馮麗巖++王曉杰

[摘要]發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)療是改革我國城市衛(wèi)生服務體系，保障衛(wèi)生服務供給的公平性與可及性的重要手段。哈爾濱市新華社區(qū)是哈市中等規(guī)模的社區(qū)，通過對哈爾濱市新華社區(qū)衛(wèi)生服務站和小區(qū)居民進行了抽樣和實地調研，并對全科醫(yī)療的開展情況和發(fā)展現(xiàn)狀進行了分析，發(fā)現(xiàn)新華社區(qū)在全科醫(yī)療發(fā)展方面存在著規(guī)模小、資源配比不合理等問題，針對這些問題提出相關建議和對策。

[關鍵詞]全科醫(yī)療；社區(qū)衛(wèi)生服務；雙向轉診

[DOI]1013939/jcnkizgsc201625066

全科醫(yī)療屬基層醫(yī)療，是一種高質量的初級衛(wèi)生保健服務。推行全科醫(yī)療模式是為社區(qū)中的全體居民提供高質量的初級衛(wèi)生保健服務的最佳途徑，也是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的重要基礎。[1]全科醫(yī)療也是我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的支撐體系或基本框架，全科醫(yī)療的大力發(fā)展，可以增強基層醫(yī)療單位的自我生存的能力，從而更好地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。[2]全科醫(yī)療的發(fā)展有利于防治結合的實現(xiàn)，也是整合社區(qū)衛(wèi)生服務各項內容的重要途徑。

本文通過問卷調查法及實證分析法，對哈爾濱市道里區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀進行了描述并加以分析，并且對全科醫(yī)療在該社區(qū)中的落實與發(fā)展情況以及所遇到的問題進行分析，旨在為該社區(qū)全科醫(yī)療提出發(fā)展意見與策略。

1研究對象及調查方法

本文以新華社區(qū)衛(wèi)生服務站社區(qū)居民、醫(yī)護人員、社區(qū)服務站主任、街道主任為研究對象。運用以下兩種調查方法。

11問卷調查

全體15名醫(yī)護人員發(fā)放問卷調查：內容包括全科醫(yī)生及相關醫(yī)護人員的基本狀況（年齡、職稱、學歷等），全科團隊人員崗位技能現(xiàn)狀與培訓需求，全科服務提供內容，全科服務提供量等。

居民問卷調查：通過隨機抽樣的方法，對新華社區(qū)居民進行社區(qū)衛(wèi)生服務需求問卷調查，發(fā)放問卷200份，收回有效問卷198份，以此為依據(jù)收集居民的人口社會學特征、健康狀況、醫(yī)療服務需求和對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用和評價等方面的數(shù)據(jù)。

12實證分析

管理者訪談：從全科團隊的構建運行、六位一體的全科服務功能和對社區(qū)存在的主要問題及對策建議等方面，與道里衛(wèi)生服務站工作人員進行六次累計八小時的個人深入訪談。

個人訪談：根據(jù)道里區(qū)新華街道居委會負責人對新華社區(qū)開展全科醫(yī)療服務的了解情況，從居民的角度分析在社區(qū)進一步開展全科醫(yī)療服務還存在哪些主要問題并提出建議，進行大約40分鐘訪談。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)：對收回的198份有效問卷進行整理分析，找出新華社區(qū)衛(wèi)生服務站存在的問題。

2新華社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)展現(xiàn)狀

21基本狀況

新華社區(qū)衛(wèi)生服務站目前共有3個全科診室，其中1個中醫(yī)全科診室，全科醫(yī)生3人、護士6人、預防保健人員3人、其他人員5人。基本形成2個全科團隊。其中3名本科學歷、5名大專學歷、其他為中專學歷。其覆蓋轄區(qū)總戶數(shù)3678戶，其中低保戶32戶，總人口10000人，其中婦女4411人、育齡婦女1787、兒童143人、高血壓等慢病患者共1712人。

該社區(qū)開展了六位一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系。并且通過走訪等多種方式建立了居民檔案并配有專人進行檔案的管理和維護。

另外在訪談中了解到，社區(qū)衛(wèi)生服務站領導基本上對全科團隊服務模式改革持肯定態(tài)度。他認為，實行團隊服務后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展動力增強，全科醫(yī)生責任增加，服務站員工的創(chuàng)優(yōu)意識與風險意識也逐漸加強，工作所得的收入較之前有不同程度的增長，有效地提高了員工的工作積極性，這使服務站的服務質量有了很大的提升。大多數(shù)患者對新華社區(qū)衛(wèi)生服務站的服務質量、服務態(tài)度等方面一直有良好的印象，尤其在全科團隊服務新模式改革后，他們認為中心更注意在這方面加強改進，開展社區(qū)衛(wèi)生保健、上門服務等工作。

22居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率

221居民對單項社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率

在對社區(qū)居民的問卷調查中發(fā)現(xiàn)，部分居民的醫(yī)療保健意識還沒有跟上，利用率較高的還是醫(yī)療服務，他們覺得不得病就好。預防的利用率還不高，多數(shù)居民選擇得病后才去衛(wèi)生站或醫(yī)院治療，對全科醫(yī)療預防的作用不了解。居民利用較少的是計劃生育，這與需要計劃生育服務的居民被分流以及國家新出臺的“二胎政策”有關。而康復服務利用較少，則主要與個人的實際健康狀況和需求有關。產(chǎn)生了疾病，留下了后遺癥，才有強烈要求康復的需要，不是每個人都需要的，見表1。

222社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合利用率

在調查的居民中，利用過一項、二項和三項社區(qū)服務的居民分別占217%、58%、187%；利用過四項、五項和六項以上社區(qū)服務的居民總共占20%，而從未利用過社區(qū)服務的居民則占了05%，可見社區(qū)居民對全科團隊服務的綜合利用程度還不高，見表2。

231首診情況

根據(jù)表3分析，社區(qū)居民選擇社區(qū)首診的原因主要是離居住地近、醫(yī)療費用相對低廉低、醫(yī)生熟悉居民健康狀況并且服務態(tài)度親切，選擇率分別為616%、52%、479%、57%。表明社區(qū)居民和患者仍舊關注著社區(qū)衛(wèi)生服務機構，如果社區(qū)衛(wèi)生服務機構能提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，大部分患者就醫(yī)是會首先考慮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的。而社區(qū)居民不選擇社區(qū)首診的原因主要是對其醫(yī)療水平不能完全放心、設備儀器不全、醫(yī)療環(huán)境簡陋，許多居民還是對社區(qū)衛(wèi)生服務不能完全信賴。而且目前，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的服務確實并未體現(xiàn)出質優(yōu)價廉的特色，見表3。

表3社區(qū)居民選擇社區(qū)首診的原因

原因人數(shù)選擇率（%）就近方便122616醫(yī)療費用低103520醫(yī)生熟悉居民健康狀況95479續(xù)表原因人數(shù)選擇率（%）服務態(tài)度好113570病人相對少，等待時間短86434醫(yī)保報銷比例合適33167其他9455注：表1、表2、表3數(shù)據(jù)分析均來自隨機發(fā)放的198份有效問卷。

232轉診情況

病人選擇轉診主要是因為社區(qū)沒有條件進行相應的檢查和診治，其次是病人的家屬提出轉診要求、擔心在社區(qū)診治的醫(yī)療風險等。一些社區(qū)醫(yī)生能掌握病人轉院后的病情信息，信息反饋的來源主要是病人自己，這表明醫(yī)院與社區(qū)之間的交流和信息傳達并不十分暢通和完善。

全科醫(yī)生對雙向轉診的看法：雙向轉診可以說是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重中之重，但通過我們的訪談不難發(fā)現(xiàn)，雙向轉診很大程度上成為了病人走出社區(qū)醫(yī)院卻不再回來的單向轉診。雙向轉診在社區(qū)衛(wèi)生服務中還在全力執(zhí)行，但是難度很大，除了個別慢性病患者自身要求下的雙向轉診外，其他大部分我們向上轉，向下轉到社區(qū)的病人就很少，基本上就成了單向轉診。

3新華社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)展全科醫(yī)療存在的問題31衛(wèi)生服務站規(guī)模小，設備投入不足

在調查中可以看到，新華社區(qū)衛(wèi)生服務站目前共有3個全科醫(yī)療診室和1個中醫(yī)全科診室，醫(yī)務人員及醫(yī)療資源有限。藥品種類多數(shù)為治療基本疾病的基本藥物，有些居民反映在社區(qū)衛(wèi)生服務站看過病之后還是要到大醫(yī)院開藥，除此之外，衛(wèi)生服務站的醫(yī)療設備配備情況也堪憂，配備設備只有常規(guī)的消毒、血壓計、心電圖、B超機等簡單診療檢查設備，若居民要進行較復雜較大型的檢查或手術，必須去大醫(yī)院。

32部分居民的就醫(yī)觀念尚未轉變

據(jù)調查與訪談顯示，社會和居民對全科服務的認識和理解不足，認為全科醫(yī)生是萬金油醫(yī)生，水平不高，群眾不能信任；并且對于自身的健康認識局限，認為自己有病自然會找醫(yī)生，沒病的時候不用醫(yī)生上門。只注重看病，而忽視日常的保健，導致社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率還不高。

33全科醫(yī)療團隊素質有待提高

社區(qū)衛(wèi)生服務人員整體素質還不夠高，由于目前的培訓模式還是專科，沒有真正意義上的全科教育。新華社區(qū)衛(wèi)生服務人員學歷包括本科、大專、中專，但整體上素質偏低。社區(qū)內醫(yī)療服務人員的專業(yè)水平良莠不齊，思維方式、專業(yè)知識構架、服務意識和技能等綜合素質難以與社區(qū)衛(wèi)生服務的要求相匹配，缺乏高素質的全科醫(yī)務人才，部分全科醫(yī)生的培訓時間短，不能完全改變固有的醫(yī)療習慣和服務理念，造成社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源配置的不合理，以至于不能滿足社區(qū)居民日益增長的衛(wèi)生服務需求。

34雙向轉診效果不佳，渠道不通暢

“看病難、看病貴”是現(xiàn)階段我國醫(yī)療服務中不能忽視的問題，而合理的雙向轉診是解決此種局面的重要途徑。社區(qū)衛(wèi)生服務站的最主要職能是常見病的診治以及社區(qū)預防保健?！靶〔∵M社區(qū)，大病進醫(yī)院”是這兩類衛(wèi)生服務機構職能分工的基本描述，有效的轉診制度，對于實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置意義重大。危重病人和疑難病人及時轉往上級醫(yī)院，而處于康復期和重于保健的病人向下轉入社區(qū)，是合理利用衛(wèi)生資源的重要舉措。新華社區(qū)衛(wèi)生服務站仍然處于起步階段，對“雙向轉診”的真正意義認識不夠，“社區(qū)首診制”和“雙向轉診制”在實際操作過程中并不規(guī)范。我們所見的現(xiàn)狀是雙向轉診在運行的過程中，多數(shù)是向上轉診，向下轉診的病人并不多。轉診呈現(xiàn)出“被動轉診”和“無序轉診”的特征。

4新華社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)療發(fā)展對策

41完善健康檔案，實施信息共享

社區(qū)服務站應繼續(xù)加強該社區(qū)居民的檔案建立和維護工作，掌握更加全面的居民信息，方便開展全科醫(yī)療工作。同時，應繼續(xù)開展惠民便民舉措多做公益性活動，為社區(qū)居民帶去更多實惠，加強居民的信任，形成居民與服務站之間的良性互動。

42強化“人才興站”策略，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度

新華社區(qū)衛(wèi)生服務站可以通過市、區(qū)政府的政策幫助和資源傾斜建立一個人才培養(yǎng)與管理的長效機制。長期以來，該站全科醫(yī)生的人才素質是制約新華衛(wèi)生站衛(wèi)生服務和全科團隊發(fā)展的瓶頸，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務的同時，人力資源的供給和優(yōu)化也是極其重要的。首先，應加強全科團的培訓，使醫(yī)務人員的專業(yè)素質和服務水平得到提升。其次，增強衛(wèi)生服務站對外部優(yōu)秀全科醫(yī)療人才的吸引力。政府也應發(fā)揮其作用，建立一整套包括全科醫(yī)生教育、培訓、實習、晉升在內的人才培養(yǎng)與輸送機制，吸引更多醫(yī)學人才加入全科醫(yī)療的行業(yè)。

43發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中的優(yōu)勢

開展適宜技術是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的重要指導思想，中醫(yī)引入社區(qū)是其重要手段。中醫(yī)其獨特的治療原則和治療方法在社區(qū)居民日常預防、保健、康復階段可發(fā)揮重大作用。中醫(yī)的“治未病”思想可以培養(yǎng)居民健康的生活方式，從源頭保障居民身體健康，與此同時保健功能的發(fā)揮也間接節(jié)省了醫(yī)療花費和醫(yī)療衛(wèi)生資源。

44完善“六位一體”功能，提高衛(wèi)生服務利用率

社區(qū)衛(wèi)生服務的出發(fā)點是滿足人民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，保護人民身體健康，是融合了醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和健康促進、計劃生育六項功能為一體的基本衛(wèi)生服務。[3]要不斷加強宣傳工作，讓居民了解衛(wèi)生站的各項服務，使醫(yī)療服務的對象從簡單個體轉向整個社區(qū)群體，醫(yī)療服務的內容擴大化，使預防、保健、康復等功能充分發(fā)揮，真正做到防治結合。醫(yī)療服務的方式也陸續(xù)從之前的接待進院病人過渡到積極主動的進入社區(qū)。“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務職能應該是連續(xù)的、不間斷的、互補的、真正有利于社區(qū)居民的，這樣才能在源頭提高衛(wèi)生資源的利用效率，避免衛(wèi)生資源的無端浪費。

45發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在社區(qū)首診和雙向轉診中的作用

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體，建立和形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的診療模式和格局。[4]醫(yī)聯(lián)體能夠推進建立二、三級醫(yī)院帶社區(qū)的服務模式，使醫(yī)療、康復、護理進行有序的銜接，加強社區(qū)衛(wèi)生機構能力建設，建立起分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。以醫(yī)聯(lián)體為紐帶，大醫(yī)院應與社區(qū)衛(wèi)生服務機構形成有效的雙向轉診機制，加強信息的溝通與利用，做到機構間合作，以此提高社區(qū)衛(wèi)生服務資源的利用率。

參考文獻：

[1]郭紅瑛開展社區(qū)全科醫(yī)療的優(yōu)勢及問題[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（8）：393

[2]袁冰上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展政策研究[D].上海：上海交通大學，2010：12-13

[3]楊靜，鮑勇上海市全科醫(yī)生培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展的關鍵問題[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2012，32（10）：1364-1367

[4]張玥黑龍江：2015年底前實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋[EB/OL].（2014-10-28）http：//newsxinhuanetcom/2014-10/28/c_1113008292htm

[5]何麗娟社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科團隊學習型組織維度研究[D].上海：東華大學，2012

[6]左琦湖南省全科醫(yī)生現(xiàn)狀分析與發(fā)展對策研究[D].衡陽：南華大學，2013