藥物治療使得決策變得更為復(fù)雜，藥物與疾病、藥物與藥物之間的相互作用可能導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加［6］。例如，對于高血壓合并慢性腎功能不全的患者，慢性腎病引起血壓升高，而高血壓引起腎功能進一步惡化；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是控制血壓的常用藥物，但應(yīng)用于合并中重度腎功能不全的患者時有加速腎功能惡化的風(fēng)險；此外，慢性腎功能不全的患者常使用醛固酮拮抗劑，與ACEI聯(lián)用時增加高鉀血癥的風(fēng)險。因此，對于高血壓合并慢性腎功能不全的患者，ACEI的使用一般從小劑量開始，根據(jù)血肌酐和血鉀水平調(diào)整劑量或更換藥物。

1.1.2 對風(fēng)險與獲益的認知偏差：在為共病患者選擇藥物治療時，醫(yī)患雙方均可能存在對藥物獲益和風(fēng)險的認知偏差，給科學(xué)決策帶來挑戰(zhàn)。在制定治療方案時，全科醫(yī)生可能受到個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的影響，傾向于選擇自己熟悉的治療藥物，導(dǎo)致其高估藥物的治療效果，而對共病患者個體治療的實際獲益評估不足［7］。例如，對于同時罹患高血壓和糖尿病的共病患者，部分全科醫(yī)生由于認可β-受體阻滯劑對高血壓的控制效果，而可能忽視藥物對血糖控制的負面影響及掩蓋低血糖癥狀的風(fēng)險。同時，患者對藥物治療的認知?；谟盟庴w驗和主觀感受，無法準(zhǔn)確判斷用藥風(fēng)險，因而可能因為短期內(nèi)癥狀緩解而忽視長期用藥可能帶來的不良反應(yīng)，或者因為擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而拒絕必要的治療。

1.1.3 治療負擔(dān)過高導(dǎo)致依從性下降：共病的存在使得患者的治療方案變得復(fù)雜，這不僅增加了患者的治療負擔(dān)，也可能導(dǎo)致患者對治療的依從性降低，致使藥物治療方案的實際獲益和風(fēng)險缺乏可控性［8］。例如，患有糖尿病和哮喘的患者可能需要同時服用降糖、解痙、平喘等藥物，且藥物的使用時間、劑量和方式可能各不相同，加之定期復(fù)查帶來的不便，顯著增加了其治療負擔(dān)。隨著患者病情的發(fā)展，可能需要更頻繁的醫(yī)療干預(yù)，如門診隨訪、檢查和調(diào)整治療方案，不僅消耗了患者大量的時間和精力，還可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［9］。共病患者可能會因為擔(dān)心多種藥物聯(lián)用的不良反應(yīng)、經(jīng)濟開支以及對長期治療的不確定性感到焦慮和恐懼，這些心理因素也可能進一步影響其遵循治療方案的意愿，從而降低依從性［10］。

1.2 藥物治療決策的阻礙因素

1.2.1 醫(yī)生因素：對藥物治療的認知不足是醫(yī)生層面常見的阻礙因素，這可能導(dǎo)致全科醫(yī)生無法充分理解合理用藥的重要性，影響其選擇和調(diào)整治療方案的能力。同時，全科醫(yī)生對于藥物治療潛在不良后果的擔(dān)憂，將導(dǎo)致在藥物治療決策上采取保守的態(tài)度，避免使用風(fēng)險不確定的治療方案，盡管此方案可能有明確的獲益，因而限制了其為患者提供最佳治療方案的意愿和能力［11］。治療慣性是另一項常見的阻礙因素，是指全科醫(yī)生在面對患者的個體差異和病情變化時，仍然繼續(xù)沿用原有的治療方案。有研究顯示，社區(qū)全科醫(yī)生不愿意更改其他醫(yī)療專業(yè)人員開具的藥物處方現(xiàn)象較為普遍［12］。此外，社區(qū)全科醫(yī)生缺乏與患者的有效溝通會減少患者對治療的理解和信任，從而影響患者對治療方案的接受程度和依從性，無法充分參與到治療決策過程中［13］。

1.2.2 患者因素：患者對藥物治療的錯誤認知及相關(guān)行為是治療決策的阻礙因素。首先，患者對藥物不良反應(yīng)和潛在風(fēng)險的認識不足，可能導(dǎo)致其在錯誤醫(yī)療健康信息的影響下，對某些藥物治療抱有過于樂觀的態(tài)度，而對全科醫(yī)生提出的治療方案持有較強抵觸心理［14］。部分患者在長期使用某些藥物后形成生理或心理上的依賴，促使其在沒有充分治療指征的情況下，堅持要求使用特定藥物，采用鬧情緒、托關(guān)系或投訴等各種方式，迫使全科醫(yī)生在滿足患者需求和維護患者健康之間做出艱難的抉擇［15］。同時，患者由于對藥物治療方案的誤解或?qū)赡馨l(fā)生的不良后果的恐懼，可能會拒絕醫(yī)生提出治療方案調(diào)整建議，致使合理的藥物治療決策無法順利實施［14］。

1.2.3 技術(shù)因素：技術(shù)支持不足是共病藥物治療科學(xué)決策的重大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有臨床指南大多針對單一疾病，而有關(guān)共病狀態(tài)下藥物相互作用與綜合治療方案的指導(dǎo)卻相對缺乏［16］。多病共存狀態(tài)下，治療選擇、適應(yīng)證判斷以及療效評估的準(zhǔn)確性受到影響，基于臨床指南為共病患者做出的藥物治療決策，可能因為疾病與藥物的相互作用而增加不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，部分社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的用藥系統(tǒng)信息化建設(shè)存在滯后性，使得社區(qū)全科醫(yī)生在決策時缺乏必要的技術(shù)支持。在欠發(fā)達地區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)生常難以獲得電子化智能審方系統(tǒng)的支持，甚至缺少電子藥物說明書的配備，不利于其快速準(zhǔn)確地評估藥物相互作用和潛在不良反應(yīng)［17］。

1.2.4 環(huán)境因素：醫(yī)療環(huán)境中存在的現(xiàn)實問題一定程度上同樣影響了決策質(zhì)量。首先，醫(yī)療專業(yè)人員之間的協(xié)作不足可能導(dǎo)致社區(qū)全科醫(yī)生難以獲得全面的醫(yī)療信息和專業(yè)支持，降低了藥物治療方案的一致性和連貫性，影響治療的整體效果［18］。其次，社區(qū)醫(yī)療資源的有限性，如藥品種類的限制、檢查和監(jiān)測設(shè)備的不足，限制了社區(qū)全科醫(yī)生在治療選擇上的靈活性，使得其在部分情形下無法為患者提供最適合的治療方案［11］。再者，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在對不合理用藥的審查與管理方面存在不足。缺乏有效的審查和管理機制，可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)奶幏叫袨椋焕谧龀龊侠淼乃幬镏委煕Q策［19］。最后，部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的門診工作量較大，社區(qū)全科醫(yī)生可能需要在有限的時間內(nèi)處理大量患者，高負荷的工作狀態(tài)將導(dǎo)致社區(qū)全科醫(yī)生無法為共病患者提供足夠全面細致地評估和溝通，從而影響決策質(zhì)量［20］。

2 共病藥物治療決策的應(yīng)對路徑

2.1 現(xiàn)有決策模型存在局限性

為應(yīng)對不斷增長的慢性病診療復(fù)雜需求，國內(nèi)外學(xué)者提出了多種決策框架或模型，以促進醫(yī)療決策的合理化。醫(yī)務(wù)人員與患者共同參與決策的方式契合“以患者為中心”的理念，尤為適用于慢性病的治療和管理。1980年，加拿大學(xué)者CHARLES等［21］提出的醫(yī)患共同決策理論是共同參與決策模式的首個理論框架，其將醫(yī)療決策分為信息交流、協(xié)商和做出決策三個階段，并于1999年在修訂版中明確了治療決策過程中的不同步驟和方法。此后，其他醫(yī)療決策模型被相繼提出，大體上可分為2類。

第一類模型側(cè)重于醫(yī)患之間通過溝通與合作達成共識和決策。此類通常強調(diào)醫(yī)患關(guān)系的共享性和平等性，鼓勵全科醫(yī)生提供醫(yī)療選擇，并支持患者表達自己的偏好和價值觀。經(jīng)典模型包括“Three-Talk模型”“Tiggelbout模型”等，其步驟設(shè)計簡潔明了，適合在時間緊迫的臨床環(huán)境中使用，促使醫(yī)生從單一關(guān)注疾病本身轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考慮患者個人情況、家庭狀況及治療偏好，與患者共同制定決策方案［22-23］。然而，此類模型慢性病治療決策中存在一定的局限性，特別是在面對多病共存的患者時，未能提供足夠的科學(xué)依據(jù)處理不同疾病間的相互作用以及藥物間的潛在影響。

第二類模型側(cè)重于為患者提供醫(yī)療信息和決策支持工具。這類模型旨在幫助患者理解其疾病狀況和治療選擇，并在此基礎(chǔ)上做出基于充分信息的決策?！颁滋A決策支持框架”和“Makoul模型”等均屬于此類模

型［24-25］，強調(diào)醫(yī)患雙方在決策過程中的共同參與，但這一過程的有效性建立在患者具有較高的決策參與意愿和健康知識水平，同時醫(yī)生能夠為患者提供充足的時間以深思熟慮。在時間和資源緊張的社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下，此類模型面臨推廣限制。并且，其同樣未能解決共病患者所面臨的復(fù)雜藥物治療難題。因此，為了克服現(xiàn)有決策模型的限制，有必要綜合考慮不同醫(yī)療決策模型的優(yōu)勢，并結(jié)合藥物治療的科學(xué)方法，構(gòu)建一個更為全面且可行的理論模型。

2.2 共病藥物治療決策框架（Medication Decision-making for Multimorbidity Framework，MDMF）

為應(yīng)對共病患者在藥物治療中的決策困境，本課題組通過專家函詢和面向社區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)研，設(shè)計了一個動態(tài)的綜合性決策框架——MDMF，如圖1所示。MDMF涵蓋了社區(qū)全科醫(yī)生在接診共病患者時的5個關(guān)鍵階段，包括“健康問題回顧”“用藥綜合評估”“醫(yī)患共同決策”“藥物治療記錄”和“安排隨訪計劃”。當(dāng)發(fā)生患者被診斷出新的疾病、調(diào)整了用藥方案、出現(xiàn)了藥物不良事件或?qū)膊『陀盟幱酗@著的偏好變化等情況時，社區(qū)全科醫(yī)生需要從全面回顧健康問題開始，按照MDMF的5個階段重新進行決策。這一動態(tài)過程確保了患者能夠及時獲得個性化的治療方案，從而實現(xiàn)最佳的治療效果。表1列舉了MDMF建議的社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者實施科學(xué)藥物治療決策的要點。

2.2.1 健康問題回顧：全面掌握共病患者的健康問題是做出合理評估和用藥決策的前提，該階段涉及方面內(nèi)容包括：患者個人信息、臨床信息和用藥體驗。掌握患者個人信息的目的在于確定患者的身份和基本情況，個人信息通常記錄在電子病歷系統(tǒng)或健康檔案中，包括但不限于年齡、性別、身高、體質(zhì)量等基本特征，這與藥物的使用劑量直接相關(guān)，因為其直接影響藥物在體內(nèi)的分布和代謝。此外，生活狀況是個人信息的重要方面，患者的家庭背景、醫(yī)療保險、經(jīng)濟狀況、社會支持等是影響共病管理的關(guān)鍵因素，直接影響到治療方案的可行性、可接受性和有效性。

根據(jù)信息來源的不同，臨床信息可分為患者報告信息和臨床記錄信息?；颊邎蟾嫘畔⑹峭ㄟ^患者口述獲得的，包括就診原因、癥狀、疾病既往史、手術(shù)史、個人史、過敏史、家族史和治療經(jīng)過等，為社區(qū)全科醫(yī)生提供了全面評估患者的關(guān)鍵資料。臨床記錄信息則包括各類實驗室檢查結(jié)果和醫(yī)生的體格檢查結(jié)果，是判斷藥物適應(yīng)證和療效的重要依據(jù)，同時也可用于監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷等，在選擇藥物前做出準(zhǔn)確的判斷和調(diào)整。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)分析患者本次就診需求與過去健康事件之間的相關(guān)性，并據(jù)此制定后續(xù)的溝通策略。

用藥體驗是用于評估患者治療需求的基本信息，對患者是否決定用藥以及用藥方式具有重要影響?；颊叩挠盟庴w驗可以從三個維度進行評估：既往用藥、當(dāng)前藥物治療方案以及患者對藥物治療的理解和態(tài)度。對于既往用藥，社區(qū)全科醫(yī)生需要重點關(guān)注患者既往使用藥物的依從性和治療效果，以及是否出現(xiàn)過藥物不良反應(yīng)，從而了解患者的藥物耐受性和可能發(fā)生的藥物相互作用；當(dāng)前藥物治療方案包括患者正在使用的所有藥物、營養(yǎng)補充劑、保健品等物品的名稱、用法及其適應(yīng)證。在接診過程中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)有意識地了解患者對當(dāng)前疾病和藥物治療的期望和顧慮，有助于與患者快速建立信任關(guān)系，為初步擬定治療方案明確合理的方向。

2.2.2 用藥綜合評估：基于收集到的健康問題，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)從多個方面綜合評估共病患者的藥物治療方案是否能夠達到治療目標(biāo)，即藥物的適應(yīng)證是否合適，藥品是否有效、安全，以及患者是否愿意并能夠遵醫(yī)囑服用藥物。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)首先考慮患者的整體健康狀況，以確保藥物的使用是適宜的，并且符合患者的個體化治療需求。具體而言，是要明確患者的健康問題是否與用藥相關(guān)，或者是否能夠通過藥物治療進行解決或預(yù)防，確保所有正在使用的藥物均有明確的適應(yīng)證，并且與患者的病情相匹配，以及識別出患者是否存在尚未得到治療的病癥。

在評估共病患者藥物治療的安全性時，社區(qū)全科醫(yī)生需綜合考慮藥物的用法、劑量、用藥時間以及患者用藥后是否出現(xiàn)了不良反應(yīng)，例如皮疹、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀?？刹捎玫姆椒òㄖ苯釉儐柣颊呋蚱浼覍伲蛲ㄟ^定期監(jiān)測患者的臨床指標(biāo)，如肝腎功能、血壓和血糖水平等，以評估藥物不良反應(yīng)。在處理用藥相關(guān)問題時，特別注意檢查藥物的劑量、用藥頻率以及用藥時間等藥品用法上是否存在不當(dāng)之處。同時，評估患者是否存在藥物與疾病、藥物與藥物之間的潛在相互作用是必不可少的，這通常需要對患者當(dāng)前的用藥清單進行詳細審查，來判斷其相關(guān)性，并在必要時查詢相關(guān)藥物相互作用數(shù)據(jù)庫，以滿足對共病患者藥物治療安全性的

評估。

依從性是評估共病藥物治療狀況的關(guān)鍵指標(biāo)，其反映了患者遵醫(yī)囑正確使用藥物的程度。社區(qū)全科醫(yī)生可以采取多種方法來評估患者的用藥依從性，包括直接詢問患者，了解其是否按時服藥、是否有遺漏或額外服用藥物的情況，觀察患者的藥物使用記錄和藥品剩余情況等。在條件允許的情況下，還可以使用一些標(biāo)準(zhǔn)化工具，如普通用藥依從性量表（General Medication Adherence Scale，GMAS），更精確地評估患者是否按時和正確使用藥物［26］。GMAS有助于識別影響依從性的因素，從而促使醫(yī)生采取相應(yīng)的干預(yù)措施。在評估依從性的過程中，社區(qū)全科醫(yī)生還需要考慮患者是否承受著過重的藥物治療負擔(dān)。為此，可以使用慢性病共存治療負擔(dān)問卷（Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire，MTBQ）等工具，快速明確患者的治療負擔(dān)情況［27］。

2.2.3 醫(yī)患共同決策：醫(yī)患共同決策是MDMF的核心環(huán)節(jié)，首要步驟是確立醫(yī)患共同認可的治療目標(biāo)。治療目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)基于患者的疾病狀況、生活方式、個人偏好以及相關(guān)并發(fā)癥制定。當(dāng)共同治療目標(biāo)確定后，醫(yī)患溝通將聚焦于如何實現(xiàn)這些目標(biāo)，包括藥物的選擇及相關(guān)生活習(xí)慣的改變等。在盡可能減少對患者日常生活干擾的前提下，醫(yī)生向患者提供必要的指導(dǎo)與支持，幫助其實現(xiàn)治療目標(biāo)。在時間有限的門診環(huán)境中，社區(qū)全科醫(yī)生需要幫助患者識別并優(yōu)先解決最關(guān)鍵的健康問題。每次門診集中討論1～2個重要問題，而非試圖一次性解決所有問題，這種深入而集中的溝通方法能夠有效提高接診的效率，使決策得到更全面和深入的探討。

社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)患者健康問題及用藥綜合評估的結(jié)果，向患者告知計劃使用的藥物治療方案。在提出治療方案前，社區(qū)全科醫(yī)生需評估患者對治療的期望，鼓勵患者參與到?jīng)Q策過程中。藥物選擇應(yīng)以安全性和有效性為首要考量，兼顧經(jīng)濟性和治療負擔(dān)。隨后，通過開放式的溝通，與患者討論每種藥物的潛在獲益和實際可達到目標(biāo)的可能性，包括生活質(zhì)量、癥狀和臨床指標(biāo)的預(yù)期影響。在溝通過程中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)該采用開放性的問題，鼓勵患者表達自己的觀點和感受，并采用積極傾聽的技巧，確保患者的意見被充分聽取和尊重。例如，醫(yī)生可以詢問患者對于不同治療方案的看法，他們是否愿意接受長期治療，以及他們對于治療過程中可能需要的生活方式調(diào)整有何想法。

在共同決策的過程中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)展現(xiàn)出同理心，理解患者可能面臨的心理和情感壓力。長期患病的患者可能會對持續(xù)的藥物治療感到疲憊或焦慮［28］，對此，醫(yī)生應(yīng)提供必要的支持和安慰，幫助患者緩解負面情緒，同時提供或引導(dǎo)患者獲取心理輔導(dǎo)資源。在尊重患者個人偏好的基礎(chǔ)上，社區(qū)全科醫(yī)生有責(zé)任糾正患者可能持有的不正確觀點，如對藥物不良反應(yīng)的不必要擔(dān)憂或?qū)λ幬镄Ч钠??？傊?，在與患者共同決策藥物治療方案時，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)綜合考慮科學(xué)證據(jù)、自身的專業(yè)建議以及患者的個人偏好和治療負擔(dān)，以確保制定的藥物治療方案既科學(xué)合理，又能夠充分滿足患者的需求和期望。

2.2.4 藥物治療記錄：藥物治療記錄是決策后的重要步驟。隨著電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，開具藥物處方后藥物的名稱、劑量和用法可以自動記錄在電子病歷中。然而，對于患有共病的患者而言，藥物種類繁多且用藥方案復(fù)雜，僅依賴電子病歷的記錄可能不足以呈現(xiàn)清晰的用藥史，特別是在診療信息不連貫的情況下。因此，為共病患者建立一個全面且規(guī)范的藥物治療檔案，協(xié)助社區(qū)全科醫(yī)生和患者快速而準(zhǔn)確地掌握當(dāng)前用藥方案是十分必要的。

在藥物治療檔案中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)及時記錄下患者用藥方案的相關(guān)信息，其中應(yīng)包括患者所有在用藥物（處方藥、非處方藥、補充劑和保健品等）的名稱、劑量、用藥頻率與給藥途徑；藥物的適應(yīng)證，用于明確每種藥物針對的疾病或解決的健康問題；預(yù)期治療周期；調(diào)整劑量或用法的說明。同時，對于患者當(dāng)前或既往用藥中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，也應(yīng)予以記錄，以便于監(jiān)測和預(yù)防潛在的藥物相互作用或不良反應(yīng)。規(guī)范的藥物治療記錄可以提高患者用藥的安全性和有效性，亦有助于社區(qū)全科醫(yī)生對共病患者的持續(xù)跟蹤和管理。

用藥教育是確保共病患者正確理解和執(zhí)行用藥方案的環(huán)節(jié)，有助于患者認識到合理用藥的重要性和提高對用藥依從性。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合藥物記錄文檔，根據(jù)患者的個體情況向其詳細解釋每種藥物的名稱、預(yù)期效果以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。同時，醫(yī)生還應(yīng)提供具體的用藥指導(dǎo)，包括藥物的正確使用時間、劑量、以及與食物或其他藥物的潛在相互作用，避免患者的不當(dāng)用藥行為。針對依從性不佳的患者，醫(yī)生應(yīng)提供個性化的解決方案，幫助其克服可能影響依從性的因素，例如通過教育減輕患者對不良反應(yīng)的擔(dān)憂，尋求患者家屬和其他照護者的幫助，或調(diào)整用藥時間以適應(yīng)患者的日常生活等。

2.2.5 安排隨訪計劃：在共病藥物治療決策的最終階段，社區(qū)全科醫(yī)生在接診時應(yīng)當(dāng)為共病患者制定隨訪計劃，以確保未來持續(xù)評估治療效果并實現(xiàn)既定的治療目標(biāo)。隨訪計劃的首要任務(wù)是告知患者常規(guī)復(fù)診的時間安排與復(fù)診時需要完成的事項，包括持續(xù)藥物治療和必要的實驗室檢查等。隨訪計劃應(yīng)基于患者的病情嚴(yán)重性、穩(wěn)定性、藥物種類與數(shù)量以及依從性等因素進行個性化調(diào)整。在安排隨訪計劃時，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者如何識別并報告潛在的藥物不良反應(yīng)，當(dāng)可疑癥狀出現(xiàn)時，患者應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系或前往醫(yī)院進行復(fù)診。為了提升隨訪的效率和效果，建議醫(yī)生指導(dǎo)患者記錄實際用藥情況、用藥體驗以及疑似發(fā)生的不良反應(yīng)，并監(jiān)測關(guān)鍵生理指標(biāo)?；颊哂涗浽陔S訪期間將提供重要的參考信息，有助于社區(qū)全科醫(yī)生更準(zhǔn)確地評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。

在為共病患者安排隨訪計劃時，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)提供多樣化的隨訪方式，以適應(yīng)不同患者的需求和偏好。除了傳統(tǒng)的門診隨訪外，還可采用基于遠程監(jiān)測的隨訪途徑，為患者提供更加便捷的服務(wù)。社交媒體平臺、電話或短信因其便捷性和實時性，已成為社區(qū)全科醫(yī)生進行遠程隨訪的常用工具，特別適合因行動不便或居住在偏遠地區(qū)而難以親自就診的患者。通過遠程隨診，社區(qū)全科醫(yī)生能夠隨時掌握患者的用藥情況和身體狀況，及時提供必要的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)鼓勵患者通過微信等社交媒體平臺反饋用藥體驗和身體狀況，這有助于評估其藥物治療的有效性、安全性和患者依從性，進而對患者的治療計劃進行調(diào)整，最終優(yōu)化整體治療效果［29］。

3 反思與啟示

3.1 MDMF的應(yīng)用價值

作為臨床治療決策模型，MDMF為社區(qū)全科醫(yī)生提供了一種全面而動態(tài)的方法，以應(yīng)對共病患者在藥物治療決策中面臨的困境。MDMF引導(dǎo)社區(qū)全科醫(yī)生在全面評估患者健康相關(guān)問題的基礎(chǔ)上，與患者共同決策藥物治療方案，向患者提供用藥教育，并將決策過程貫穿于共病的整個管理周期。

MDMF的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在3個方面。首先，與傳統(tǒng)臨床決策模型相比，MDMF促使醫(yī)生以整體性的視角，全方位地考慮患者罹患的多種慢性病、疾病之間及其藥物之間的潛在相互作用。社區(qū)全科醫(yī)生在臨床實踐指南和藥物說明書等醫(yī)療信息的支持下，深入分析疾病與藥物之間的相互關(guān)聯(lián)性，可以在決策前為患者提供的相對合理的治療選擇，減少非必要藥物的使用，有助于從根源上降低共病患者的藥物相關(guān)問題發(fā)生率，改善用藥方案的整體治療效果。

其次，MDMF關(guān)注共病患者在健康狀況、生活方式、治療偏好和生活環(huán)境等方面的個體差異，采用“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式制定治療方案，以滿足患者的實際需求。MDMF將醫(yī)患共同決策置于決策過程的核心位置，通過促進醫(yī)患之間的深入溝通和緊密合作，MDMF幫助社區(qū)全科醫(yī)生了解患者的治療偏好和價值觀念，從而能夠確定患者的健康問題優(yōu)先順序，并制定出既符合患者期望又適應(yīng)其生活實際的個性化管理方案。MDMF以患者為中心的決策模式不僅有助于提升患者的滿意度和參與度，還能夠促進患者對治療的長期堅持，提高治療效果和生活質(zhì)量。

再次，MDMF要求社區(qū)全科醫(yī)生從動態(tài)的視角看待共病藥物治療決策，通過為患者安排合理的隨訪計劃，在治療周期中及時應(yīng)對患者的健康問題變化。臨床證據(jù)推薦的藥物治療著眼于改善患者的長期結(jié)局，但患者短期面臨的問題（例如治療負擔(dān)過重）可能與治療方案發(fā)生沖突。將治療決策融入長期隨訪過程中，MDMF確?；颊咴谡麄€治療過程中都能獲得個性化和連續(xù)性的醫(yī)療照護。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)用MDMF能夠及時捕捉并應(yīng)對患者健康問題的變化，必要時調(diào)整治療方案以適應(yīng)患者的個體需求，在提升了治療靈活性和適應(yīng)性的同時強化了醫(yī)患之間的合作。

3.2 潛在的應(yīng)用挑戰(zhàn)

社區(qū)全科醫(yī)生在應(yīng)用MDMF與共病患者開展藥物治療決策時，可能面臨的挑戰(zhàn)：（1）醫(yī)生臨床決策能力不足。在決策過程中，社區(qū)全科醫(yī)生需要具備扎實全面的藥學(xué)知識，以便根據(jù)患者的健康狀況提供合理的藥物選擇；同時，還需要投入時間和精力與患者進行有效溝通，使患者充分表達觀點和理解，在決策中真正有所參與。（2）門診時間有限。共病管理過程中保持MDMF動態(tài)流程確?；颊吣軌蚣皶r獲得個性化的治療方案，如果不能保證足夠的溝通時間，可能出現(xiàn)病史信息獲取不完整，患者偏好評估不全面等問題。（3）缺少必要醫(yī)藥信息支持。在進行藥物綜合評估時，如果缺乏一個完善的臨床合理用藥系統(tǒng)，或者與藥師協(xié)作的密切度不足，社區(qū)全科醫(yī)生獲取合理用藥信息的難度將會增加，不利于其在短時間內(nèi)做出準(zhǔn)確的分析和判斷。（4）患者配合度低。當(dāng)患者主動提出不合理藥物的請求，并拒絕深入溝通時，社區(qū)全科醫(yī)生將難以正常應(yīng)用MDMF機進行決策，致使藥物治療的質(zhì)量偏低。上述問題在社區(qū)醫(yī)療環(huán)境中較為普遍，這對全科醫(yī)生應(yīng)用MDMF提出了更高的能力要求。因此，采取相應(yīng)措施以確保為共病患者提供高質(zhì)量的藥物治療決策尤為重要［30］。

3.3 在社區(qū)推廣應(yīng)用MDMF的建議

3.3.1 開展專項能力培訓(xùn)：為了確保社區(qū)全科醫(yī)生的能力滿足MDMF的應(yīng)用要求，開發(fā)一個全面的培訓(xùn)計劃至關(guān)重要。該計劃應(yīng)包括基礎(chǔ)和進階兩個層次的培訓(xùn)，以滿足不同經(jīng)驗和知識水平的醫(yī)生的需求?；A(chǔ)培訓(xùn)應(yīng)覆蓋MDMF的核心藥學(xué)知識、共病評估和管理技巧；進階培訓(xùn)則應(yīng)專注于提升醫(yī)生的臨床決策技能，尤其是如何利用MDMF制定個體化的藥物治療計劃、開展用藥教育以及執(zhí)行有效的隨訪管理。在培訓(xùn)的實施方式上，建議采用多樣化的教學(xué)方法，如結(jié)合實踐案例的講座式授課、研討會、工作坊以及模擬教學(xué)，以增強培訓(xùn)的吸引力和實用性，促進知識的理解和記憶。為確保培訓(xùn)效果，每個模塊結(jié)束后都應(yīng)進行考核，并為參與者提供針對性的反饋和具體的改進建議，這將幫助社區(qū)全科醫(yī)生了解并掌握MDMF的使用方法，有效解決患者的復(fù)雜醫(yī)療問題［31］。

3.3.2 提供用藥決策支持：為社區(qū)全科醫(yī)生提供用藥決策支持是提高MDMF應(yīng)用效率的關(guān)鍵。例如，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中引入先進的合理用藥軟件，這一目標(biāo)可以通過采購電子臨床用藥決策支持系統(tǒng)來實現(xiàn)，該系統(tǒng)能夠嵌入現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)中，或以合理用藥插件的形式增強電子病歷系統(tǒng)的功能。此外，購買合理用藥的手機應(yīng)用程序權(quán)限，亦可以為社區(qū)全科醫(yī)生提供便捷的用藥決策支持。合理用藥的軟件應(yīng)具備多項核心功能，包括藥物相互作用的提醒、藥物合理使用方法的智能推薦，以及基于最新臨床指南的治療建議等［32］。在資源和條件允許的情況下，建議在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部招募或與綜合醫(yī)院藥學(xué)部合作，建立藥師咨詢團隊［33］。該團隊將為社區(qū)全科醫(yī)生提供全面的藥物信息咨詢服務(wù)，包括處方審查和處方點評，確保藥物治療方案的安全性和有

效性。

3.3.3 制定激勵與監(jiān)督措施：為推動社區(qū)全科醫(yī)生主動為共病患者開展科學(xué)的藥物治療決策，建議制定一系列切實可行的激勵措施，以鼓勵其積極參與MDMF的應(yīng)用，提升職業(yè)成就感和工作積極性。激勵措施可包含提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分、給予經(jīng)濟補助或提供上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)等職業(yè)發(fā)展機會，公開表彰在共病管理中藥物治療質(zhì)量突出的醫(yī)生，同時鼓勵醫(yī)生之間的經(jīng)驗交流和知識共享［34］。另一方面，建議社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)成立藥物處方質(zhì)量改進委員會，負責(zé)監(jiān)督和評估MDMF的應(yīng)用效果。該委員會定期審查醫(yī)生的處方合理性，調(diào)查患者對藥物治療的滿意度，確保藥物治療方案符合臨床指南和患者需求?；趯彶楹驼{(diào)查結(jié)果，委員會應(yīng)制定和實施針對性的質(zhì)量改進策略。通過上述措施，可以確保MDMF的應(yīng)用不僅能夠帶來實際的臨床改進，還能顯著提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者的滿意度。

4 小結(jié)

難以合理評估共病患者用藥的獲益與潛在風(fēng)險給社區(qū)全科醫(yī)生帶來藥物治療決策困境。為應(yīng)對這一決策困境，本文提出了一種動態(tài)的綜合性決策框架——MDMF。相較于傳統(tǒng)臨床決策模型，MDMF圍繞醫(yī)患共同決策的核心，全面考慮了共病患者多種疾病與藥物之間的復(fù)雜相互作用，并強化了藥物治療的記錄、教育與隨訪，具有提升治療方案的合理性和減輕治療負擔(dān)的潛力。MDMF的成功實施需要社區(qū)全科醫(yī)生具備相應(yīng)的專業(yè)能力和外部條件的支持。為推廣MDMF在社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下的應(yīng)用，未來的研究和實踐可以著重于開發(fā)和實施針對性的社區(qū)共病藥物治療能力培訓(xùn)課程、設(shè)計和運用有效的藥物治療決策支持工具，以及制定和執(zhí)行合理用藥的激勵與監(jiān)督政策。

作者貢獻：夏瑀、徐志杰負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析、論文撰寫；夏瑀、徐志杰、周馨媚負責(zé)文獻資料收集和整理；童鈺鈴、羅原對文章提出了修改建議；徐志杰、趙洋負責(zé)質(zhì)量控制及審校，并對文章負責(zé)。

本文無利益沖突。

夏瑀https：//orcid.org/0009-0003-8837-1139

周馨媚https：//orcid.org/0009-0009-1364-3316

李崢嶸https：//orcid.org/0009-0004-5881-3191

羅原h(huán)ttps：//orcid.org/0009-0009-6971-5497

童鈺鈴https：//orcid.org/0000-0002-3772-9327

趙洋https：//orcid.org/0000-0002-6011-5948

徐志杰https：//orcid.org/0000-0003-4824-6176

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（收稿日期：2024-07-15；修回日期：2024-09-15）

（本文編輯：崔莎）