何坤

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；原位癌；病例報(bào)告；文獻(xiàn)分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.153

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種危害人類健康的慢性傳染性疾病， 我國為結(jié)核高發(fā)國家之一， 每年發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。其診斷主要是通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查、痰抗酸桿菌、纖維支氣管鏡檢查等。金標(biāo)準(zhǔn)為痰標(biāo)本抗酸桿菌陽性。但在部分患者中表現(xiàn)為癥狀不典型的肺部孤立結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule， SPN）， 隨著年齡增長， 結(jié)核合并肺癌發(fā)病率逐漸升高， 現(xiàn)對本院1例結(jié)核合并肺癌病例進(jìn)行整理， 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1. 1 病例資料及輔助檢查 患者， 男， 63歲， 工人， 因“咳嗽、咳痰2個(gè)月”于2015年1月就診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰， 為少量白色粘痰， 外院就診2次， 胸片均提示左肺陰影。本院門診胸部CT提示（見圖1）：左肺結(jié)核伴空洞形成， 合并肺癌待排。為明確診斷， 以“肺部陰影待查”收入院。既往有40年吸煙史， 20支/d， 無長期粉塵、傳染病患者接觸史。

1. 2 體格檢查 全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大， 氣管居中， 胸廓對稱， 呼吸動度一致， 雙側(cè)語顫對等， 叩診雙肺呈清音， 聽診雙肺呼吸音清晰， 未聞及明顯干濕啰音， 余未見明顯異常。

1. 3 入院處理 胸部增強(qiáng)CT提示：左肺上葉結(jié)節(jié)影可見毛刺、分葉改變， 增強(qiáng)后左肺上葉結(jié)節(jié)影呈輕度強(qiáng)化， 診斷考慮左肺結(jié)核， 伴空洞形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽性、血沉增快， 腫瘤標(biāo)志物、降鈣素原、血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。纖維支氣管鏡下顯示左固有上葉黏膜炎癥改變， 抗酸桿菌3次陰性。肺泡灌洗液未見腫瘤細(xì)胞， 見中量淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞。纖維支氣管內(nèi)膜刷檢病理活檢：考慮鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：少量鱗狀上皮重度異型增生， 疑癌。見圖2。經(jīng)院外會診結(jié)論：原位鱗狀細(xì)胞癌。纖維支氣管鏡結(jié)核快培：抗酸桿菌陽性。

1. 4 臨床診斷與治療 ①左肺肺癌（原位鱗癌）。②繼發(fā)性肺結(jié)核：左肺涂（-）培（+）初治。立即進(jìn)行“胸腔鏡下左肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后病理組織結(jié)果：結(jié)核。術(shù)后患者服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療1年。

1. 5 預(yù)后及隨訪 在術(shù)后患者服用抗結(jié)核藥物期間定期監(jiān)測肝腎功能及復(fù)查胸部CT。肺部未見病灶。

2 討論

肺結(jié)核、肺癌均為呼吸系統(tǒng)疾病， 隨著肺癌發(fā)病率逐年上升， 二者在臨床上表現(xiàn)有相似之處， 易漏診、誤診， 特別是SPN。在近幾年， 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、胸部CT普及， 孤立性肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。影像學(xué)檢查手段善于發(fā)現(xiàn)病灶， 可了解病灶部位、大小、形態(tài)、密度， 結(jié)合患者年齡、吸煙史、臨床癥狀綜合判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。部分典型表現(xiàn)可輔助臨床得到正確診斷， 但大部分情況下僅根據(jù)影像學(xué)檢查無法明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。而其中去氧葡萄糖正子斷層造影（FDG-PET）其靈敏度為80%～100%， 特異度為40%～100%[2]， 廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤診斷、分期、治療效果評估， 但其價(jià)格昂貴， 對于<8 mm的結(jié)節(jié)假陰性率高， 使用有限。目前臨床中多采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡刷檢、纖維支氣管鏡下針吸活檢、經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）等微創(chuàng)方法完成肺部結(jié)節(jié)病理診斷， 制定下一步治療方案。具體闡述如下。

若病變位于亞段及以上氣管可通過纖維支氣管鏡刷檢、針吸活檢獲得病理結(jié)果以確診。若病變位于肺部外周靠近胸膜處， 或在肺部中央但纖維支氣管鏡無法達(dá)到時(shí)， 可選擇經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢， 選擇較短路徑穿刺， 避開肋骨、大血管、肺大泡、葉間裂等， 其最常見并發(fā)癥為氣胸及出血， 因此有必要在術(shù)前了解患者自身體質(zhì)， 進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT明確病變與大血管關(guān)系， 盡量避免出現(xiàn)并發(fā)癥。穿刺時(shí)盡量選擇粗穿刺針， 避開腫瘤中心液化壞死區(qū)， 進(jìn)行多點(diǎn)穿刺提高陽性率。

EBUS-TBNA是縱隔及肺門淋巴結(jié)取樣以及相鄰的氣道肺部病變微創(chuàng)方式， 其靈敏度、準(zhǔn)確度和患者的EBUS-TBNA陰性預(yù)測值分別為78.2%、91.8%和88.3%[3]。肺癌分期指南建議， 對于影像學(xué)上異常腫大的淋巴結(jié)最好先進(jìn)行EBUS-TBNA檢查， 有助于肺癌分期判斷。EBUS-TBNA在肺內(nèi)和胸部腫瘤的應(yīng)用， 及其在結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和結(jié)核的診斷方面作用很大。特別是對于患者在早期結(jié)節(jié)病與肺實(shí)質(zhì)腺病， EBUS-TBNA比常規(guī)支氣管鏡方式具有顯著較高的診斷準(zhǔn)確率。通過EBUS-TBNA獲得的樣本可多向分析淋巴瘤和評估肺癌。樣本可用免疫組織化學(xué)組織學(xué)評價(jià)、流式細(xì)胞儀、熒光原位雜交， 并且如果可以得到良好的品質(zhì)的樣本可以進(jìn)行染色體分析。另一個(gè)EBUS-TBNA的優(yōu)勢是可進(jìn)行重復(fù)操作、微創(chuàng)的檢查方法。特別是與重復(fù)的外科手術(shù)相比， 誘導(dǎo)治療后縱隔再分期可以安全地完成。隨著分子分析技術(shù)的改進(jìn)， 全面基因表達(dá)分析將成為管理患者肺癌的重要手段。用于組織取樣EBUS技術(shù)的針頭進(jìn)一步發(fā)展可能會幫助支氣管鏡獲得理想的組織[4]。

在本病例中肺結(jié)核、肺癌兩種疾病同時(shí)存在， 在診療過程中， 應(yīng)結(jié)合臨床資料、胸部CT、纖維支氣管鏡刷檢結(jié)果， 而對于縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大以及相鄰的氣道肺部病變應(yīng)完善EBUS-TBNA， 盡可能獲得病理結(jié)果， 盡早明確診斷， 制定下一步治療方案， 提高治愈率、改善預(yù)后， 避免誤診、漏診。

總之， 作者提倡使用安全、高效、微創(chuàng)的診療方法來盡早完成臨床疾病診斷， 更好指導(dǎo)臨床治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Kim SW， Kim SI， Lee SJ， et al. The effectiveness of real-time PCR assay， compared with microbiologic results for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tuberculosis & Respiratory Diseases， 2015， 78（1）：1-7.

[2] Wahidi MM， Govert JA， Goudar RK， et al. Evidence for the Treatment of Patients With Pulmonary Nodules： When Is It Lung Cancer？ ： ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （2nd Edition）. Chest， 2007， 132（3 Suppl）：94S-107S.

[3] Erer OF， Anar C， Erol S， et al. The utility of EBUS-TBNA in mediastinal or hilar lymph node evaluation in extrapulmonary malignancy. Turkish Journal of Medical Sciences， 2016， 46（1）：112-119.

[4] Nakajima T， Yasufuku K， Fujiwara T， et al. Recent advances in endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Respiratory Investigation， 2016， 54（4）：230-236.

[收稿日期：2016-09-07]