【摘要】 背景 社區(qū)全科醫(yī)生為慢性病共病患者做出藥物治療決策時(shí)面臨諸多挑戰(zhàn)，通過開展培訓(xùn)提升其決策能力是應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的重要方式。然而，目前對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生的慢性病共病藥物治療決策培訓(xùn)需求缺乏深入研究。目的 了

解社區(qū)全科醫(yī)生在開展慢性病共病藥物治療決策時(shí)面臨的困難，以及其在慢性病共病藥物治療決策能力提升方面的培訓(xùn)需求，為設(shè)計(jì)相關(guān)培訓(xùn)課程提供參考依據(jù)。方法 于2023-10-05至2023-12-21，采用目的性抽樣方法和最大差異原則，招募杭州市、寧波市、嘉興市、深圳市、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進(jìn)行深度訪談，訪談主題圍繞社區(qū)全科醫(yī)生在慢性病共病藥物治療決策培訓(xùn)上的內(nèi)容及形式需求開展。訪談內(nèi)容由2名研究者獨(dú)立轉(zhuǎn)錄和編碼，并對(duì)訪談資料進(jìn)行內(nèi)容分析。結(jié)果 共有20名社區(qū)全科醫(yī)生完成訪談，15名為女性，平均年齡為（38.5±3.0）歲?；谏鐓^(qū)全科醫(yī)生當(dāng)前面臨的共病藥物治療決策問題，對(duì)其開展的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋藥物治療評(píng)估、藥物合理選擇、醫(yī)患溝通與共同決策、用藥教育與隨訪4個(gè)方面。在培訓(xùn)形式上，社區(qū)全科醫(yī)生愿意接受靈活多樣的授課途徑，且更為認(rèn)可基于案例和結(jié)合社區(qū)醫(yī)療需求的培訓(xùn)方法。結(jié)論 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性病共病用藥決策能力存在明確的培訓(xùn)需求，本研究結(jié)果可以為培訓(xùn)課程的構(gòu)建提供理論參照，可助力培訓(xùn)更適應(yīng)社區(qū)全科醫(yī)生的工作環(huán)境與實(shí)際需求。

【關(guān)鍵詞】 慢性病共?。凰幬镏委煕Q策；全科醫(yī)生；培訓(xùn)需求；定性研究

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0272

Training Needs of Primary Care Physicians in Medication Decision-making for Multimorbidity：a Qualitative Research

ZHOU Xinmei1，HAN Liyan2，XIA Yu3，LI Haixin4，LUO Yuan5，QIAN Yi6，ZHAO Yang7，8*，XU Zhijie1*

1.Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

2.Zhangqi Branch of the Longshan Hospital，Medical Health Group of Ningbo First Hospital，Cixi 315313，China

3.Department of General Practice，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

4.Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China

5.Hangzhou Shangcheng District Xiaoying Street Community Health Services Center，Hangzhou 310009，China

6.School of Public Health，Hangzhou Normal University，Hangzhou 311121，China

7.The George Institute for Global Health，University of New South Wales，Sydney 2050，Australia

8.School of Population and Global Health，University of Melbourne，Melbourne 3010，Australia

*Corresponding authors：ZHAO Yang，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：Wzhao@georgeinstitute.org.cn

XU Zhijie；E-mail：zhijiexu@zju.edu.cn

【Abstract】 Background Primary care physicians in community settings face numerous challenges when making medication decisions for patients with multimorbidity. Enhancing their decision-making capabilities through training is an important way to address these challenges. However，there is a dearth of in-depth research on the training needs of primary care physicians in the context of medication decision-making for multimorbidity. Objective This study aims to explore the challenge physicians encountered in medication decision-making for patients with multimorbidity and their needs for training content and modalities，providing a reference for designing the training courses for the abilities enhancement. Methods From October 5th to December 21st in 2023，physicians from community health care centers in Hangzhou，Ningbo，Jiaxing，Shenzhen，and Shanghai were recruited for in-depth interviews following the principle of purposive sampling and maximum variation，which focus on the content and formats of training to enhance medication decision-making abilities. Two researchers transcribed and coded the interviews independently，and content analysis was performed on the interview data. Results A total of 20 Physicians completed the interviews and 15 were females，mean age were（38.5±3.0） years. Based on the challenges faced by primary care physicians in the medication decision-making for multimorbidity，the training should cover four aspects：evaluation of medication therapy，rational selection of medication，doctor-patient communication and shared decision-making，medication education and follow-up. In terms of training form，primary care physicians are willing to accept flexible and multiple teaching approaches，and prefer case-based training that aligns with community health needs. Conclusion Primary care physicians have clear training needs of medication decision-making for patients with multimorbidity. The results of this study provide a theoretical reference for the development of training courses，which adapt to the working environment and actual requirements of primary care physicians.

【Key words】 Multimorbidity；Medication decision-making；General practitioners；Training need；Qualitative research

慢性病共?。ㄒ韵潞喎Q共?。┦侵競€(gè)體同時(shí)存在兩種及以上的慢性健康問題［1］。我國45歲及以上的中老年人群體中，共病患病率高達(dá)57.34%［2］。共病增加了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)療資源過度消耗，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成重大挑戰(zhàn)［1，3-4］。用藥決策是醫(yī)生醫(yī)療行為中的重要環(huán)節(jié)，要求醫(yī)生綜合考慮患者的具體病情、藥物特性、潛在不良反應(yīng)、患者偏好、經(jīng)濟(jì)成本等多種因素，為患者選擇最合適的藥物治療方案［5］。共病導(dǎo)致的多種藥物聯(lián)用以及潛在的疾病與藥物相互作用增加了共病藥物治療決策的難度。社區(qū)全科醫(yī)生與患者建立長期醫(yī)患關(guān)系，對(duì)患者的疾病特點(diǎn)和治療偏好有深入了解，是共病患者合理用藥的“守門人”和藥物治療決策的主導(dǎo)者［6］。然而，全科醫(yī)生在面對(duì)共病患者時(shí)可能尚未完全具備做出復(fù)雜治療決策的能力［6-7］，有必要通過培訓(xùn)提升全科醫(yī)生的藥物治療決策能力，以應(yīng)對(duì)共病帶來的藥物治療挑戰(zhàn)。然而，目前關(guān)于社區(qū)全科醫(yī)生在共病用藥決策過程中所面臨的挑戰(zhàn)及其對(duì)能力培訓(xùn)的具體需求尚缺乏深入研究。定性研究可用于探索醫(yī)務(wù)人員對(duì)某一問題的經(jīng)歷和看法，探討觀點(diǎn)背后的原因。因此，本研究采用基于深度訪談的定性研究方法，深入了解社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)共病藥物治療決策培訓(xùn)的內(nèi)容及形式需求，為設(shè)計(jì)和實(shí)施針對(duì)性的決策培訓(xùn)課程提供參考。

1 對(duì)象與方法

本研究采用描述性定性研究方法，該方法符合研究者探索社區(qū)全科醫(yī)生共病藥物治療決策現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求的研究目標(biāo)，同時(shí)，該方法有助于細(xì)致且深入地了解受訪者共病藥物治療決策經(jīng)歷及其培訓(xùn)需求，這種方法有利于探索事物發(fā)生發(fā)展的真實(shí)情況，并通過研究者和受訪者的互動(dòng)，形成對(duì)研究問題的解釋性認(rèn)知。在研究開始前，本研究的方案通過了浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批［審批號(hào)：（2023）倫審研第（0732）號(hào)）］。研究報(bào)告遵循《定性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)體訪談和焦點(diǎn)組訪談的32項(xiàng)清單》（COREQ）［8］。

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的性抽樣法選取研究對(duì)象，通過該方式招募的潛在研究對(duì)象是有針對(duì)性的，適合提供有助于探索本研究主題的見解［9］。研究者于2023-10-05至2023-12-21邀請(qǐng)杭州市、寧波市、嘉興市、上海市、深圳市5個(gè)地區(qū)共12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)健康服務(wù)中心任職的臨床醫(yī)務(wù)人員；（2）執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍為全科醫(yī)學(xué)，職稱在主治醫(yī)師及以上；（3）在本單位累計(jì)工作時(shí)間不少于3年；（4）目前在本單位從事一線臨床工作；（5）具有至少1年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕簽署知情同意書或因其他原因無法參與研究；（2）無法使用普通話交流且可能影響文本轉(zhuǎn)錄。

研究者對(duì)納入研究的社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行深度訪談，當(dāng)訪談資料達(dá)到信息飽和時(shí)停止招募［10］。在正式訪談前1周左右，研究者通過短信或電話向符合研究準(zhǔn)入條件的社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)出訪談邀請(qǐng)。有3位社區(qū)全科醫(yī)生拒絕參與研究，原因均為“時(shí)間不方便”。

1.2 開發(fā)訪談提綱

基于既往相關(guān)文獻(xiàn)，研究者初步制定訪談提綱［11-12］。在預(yù)訪談4名社區(qū)全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上，經(jīng)過小組成員多次討論，確定了正式訪談提綱。訪談提綱中的問題主要涉及社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者做出藥物治療決策的現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求，關(guān)鍵問題包括：（1）在接診社區(qū)共病患者過程中是如何做出藥物治療決策的？（2）在共病患者藥物治療決策過程中遇到過哪些困難？是如何解決這些困難的？（3）希望在共病患者藥物治療決策方面提高哪些能力？（4）希望共病用藥決策能力提升培訓(xùn)以何種形式開展？為更加深入和準(zhǔn)確地理解受訪者的觀點(diǎn)，在每個(gè)關(guān)鍵問題中，訪談提綱設(shè)計(jì)了相關(guān)的探索性問題［13］。除訪談提綱中準(zhǔn)備好的問題外，研究者還鼓勵(lì)受訪者分享其認(rèn)為與訪談?dòng)嘘P(guān)的任何其他觀點(diǎn)。

1.3 資料收集

2名訪談?wù)咄ㄟ^半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料［14］，2名訪談?wù)呷虆⑴c了訪談提綱設(shè)計(jì)。多數(shù)受訪者的訪談地點(diǎn)選擇在安靜的門診診室，以“面對(duì)面”對(duì)話的形式展開；個(gè)別受訪者因場(chǎng)所限制，通過線上視頻的形式完成訪談。訪談前再次向受訪者介紹本研究的目的及過程，告知訪談內(nèi)容將被錄音保留，同時(shí)向受訪者承諾訪談遵循自愿、保密原則，征得其同意后受訪者簽署知情同意書。訪談開始前，研究者向受訪者收集與核對(duì)基本信息，包括年齡、性別、執(zhí)業(yè)年限、職稱、學(xué)歷等。

研究者使用錄音設(shè)備（科大訊飛-sr501）記錄訪談全程內(nèi)容。在訪談過程中，研究者使用積極傾聽與反饋、靈活引導(dǎo)與適時(shí)追問等訪談技巧，根據(jù)新出現(xiàn)的主題適時(shí)調(diào)整訪談內(nèi)容，確保受訪者能充分表達(dá)自己的想法。在訪談過程中，研究者在筆記本上記錄受訪者提到的關(guān)鍵信息，在完成訪談后研究者撰寫訪談筆記，記錄訪談過程中的非語言信息、互動(dòng)過程，以及研究者認(rèn)為有必要說明的一些情況。當(dāng)訪談資料達(dá)到信息飽和，即受訪者所述內(nèi)容不再增加研究者對(duì)研究主題的認(rèn)知且資料分析不再產(chǎn)生新主題時(shí)，終止資料收集［10］。訪談時(shí)長控制在30～45 min。本研究未進(jìn)行重復(fù)性訪談。

1.4 資料分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，由訪談?wù)咧鹁滢D(zhuǎn)錄訪談錄音和整理筆記，由課題組的另一名成員進(jìn)行核查。每份轉(zhuǎn)錄文本均得到去隱私化處理，同時(shí)標(biāo)注訪談時(shí)間和受訪者編號(hào)等內(nèi)容。研究者未將訪談轉(zhuǎn)錄文本交予受訪者修訂或采集意見。

本研究采用MAXQDA 22.2.0軟件實(shí)施資料管理及分析，采用內(nèi)容分析法進(jìn)行文本分析［15］。具體步驟為：（1）反復(fù)傾聽錄音，仔細(xì)閱讀訪談資料以了解文字語境和內(nèi)涵；（2）研究者對(duì)資料進(jìn)行逐行分析，對(duì)每一行中與研究問題可能相關(guān)的、有意義的陳述進(jìn)行初始編碼，同時(shí)記錄備忘錄以促進(jìn)對(duì)研究主題的深入思考；（3）根據(jù)代碼的含義和屬性對(duì)其進(jìn)行分類，通過持續(xù)比較法構(gòu)建代碼類別并形成主題［16］；（4）由兩名研究者共同創(chuàng)建代碼本，基本內(nèi)容包括代碼名稱及其釋義，并為代碼匹配典型的受訪者原始陳述；（5）研究者在編碼過程中不斷地比較概念、代碼與主題的異同，直至沒有新主題和代碼出現(xiàn)，代碼本的內(nèi)容經(jīng)由研究團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過多次討論后達(dá)成共識(shí)。

1.5 質(zhì)量控制

本研究團(tuán)隊(duì)成員為來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院的全科醫(yī)生，均具有共病患者用藥管理經(jīng)驗(yàn)，且曾參與過定性研究理論培訓(xùn)和深度訪談的實(shí)踐。2名訪談?wù)呔鶠榕匀漆t(yī)生，1名來自綜合醫(yī)院，擁有全科醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，另1名來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為在讀全科醫(yī)學(xué)碩士研究生。僅有1位受訪者與1名訪談?wù)呤峭玛P(guān)系，其他受訪者事先與訪談?wù)卟皇煜ぁＴL談過程中，訪談?wù)咦⒅睾侠砝迷L談技巧促進(jìn)深入交流。資料轉(zhuǎn)錄過程中及時(shí)記錄備忘錄及反思日記，便于根據(jù)訪談進(jìn)展調(diào)整訪談策略，提升資料的準(zhǔn)確性和深度。研究團(tuán)隊(duì)的其他成員負(fù)責(zé)核對(duì)轉(zhuǎn)錄信息并參與商定主題框架。研究者從每個(gè)地區(qū)各隨機(jī)抽取1名受訪者，以郵件的形式將主要研究結(jié)果發(fā)送給受訪者，邀請(qǐng)其對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行檢查和確認(rèn)。5名受訪者均未對(duì)研究結(jié)果提出異議。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本信息

本研究共納入20名受訪者，15名為女性，年齡為30～46歲，平均年齡為（38.5±3.0）歲。受訪者基本信息見表1，采用GP1～20的編碼，以保護(hù)受訪者的身份信息。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 主題1：藥物治療評(píng)估。準(zhǔn)確評(píng)估共病患者藥物治療方案的合理性是社區(qū)全科醫(yī)生決策的主要依據(jù)。受訪者普遍表達(dá)了對(duì)多種疾病與藥物之間復(fù)雜相互作用的困惑和擔(dān)憂，對(duì)相互作用的認(rèn)知不足是導(dǎo)致決策困難的重要因素。部分社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為，臨床藥理知識(shí)不足、缺乏智能化藥學(xué)信息工具是評(píng)估共病藥物治療合理性的主要障礙。因此，大多數(shù)受訪者強(qiáng)調(diào)了接受進(jìn)一步培訓(xùn)的重要性，期望可以通過培訓(xùn)更深入地理解不同疾病與藥物之間的相互作用機(jī)制。

“雖然說常見的像（治療）高血壓、糖尿病的藥，我們已經(jīng)算是比較熟悉了，但藥物的不良反應(yīng)和相互作用，我覺得還是要多學(xué)習(xí)一下。因?yàn)楹芏嗖∪耸嵌嗖」泊?，比如說腎臟、血液、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)這些（疾?。┯型瑫r(shí)在用的藥，和他原先的藥物之間有沒有影響，有時(shí)候可能也不那么得清楚?！保℅P3，女，46歲）

“病人的藥用得多，但其實(shí)很多時(shí)候是從各個(gè)專科開出來的，到我們基層這邊，我們也是不那么了解這個(gè)藥的用法和藥理……我們的系統(tǒng)上沒有那種智能化的處方工具，不然的話，我就可以在看病的時(shí)候很快地去評(píng)估這個(gè)藥怎么樣、有沒有和其他病或藥的相互作用?！保℅P12，女，32歲）

少數(shù)受訪者強(qiáng)調(diào)了對(duì)潛在不適當(dāng)藥物和高危藥物識(shí)別的學(xué)習(xí)需求，認(rèn)為無法準(zhǔn)確識(shí)別不合理用藥不僅與藥理學(xué)知識(shí)缺乏有關(guān)，工作環(huán)境的限制也對(duì)藥物治療評(píng)估過程產(chǎn)生影響。例如，1位醫(yī)生表示，在門診接診時(shí)，由于時(shí)間緊迫，可能會(huì)忽略患者眾多藥物中的潛在不適當(dāng)用藥，而傾向于繼續(xù)使用患者原有的藥物方案。因此，掌握高效識(shí)別共病患者不合理用藥的方法，對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生而言具有重要的實(shí)用價(jià)值。

“真的很多疾病和藥物一起的話，可能會(huì)疏漏（潛在不適當(dāng)用藥）。比如老年人，艾司唑侖吃了兩三年了，有時(shí)候自己會(huì)注意不到去評(píng)估，后面患者復(fù)診了才想起來是不是要調(diào)整的事情。因?yàn)橐惶炜匆话賯€(gè)病人，老病人的藥說實(shí)話有時(shí)候也是習(xí)以為常?！保℅P7，女，32歲）

2.2.2 主題2：藥物合理選擇。多數(shù)受訪者意識(shí)到單一疾病的治療證據(jù)可能不適用于共病患者，但同樣承認(rèn)自己在用藥決策中循證醫(yī)學(xué)意識(shí)不足。這種不足可能導(dǎo)致開具非必要藥物，增加醫(yī)療成本，并增加藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，受訪者普遍表達(dá)了對(duì)加強(qiáng)基于科學(xué)證據(jù)的藥物選擇的培訓(xùn)需求，進(jìn)而掌握如何從證據(jù)中獲取、評(píng)估以及應(yīng)用適合共病患者的合理用藥。

“因?yàn)槲覀兓旧嫌盟幎际强紤]單個(gè)疾病為主的。就是說，多重慢病、多重用藥要注意什么，其實(shí)我們自己也沒有很規(guī)范地學(xué)習(xí)到。我就覺得無奈，我覺得我們?cè)谝?guī)范上面做得不夠好，不僅是基層，其實(shí)我們很多二、三級(jí)醫(yī)院做得都不夠好。你比如說阿司匹林用于冠心病的一級(jí)預(yù)防，從已經(jīng)發(fā)表的社區(qū)很多年的用藥數(shù)據(jù)來看，分析得出來其實(shí)跟不用（阿司匹林）的那些人比起來，用藥的人獲益也沒有那么大。”（GP8，女，38歲）

部分受訪者提及自身在為共病患者提供個(gè)性化用藥方面存在局限性。有受訪者指出，社區(qū)全科醫(yī)生在制定用藥決策時(shí)，不能過于依賴單一疾病的臨床指南，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的病情和個(gè)人偏好制定出個(gè)性化的藥物治療方案。

“我們對(duì)一般藥品的使用，問題應(yīng)該不大，但是在共病個(gè)性化用藥方面，我們還很不足。平時(shí)我們是比較（像）打包式的，這個(gè)藥差不多適合老年人吃，那就開給年輕人吃。就這樣，不會(huì)細(xì)分它，不會(huì)說特別細(xì)致地去問下你到底有哪些風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)光靠看指南是不夠的，那所以可以再（通過培訓(xùn)）強(qiáng)化一下?！保℅P18，女，38歲）

?？扑幬镏委熤R(shí)的快速更新對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的藥物選擇構(gòu)成了挑戰(zhàn)。1位受訪者表達(dá)了社區(qū)全科醫(yī)生面臨的終身學(xué)習(xí)壓力，并希望定期接受有關(guān)最新藥物研究成果和治療方法的培訓(xùn)。這種持續(xù)教育有助于其為患者提供最佳藥物治療方案。

“我們?cè)诨鶎泳昧?，也有一個(gè)不好的，就是因?yàn)橹R(shí)也是在更新迭代。就像有些藥物治療方案在我們讀書實(shí)習(xí)時(shí)候用得很好的，可能我們?cè)诨鶎佣嗌倌暌院竽切┓桨赣指铝耍侨绻覀儧]有在?？撇》康脑?，就不一定知道得那么全面了。比如像現(xiàn)在糖尿病方面，也是有一些能夠改善心腎功能的藥物可以改善預(yù)后的。但還是有挺大一部分患者沒有用上。所以我覺得對(duì)全科醫(yī)生來說，這個(gè)其實(shí)也是一個(gè)挑戰(zhàn)吧，我們也希望能從他有一個(gè)更好預(yù)后的角度上嘗試做些藥物的優(yōu)化?！保℅P12，女，32歲）

2.2.3 主題3：醫(yī)患溝通與共同決策。在進(jìn)行共病患者的藥物治療決策時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生面臨著與患者之間理解不一致的挑戰(zhàn)。有受訪者指出，決策矛盾通常源于雙方對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益的認(rèn)知偏差。具體而言，部分患者傾向于關(guān)注癥狀的即時(shí)緩解或臨床指標(biāo)的短期改善，而忽視了長期降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要性；部分患者可能因過分擔(dān)憂藥物對(duì)臨床指標(biāo)的潛在負(fù)面影響，而對(duì)醫(yī)生提出的新藥物治療方案持反對(duì)態(tài)度。受訪者認(rèn)為，醫(yī)生有必要掌握在共同決策過程中的溝通技巧，特別是準(zhǔn)確向共病患者傳達(dá)藥物治療的長期獲益和對(duì)患者擔(dān)憂的有效回應(yīng)。

“像我昨天門診時(shí)候還碰到一個(gè)九十多歲的老奶奶，她這個(gè)人雖說年紀(jì)大但是腦子很清楚。但是她一直相信一個(gè)中成藥，吃了很多年了。她就覺得吃了之后精神太好了，要是不吃的話，肯定晚上睡不著覺、頭暈。這個(gè)時(shí)候我如果不想讓他吃，老奶奶就覺得我說得不對(duì)?！保℅P2，女，46歲）

“如果患者疾病沒有那么急，我還是會(huì)把患者的偏好放在前面。我比較重視患者偏好，但也不能說完全按照他的。如果說他這個(gè)需求不是非常合理的要求，比如有的人會(huì)很擔(dān)心用了藥以后肝腎功能有沒有影響，那么我們也會(huì)盡力去做解釋，希望把他引導(dǎo)到一個(gè)正確的治療方向上來。”（GP7，女，32歲）

由于治療負(fù)擔(dān)的加重，共病患者常伴隨焦慮和對(duì)治療的困惑，給共同決策帶來困難。1位社區(qū)全科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，當(dāng)共病患者表現(xiàn)出焦慮、猶豫和困惑時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過溝通和傾聽充分理解其訴求和擔(dān)憂，通過提供必要的支持和安慰，與患者建立相互信任的和諧關(guān)系。然而，受訪者表示掌握這種溝通技巧并非易事，需要通過專業(yè)的培訓(xùn)和實(shí)踐來不斷提升。

“還有一個(gè)的話，與單個(gè)疾病相比，這類患者管理起來會(huì)存在更多的焦慮狀況。他們還會(huì)存在一個(gè)現(xiàn)象：越是疾病多、用藥多的患者，他越是急于，就是怎么說，他想讓自己的病快點(diǎn)好，他就會(huì)到處去看，去吃更多的藥，這樣的話會(huì)導(dǎo)致一個(gè)惡性循環(huán)?！保℅P6，女，30歲）

“像有一些患者他為什么之前一直都不肯換藥，突然有一天他愿意換了，有可能就是你剛好跟他溝通上講到了他很關(guān)注的點(diǎn)，他覺得這個(gè)醫(yī)生有關(guān)注到他的想法，說得也很有道理，那他就想嘗試一下，所以他今天就接受了這個(gè)方案。所以就是醫(yī)生的一個(gè)溝通，還有患者對(duì)你的信任度，我覺得還是蠻關(guān)鍵的。醫(yī)生方面也需要去提升一下自己的溝通，沒有經(jīng)過專門的培訓(xùn)和練習(xí)可能很難在門診中做到這一點(diǎn)?！保℅P7，女，32歲）

2.2.4 主題4：用藥教育與隨訪。用藥教育是社區(qū)全科醫(yī)生在藥物治療決策后與患者溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。部分受訪者反映，用藥教育在日常工作中常不能得到充分執(zhí)行。在開具藥物處方后，社區(qū)全科醫(yī)生常僅提供簡短的藥物使用說明，而未能確?；颊咄耆斫馑幬锏木唧w使用方法，更缺乏對(duì)藥物使用注意事項(xiàng)的詳盡說明。有受訪者認(rèn)為，這一現(xiàn)象可能源于社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)用藥教育重要性的認(rèn)識(shí)不足。受訪者認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生們需要通過培訓(xùn)來提高自己在用藥教育方面的知識(shí)和技能，以確保能夠向共病患者提供全面、準(zhǔn)確的藥物使用指導(dǎo)。

“用藥教育這方面很多時(shí)候感覺做得還不夠。每次開藥的時(shí)候，我是習(xí)慣告訴病人怎么吃的，一天一次還是兩次，或者飯前還是飯后吃。我覺得可能還沒有更詳細(xì)地解釋，比方說你這個(gè)藥物的副作用有什么、注意事項(xiàng)有什么，那么確實(shí)也有發(fā)生過病人對(duì)用藥是存在誤解的，或者不按照正確方法來吃藥?！保℅P17，男，42歲）

“你說平時(shí)有沒有在做，肯定是有在做這個(gè)（用藥教育）的。但真的很重視它么，我覺得是懷疑的。病人用藥用得不對(duì)或者沒有按醫(yī)囑用藥，可能是因?yàn)槲覀儧]有給他們足夠的、正確的信息。因?yàn)檫@個(gè)其實(shí)要練習(xí)的，我覺得我們需要有這樣一種培訓(xùn)，來提高這種（用藥教育）技巧”（GP18，女，38歲）

在接診結(jié)束前，為共病患者制定并實(shí)施隨訪計(jì)劃對(duì)于藥物治療決策具有重要意義，這一點(diǎn)得到了受訪社區(qū)全科醫(yī)生的普遍認(rèn)同。然而，一些受訪者指出，在實(shí)際操作中，醫(yī)生們常缺乏對(duì)共病患者用藥情況進(jìn)行隨訪的主動(dòng)性，而是更多地依賴于患者自身的定期復(fù)診。有受訪者提出，社區(qū)全科醫(yī)生有多種方式實(shí)現(xiàn)對(duì)共病患者的隨訪，但對(duì)如何制定合理的隨訪計(jì)劃存在一定困惑。

“做藥物隨訪會(huì)比較少，因?yàn)橄窀哐獕骸⑻悄虿?，是有一個(gè)隨訪名單的，就是每天會(huì)在一個(gè)界面里出現(xiàn)他的名字，那我們就可以去看他的血壓、血糖情況。但是如果說其他疾病的話，也沒有一個(gè)很好的患者查詢途徑或者提醒功能，我自己也沒有建立這樣子的花名冊(cè)，所以比較少，基本上沒有主動(dòng)隨訪?！保℅P7，女，32歲）

“我差不多簽約的病人有1 100到1 200之間，我給他們做過相關(guān)的一些藥物調(diào)整的，就是通過門診的形式，還有下社區(qū)做健康教育，每周半天的時(shí)間，再加上一些家庭訪視，還有家庭病床的走訪之類的，這些平時(shí)都在做，但門診的時(shí)候一般不太會(huì)和病人說清楚（隨訪計(jì)劃），下一步來做什么，不是特別有規(guī)劃”（GP8，女，38歲）

2.2.5 主題5：基于社區(qū)需求的多種形式培訓(xùn)。受訪者建議，在設(shè)計(jì)共病用藥決策課程時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注那些在社區(qū)門診中常見的決策難題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所面對(duì)的疾病譜與二、三級(jí)醫(yī)院存在差異，同時(shí)在藥品和檢查資源的可及性上也相對(duì)有限，故社區(qū)全科醫(yī)生傾向于接受緊密結(jié)合社區(qū)門診的工作環(huán)境和實(shí)際醫(yī)療條件并提供實(shí)用解決方法的培訓(xùn)內(nèi)容。

“我扎根基層還是關(guān)注能適應(yīng)我們基層的那些診療方案。其實(shí)你發(fā)現(xiàn)了沒有，就拿我們行業(yè)的指南來說，其實(shí)它里面對(duì)于藥物的一些使用沒有講那么透，對(duì)吧？你不能跟我說一些他們大醫(yī)院的最新成果、最新的這個(gè)特殊病種的診療方案。這個(gè)其實(shí)到我們基層就不現(xiàn)實(shí)，對(duì)我來說就沒意義了?！保℅P17，男，42歲）

針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生合理用藥知識(shí)方面的不足，有受訪者提出可以通過專家講座的形式來梳理和補(bǔ)充藥物決策所需的背景知識(shí)，幫助其快速掌握關(guān)鍵的醫(yī)學(xué)信息和最新的研究成果。然而，多數(shù)受訪者傾向于開展以案例為基礎(chǔ)的培訓(xùn)方法，認(rèn)為案例教學(xué)不僅能夠提供實(shí)際的臨床情境，使自己更深入地理解理論知識(shí)如何應(yīng)用于實(shí)際決策，而且能夠促進(jìn)反思性學(xué)習(xí)。

“案例工作坊挺好的。就是碰到一個(gè)具體問題具體怎么解決，這個(gè)我覺得可能更好一些。因?yàn)榭疹^八腦說說的話，吸引不了大家注意力，空談。那你說有一個(gè)實(shí)際的病例，那么大家可以動(dòng)動(dòng)腦筋，然后自己心里先想想我會(huì)怎么處理，然后再看看大咖們?cè)趺刺幚淼模部梢宰约貉a(bǔ)補(bǔ)知識(shí)漏洞，發(fā)現(xiàn)一些自己處理的時(shí)候沒有注意到的細(xì)節(jié)問題，以后可以借鑒?！保℅P3，女，46歲）

個(gè)別受訪者提出，線上授課是一種有效而靈活的培訓(xùn)方式，可以讓社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)自己的時(shí)間安排進(jìn)行學(xué)習(xí)，不受傳統(tǒng)面授培訓(xùn)的時(shí)間和地點(diǎn)限制，有助于提高學(xué)習(xí)的參與度和效果。

“如果可以有一個(gè)持續(xù)交流的話，那我覺得這種線上授課的形式我更需要。不然的話要專門請(qǐng)假出去學(xué)習(xí)，然后你上完課，我也忘記你上了些什么，我后面有什么問題又沒有辦法從你的課里面獲取經(jīng)驗(yàn)?！保℅P6，女，30歲）

3 討論

本研究采用了基于深度訪談的定性研究方法，對(duì)國內(nèi)不同地區(qū)的社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，深入了解社區(qū)全科醫(yī)生在為共病患者做出藥物治療決策時(shí)所遇到的各種挑戰(zhàn)。通過深度訪談，研究揭示了社區(qū)全科醫(yī)生在用藥評(píng)估、藥物選擇、溝通決策和教育隨訪等方面面臨的具體困難，分析了其知識(shí)與技能存在的局限性及其對(duì)于提升能力的具體需求，闡述了未來構(gòu)建培訓(xùn)課程時(shí)需要重點(diǎn)涉及的內(nèi)容，以及實(shí)施培訓(xùn)時(shí)優(yōu)先選擇的形式。

本研究首先揭示了社區(qū)全科醫(yī)生在對(duì)共病患者進(jìn)行藥物治療評(píng)估時(shí)面臨的挑戰(zhàn)，包括對(duì)藥物相互作用的復(fù)雜性認(rèn)知不足和臨床藥理知識(shí)缺乏，特別是在缺乏智能化藥學(xué)信息工具和時(shí)間壓力等不利工作條件下，其決策質(zhì)量受到負(fù)面影響。這一研究結(jié)果與ANTHIERENS等［17］的研究一致，該研究同樣發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生在理解多種藥物相互作用方面普遍存在知識(shí)缺口。TSIGA等［18］指出，在時(shí)間緊迫的臨床環(huán)境中，臨床醫(yī)生傾向于減少對(duì)患者癥狀的評(píng)估、降低實(shí)驗(yàn)室檢查的完善度，同時(shí)減少醫(yī)療建議的提出，這對(duì)共病患者的藥物治療決策構(gòu)成不利影響。其次，本研究還發(fā)現(xiàn)，將循證醫(yī)學(xué)合理應(yīng)用于共病患者的個(gè)性化藥物治療同樣是社區(qū)全科醫(yī)生的能力“短板”。目前，社區(qū)在規(guī)范用藥方面存在不足，而在將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于社區(qū)臨床實(shí)踐時(shí)還需深入考慮個(gè)體化治療原則［19-20］。鑒于此，建議未來的培訓(xùn)計(jì)劃專注于提升社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)其如何有效獲取并應(yīng)用新版指南和藥物研究成果，以優(yōu)化共病患者的藥物治療方案。

本研究強(qiáng)調(diào)了社區(qū)全科醫(yī)生在共病藥物治療決策中有效使用溝通技巧的重要性。共病患者對(duì)治療的長期獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，可能導(dǎo)致其與全科醫(yī)生在治療決策上產(chǎn)生分歧，這與患者對(duì)醫(yī)療信息的理解和接受度存在差異的文獻(xiàn)觀點(diǎn)相符［21］。具體而言，患者可能過分重視癥狀的即時(shí)緩解，而未能充分認(rèn)識(shí)到長期降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要性。在此背景下，醫(yī)生需要在尊重患者個(gè)人偏好的基礎(chǔ)上，有效引導(dǎo)其理解治療方案的科學(xué)

性［22］。眾多研究表明，臨床醫(yī)生通過有效的溝通技巧，能夠建立醫(yī)患之間的信任，緩解患者的焦慮情緒，并促進(jìn)雙方共同參與決策，這對(duì)于提高患者的治療依從性及改善其治療體驗(yàn)至關(guān)重要［23］。未來的培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)著重提升社區(qū)全科醫(yī)生的溝通能力，包括：如何結(jié)合患者的個(gè)人偏好和醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)其做出明智的藥物治療選擇；如何識(shí)別和管理患者的焦慮和困惑；如何通過建立穩(wěn)固的醫(yī)患信任關(guān)系，在治療決策過程中實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)。

在用藥教育與隨訪方面，研究結(jié)果提示社區(qū)全科醫(yī)生平時(shí)在藥物使用說明上過于簡略，未能提供充分的藥物使用指導(dǎo)，這可能導(dǎo)致患者對(duì)藥物使用存在誤解或依從性不足。同時(shí)，盡管受訪者認(rèn)識(shí)到制定隨訪計(jì)劃對(duì)于共病用藥管理的重要性，但在實(shí)際中缺乏主動(dòng)性，依賴患者復(fù)診而非有計(jì)劃的隨訪。在訪談中發(fā)現(xiàn)的用藥教育和隨訪問題可能與社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)藥物治療監(jiān)測(cè)意識(shí)不足有關(guān)，其可能對(duì)藥物監(jiān)測(cè)的具體內(nèi)容和最佳時(shí)機(jī)缺乏了解，這些問題也可能源于缺乏有效的隨訪管理工具［24］。針對(duì)這一問題，未來的培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)應(yīng)著重提高社區(qū)全科醫(yī)生在用藥教育方面的質(zhì)量和頻率，并制定及執(zhí)行有效的隨訪計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括如何利用現(xiàn)有技術(shù)和資源，例如通過手機(jī)應(yīng)用程序來跟蹤患者的用藥情況，或者如何撰寫并通過網(wǎng)絡(luò)渠道發(fā)布關(guān)于合理用藥的科普文章，以提高用藥教育和隨訪的效率和效果［25］。

本研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)共病用藥決策培訓(xùn)的特定需求，其傾向于接受實(shí)用、針對(duì)性強(qiáng)的培訓(xùn)內(nèi)容，并且偏好基于案例的教學(xué)和線上授課等靈活多樣的培訓(xùn)方式。案例教學(xué)法因其能夠整合理論知識(shí)與臨床實(shí)踐，提供實(shí)際臨床情境和促進(jìn)反思性學(xué)習(xí)的能力而受到臨床醫(yī)生的青睞［26］。本研究表明，基于共病患者的用藥案例開展工作坊可能吸引社區(qū)全科醫(yī)生的注意力，幫助其發(fā)現(xiàn)知識(shí)漏洞并借鑒經(jīng)驗(yàn)。既往研究指出，相較于傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法（如講座及筆試），采用問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)的學(xué)生在實(shí)際處方能力上表現(xiàn)更佳［27］。此外，線上授課作為一種靈活的培訓(xùn)方式，因其不受時(shí)間和地點(diǎn)限制而受到推崇，同樣有利于社區(qū)全科醫(yī)生的主動(dòng)參與和持續(xù)接受培訓(xùn)［28］。因此，在構(gòu)建培訓(xùn)課程時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇適宜的培訓(xùn)形式，并充分考慮社區(qū)全科醫(yī)生的臨床工作特點(diǎn)，以確保培訓(xùn)的可接受性、可行性和實(shí)用性。

本研究在設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中存在局限性，有待在進(jìn)一步的研究中予以關(guān)注和解決。首先，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)共病用藥決策培訓(xùn)的需求可能因工作環(huán)境和地域差異有所不同。盡管本研究依據(jù)最大差異抽樣原則，涵蓋了多個(gè)地區(qū)的受訪者，但樣本主要集中在沿海經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果在普遍性上存在局限。其次，本研究的調(diào)查對(duì)象限定為執(zhí)業(yè)5年以上的社區(qū)全科醫(yī)生，這一群體因具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可能對(duì)共病藥物治療決策有更為成熟和深入的理解。然而，這也可能意味著本研究的調(diào)查結(jié)果無法全面反映工作年限較短的全科醫(yī)生在培訓(xùn)需求上的差異。針對(duì)以上局限性，未來的研究將采用橫斷面調(diào)查的方法，以期獲得更廣泛和更具代表性的數(shù)據(jù)，從而更準(zhǔn)確地驗(yàn)證社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)需求。

4 結(jié)論

社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者做出藥物治療決策時(shí)面臨自身能力不足和外部環(huán)境的挑戰(zhàn)，其培訓(xùn)需求涵蓋藥物治療評(píng)估、藥物合理選擇、醫(yī)患溝通與共同決策、用藥教育與隨訪等多個(gè)方面，是未來構(gòu)建培訓(xùn)課程需要重點(diǎn)涉及的內(nèi)容。在培訓(xùn)形式上，建議選擇基于案例的教學(xué)和線上授課等靈活多樣的方式實(shí)施培訓(xùn)，以適應(yīng)社區(qū)全科醫(yī)生的工作環(huán)境與實(shí)際需求。

作者貢獻(xiàn)：周馨媚、徐志杰提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；周馨媚、韓利艷、羅原負(fù)責(zé)訪談提綱的設(shè)計(jì)和研究的整體實(shí)施；周馨媚、夏瑀負(fù)責(zé)資料分析、論文撰寫；李海昕、錢熠參與訪談提綱和編碼結(jié)果的討論，并對(duì)文章進(jìn)行修訂；趙洋、徐志杰進(jìn)行論文修訂及文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

周馨媚https：//orcid.org/0009-0009-1364-3316

夏瑀https：//orcid.org/0009-0003-8837-1139

李海昕https：//orcid.org/0009-0008-1052-105X

羅原h(huán)ttps：//orcid.org/0009-0009-6971-5497

錢熠https：//orcid.org/0000-0002-1898-2458

趙洋https：//orcid.org/0000-0002-6011-5948

徐志杰https：//orcid.org/0000-0003-4824-6176

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（收稿日期：2024-08-02；修回日期：2024-09-14）

（本文編輯：王鳳微）