Application of rhythmic ball holding training combined with punching fistula exercises in elderly patients with end-stage renal disease and hemodialysis

CHEN Shan，CAO LiYancheng First Hospital，Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School（Yancheng First People′s Hospital），Jiangsu 224000 ChinaCorresponding Author CAO Li，E-mail：370098295@qq.com

Keywords end-stage renal disease;hemodialysis;elderly patients;arteriovenous fistula;nursing

摘要 目的：探究節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操在老年終末期腎病血液透析病人中的應用效果。方法：選取2021年1月—2022年12月我院血液凈化中心收治的老年終末期腎病血液透析病人106例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各53例。對照組采取常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上應用節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操，干預2個月。比較兩組病人動靜脈內瘺血流量及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：干預2個月后，觀察組病人動靜脈內瘺血流量為（724.80±31.82）mL/min，對照組為（682.94±45.07）mL/min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）；觀察組病人動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率（3.77%）小于對照組（18.87%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操在老年終末期腎病血液透析病人中的應用，能改善動靜脈內瘺血流量，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

關鍵詞 終末期腎病；血液透析；老年病人；動靜脈內瘺；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.029

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析首選血管通路，能保證治療的血液支持［1-2］，但因終末期腎病病人多伴有各類基礎疾病，加之反復穿刺、自護不當?shù)纫蛩赜绊?，不僅會影響動靜脈內瘺功能，還易引起相關并發(fā)癥［3］。李進等［4］研究顯示，自體動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率達37.56%，且其危險因素復雜；徐靜等［5］研究顯示，動靜脈內瘺側肢體運動能改善內瘺血流量，降低并發(fā)癥風險?，F(xiàn)有文獻對終末期腎病血液透析病人動靜脈內瘺的研究集中于動靜脈內瘺管理、失功危險因素等［6-7］，部分文獻雖探究了動靜脈內瘺側肢體運動，但多為單一運動，且效果有限。節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操是以健瘺為目的聯(lián)合運動療法，其中節(jié)律性訓練強調運動適應性，而打卡式運動則起到了督促作用，確保健瘺運動持續(xù)開展，以強化干預效果。本研究在老年終末期腎病血液透析病人動靜脈內瘺護理中應用節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操，探究其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年12月我院血液凈化中心收治的老年終末期腎病血液透析病人106例為研究對象。納入標準：1）符合終末期腎病臨床診斷標準［8］；2）年齡≥60歲；3）行血液透析治療，且采取自體動靜脈內瘺，治療時間超過3個月，每周透析次數(shù)達到3次；4）無其他可能引起并發(fā)癥的疾病；5）能正常溝通；6）已簽署知情同意書。排除標準：1）合并可能影響動靜脈內瘺側肢體活動的疾??；2）有規(guī)律性上肢運動史；3）對研究療法不耐受；4）依從性差；5）因病情惡化或死亡中途退出；6）臨床資料缺失者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各53例。對照組中，男33例，女20例；年齡為（72.09±5.28）歲；文化程度：高中以下39例，高中及以上14例；原發(fā)疾病：高血壓腎病16例，糖尿病腎病17例，其他20例；透析時長為（10.48±3.29）個月；動靜脈瘺使用時間：lt;6個月29例，≥6個月24例；動靜脈內瘺位置：左側30例，右側23例。觀察組中，男30例，女23例；年齡為（71.88±5.41）歲；文化程度：高中以下42例，高中及以上11例；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病15例，糖尿病腎病15例，其他23例；透析時長為（11.02±3.17）個月；動靜脈瘺使用時間：lt;6個月32例，≥6個月21例；動靜脈內瘺位置：左側32例，右側21例。兩組病人性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病、透析時長、動靜脈瘺使用時間、動靜脈內瘺位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查（批號：倫審-2021-0124）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)護理。1）常規(guī)宣教。借助健康手冊開展宣教，向血液透析病人發(fā)放健康手冊，手冊內容有終末期腎病、血液透析治療、動靜脈內瘺管理、動靜脈內瘺并發(fā)癥及其預防等知識點，向病人介紹手冊內容，說明閱讀要點及難點，結合病人閱讀理解能力及生活情況確立閱讀計劃，定期電話隨訪了解閱讀進度，并及時解答問題。2）內瘺側肢體管理。術后第1天，護理人員每隔2 h對病人切口近端聽診1次，詢問病人感受，是否有心悸、胸悶情況，并通過手指觸診確定動靜脈內瘺恢復狀況；術后1周，引導病人以內瘺側肢體進行簡單的運動，包括平抬舉、側抬舉、漸進式負重提舉或抬舉等，每天10～15 min，每天早晚各1次；術后第1天起，密切觀察病人穿刺部位狀況，如是否滲血，加強穿刺點無菌管理，做好相應消毒工作；同時，持續(xù)監(jiān)測動靜脈內瘺血流量，如出現(xiàn)異常，則及時采取干預措施［9-10］。3）其他護理項目。指導病人選用低鹽、低脂、低鉀食物或優(yōu)質蛋白飲食，控制日飲水量，并規(guī)律作息。持續(xù)干預2個月。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上應用節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操干預，具體內容如下。

1.2.2.1 組建護理小組

1）遴選組員。護理小組成員來自本科室，遴選標準：工作年限超過3年；本科及以上學歷；熟練掌握研究所涉及的護理操作；具備良好的護患溝通能力；自愿參加，全程參與。經遴選，共4名護士被納入護理小組。2）建組分工。基于遴選所得護士組建護理小組，綜合評價組員工作年限、學歷及職稱，推舉最優(yōu)者擔任護理小組組長，負責組織、安排組員開展研究及護理工作，包含收集病人資料、組織護理培訓、制訂護理方案、測定結局指標等。3）干預前培訓。邀請科室主管護師對護理小組成員進行統(tǒng)一培訓，培訓內容有動靜脈內瘺知識、動靜脈內瘺管理、置瘺側肢體運動、節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操及護患溝通技巧等，培訓方式為理論講解和操作演示，培訓課時為2課時；培訓結束當天，培訓教師向組員提問，每人5題，全部答對即為合格。

1.2.2.2 護理準備

正式實施護理前，護理人員向病人介紹節(jié)律性握球訓練、打卡式健瘺操，護理人員演示具體操作，配合操作解說，說明病人訓練配合要求及注意事項，并引導病人嘗試練習相關操作，護理人員觀察并糾正動作，詢問病人訓練中軀體感受，據(jù)此設計訓練計劃，包括單次訓練時長、訓練頻次、訓練周期，以確保訓練強度與病人耐力、體力相符。

1.2.2.3 節(jié)律性握球訓練

1）確定握球規(guī)格。采用五指握力球開展節(jié)律性握球訓練，握力球構成包含指環(huán)（5個）、圓球，指環(huán)直徑為2.5 cm、圓球直徑為6.5 cm，握力規(guī)格有5、10、20、30磅，指導病人分別采用不同握力規(guī)格的握力球開展測試訓練，以“握力球壓縮一半、再復位”為1次，計算1 min內握球次數(shù)，間隔10～20 min，肢體乏累感消失，繼續(xù)測試下一規(guī)格握球，如測試結果每次≥20 min，則適用該規(guī)格的握力球。2）測定訓練節(jié)律。護士引導病人借助相應規(guī)格的五指握力球開展握球訓練，采用秒表計算握球1次時間、間歇時間，如2 s握球1次，間歇3 s，取1 min內握球數(shù)據(jù)均值為最終結果。根據(jù)訓練節(jié)律測定結果設計訓練音樂節(jié)拍，將節(jié)拍音樂導入音樂編輯軟件，根據(jù)單次握球時間、握球間歇時間調整音樂節(jié)拍，根據(jù)單次持續(xù)握球訓練時間確定音樂節(jié)拍時長，確保握球訓練頻率與音樂節(jié)拍一致，采用“姓名+住院號+節(jié)拍時長”格式實施編號，節(jié)拍時長相同者納入同一組。3）節(jié)律性握球訓練。護士引導病人取坐位，將手指插入五指握力球指環(huán)中，而后播放節(jié)拍音樂，病人根據(jù)音樂節(jié)拍開展握球訓練，每段音樂為1組，音樂結束后，間歇10～20 min繼續(xù)實施訓練，每次5組，每周訓練4 d，持續(xù)干預2個月。

1.2.2.4 打卡式健瘺操

血液透析治療24 h后至下一次透析前，針對病人實施打卡式健瘺操 ，每天早晚各1次，持續(xù)干預2個月。1）健瘺操操作。引導病人取舒適體位，使動靜脈內瘺術側上肢得到充分暴露，護理人員或家屬沿動靜脈內瘺由遠心端向近心端均勻涂抹黃連膏，涂抹厚度為1 mm，而后以健側手食指、中指并攏，沿動靜脈內瘺由遠心端向近心端往復推壓、按摩，操作時詢問病人感受，結合其耐受度確定推按力度，每次20 min；操作結束，觀察推按部位皮膚，評估動靜脈內瘺震顫狀況。2）打卡式健瘺操。護理人員基于微信平臺創(chuàng)建居家健瘺群，每日在群內發(fā)送打卡任務，包括項目、持續(xù)時間、反饋形式。微信群出現(xiàn)健瘺操打卡任務后，病人與家屬配合按規(guī)范練習健瘺操，并借助手機拍攝健瘺操練習視頻，以記錄練習過程，發(fā)送至微信群，以實現(xiàn)健瘺打卡。護士觀看病人發(fā)回視頻，評價健瘺操動作規(guī)范性，通過與病人交流，了解其訓練感受及問題，并予以解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 動靜脈內瘺血流量

干預2個月后，通過彩色多普勒超聲測定老年終末期腎病血液透析病人自體動靜脈內瘺血流量，良好自體動靜脈內瘺血流量為700～1 300 mL/min，血流量低于正常范圍，則病人透析中脫血量不足，且有血栓風險［11］。

1.3.2 動靜脈內瘺并發(fā)癥

老年終末期腎病血液透析病人常見動靜脈內瘺并發(fā)癥有血腫、血栓、狹窄、內瘺閉塞。干預2個月后，護理人員統(tǒng)計出現(xiàn)動靜脈內瘺并發(fā)癥的老年終末期腎病血液透析病人例數(shù)，如病人出現(xiàn)某一并發(fā)癥后再出現(xiàn)其他并發(fā)癥，則僅計入最早出現(xiàn)并發(fā)癥，計算并發(fā)癥發(fā)生率，即出現(xiàn)并發(fā)癥病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%［12］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動靜脈內瘺血流量（見表1）

2.2 動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況（見表2）

3 討論

3.1 節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操可改善動靜脈內瘺血流量

本研究結果顯示，干預后，觀察組病人動靜脈內瘺血流量大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001），提示節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操可改善動靜脈內瘺血流量。究其原因，打卡式健瘺操能實現(xiàn)對動靜脈內瘺側肢體的有效干預，能有效改善肢體血液、淋巴循環(huán)，可促進毛細血管擴張，加快肢體血液流速，有助于提高動靜脈內瘺血流量。同時，本研究指導老年終末期腎病血液透析病人開展節(jié)律性握球訓練，通過節(jié)律性握球開展抗阻運動，能有效鍛煉動靜脈內瘺側上肢肌肉、骨骼及血管，促進肢體血液循環(huán)，能改善血管彈性，對動靜脈內瘺側肢體血管有擴張作用，以增大動靜脈內瘺血流量。范曉波等［13］研究在維持性血液透析病人中應用上肢康復操，康復操具體動作與本研究比較存在差異，但鍛煉部位與目的一致，研究結果顯示，干預組病人動靜脈內瘺血流量大于對照組，與本研究結論一致。唐洪珍［14］在血液透析病人中應用指-拳-臂運動鍛煉，其鍛煉部位與本研究相符，結果顯示，干預組病人內瘺血流量明顯大于對照組，肯定了指-拳-臂運動鍛煉的有效性，能為本研究結論予以支持；但該研究未考慮到運動強度、節(jié)奏與個體的適宜性問題，可能造成病人鍛煉依從性下降，進而影響到干預效果。

3.2 節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操能降低動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生風險

本研究結果顯示，干預后，觀察組病人動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），提示節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操能降低動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生風險。動靜脈內瘺并發(fā)癥是多因素作用結果，王曉宇等［15］研究顯示，自體動靜脈內瘺狹窄的發(fā)生與血流量相關；本研究打卡式健瘺操中使用的黃連膏雖屬潤滑介質，但其成分中的黃連、當歸、黃柏有清熱解毒、活血化瘀、消炎祛腫等功效，涂抹均勻能促進機體對相關成分的吸收，從而強化功效，有助于降低血腫、血栓風險。同時，通過打卡式健瘺操、節(jié)律性握球訓練，能實現(xiàn)對上肢肌肉、骨骼及血管的有效鍛煉，能改善血管疏通效果，促進局部血液循環(huán)及毛細血管擴張，可增大機體新陳代謝效率，有助于降低動靜脈內瘺狹窄或閉塞風險。馬駿等［16］研究在動靜脈內瘺術后養(yǎng)成期應用個性化束臂運動，以實現(xiàn)對動靜脈內瘺側肢體的有效鍛煉，結果顯示，干預組病人術后狹窄率低于對照組，且內瘺成熟率高于對照組，對本研究結論有支持作用。

綜上所述，節(jié)律性握球訓練聯(lián)合打卡式健瘺操在老年終末期腎病血液透析病人動靜脈內瘺護理中的應用，能改善動靜脈內瘺血流量，有助于降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險。

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（收稿日期：2024-01-21；修回日期：2024-09-11）

（本文編輯薛佳）