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        早產(chǎn)兒低血糖危險因素的Meta分析

        2024-12-31 00:00:00文成晏玲郎瑜楊珍張芳李碧英
        循證護(hù)理 2024年13期
        關(guān)鍵詞:Meta分析循證護(hù)理危險因素

        Risk factors for hypoglycemia in premature infants:a Meta-analysis

        WEN Cheng,YAN Ling,LANG Yu,YANG Zhen,ZHANG Fang,LI BiyingFirst Affiliated Hospital of Army Medical University,Chongqing 400038 ChinaCorresponding Author YAN Ling,E-mail:yanwen@tmmu.edu.cn

        Abstract Objective:To analyze the risk factors of hypoglycemia in premature infants through meta-analysis.Methods:Literature of relevant study was retrieved from CNKI,CBM,WanFang Database,VIP,PubMed,Web of Science,EMbase,and the Cochrane Library,from the establishment of the database to December 22,2023.Each risk factor′s OR value and 95% CI were calculated and combined.Results:A total of 10 documents were included,involving 4 564 patients,and a total of 11 variables were combined.Meta-analysis results showed that maternal diabetes (OR=2.24),maternal insulin-dependent diabetes (OR=3.41),maternal hypertension (OR=1.86),cesarean section (OR=1.79),gender (male) (OR =2.74),small for gestational age (SGA) newborns (OR=2.16),and asphyxia of premature infants (OR=5.27) were risk factors for hypoglycemia in premature infants.Prenatal use of magnesium sulfate (OR=0.43) and vaginal delivery (OR=0.44) were protective factors for hypoglycemia in premature infants.Conclusions:current evidence shows that medical staff should pay great attention to premature infants whose mothers have diabetes,especially insulin-dependent diabetes,high blood pressure,cesarean section for delivery,SGA newborns,asphyxia,etc.and develop personalized prevention strategies to reduce the occurrence of hypoglycemia.

        Keywords premature infants;hypoglycemia;Meta-analysis;risk factors;evidence-based nursing

        摘要 目的:通過Meta分析研究早產(chǎn)兒低血糖的危險因素。方法:計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library,檢索時限為建庫至2023年12月22日,計算合并各危險因素的比值比(OR)值及其95%置信區(qū)間(CI)。結(jié)果:共納入10篇文獻(xiàn),涉及4 564例病人,共合并11個變量。Meta分析結(jié)果顯示,母親患糖尿病(OR=2.24)、母親患胰島素依賴型糖尿?。∣R=3.41)、母親患高血壓(OR=1.86)、剖宮產(chǎn)(OR=1.79)、早產(chǎn)兒性別(男)(OR=2.74)、小于胎齡兒(OR=2.16)、早產(chǎn)兒窒息(OR=5.27)為早產(chǎn)兒低血糖的危險因素;產(chǎn)前使用硫酸鎂(OR=0.43)、陰道分娩(OR=0.44)為早產(chǎn)兒低血糖的保護(hù)因素。結(jié)論:現(xiàn)有證據(jù)表明,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對母親患有糖尿病,尤其是胰島素依賴型糖尿病、母親患高血壓、選擇剖宮產(chǎn)分娩、小于胎齡兒、有窒息等情況的早產(chǎn)兒予以高度重視,并制定個性化預(yù)防策略,以減少低血糖的發(fā)生。

        關(guān)鍵詞 早產(chǎn)兒;低血糖;Meta分析;危險因素;循證護(hù)理

        doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.003

        低血糖是早產(chǎn)兒的常見病之一,發(fā)病率為20%~73%,在不同國家及地區(qū)存在較大差異[1]。與足月兒相比,早產(chǎn)兒出生后更易出現(xiàn)血糖水平波動,主要原因是能量來源有限,且參與能量代謝調(diào)節(jié)的器官尚未成熟[2-3]。反復(fù)或持續(xù)低血糖可導(dǎo)致低血糖腦病,從而造成持久性的腦損傷[4-7]。因此,精準(zhǔn)識別早產(chǎn)兒低血糖的危險因素在臨床實踐中具有重要意義。盡管目前已有大量關(guān)于早產(chǎn)兒低血糖危險因素的研究,但研究結(jié)論存在一定的分歧。本研究采用Meta分析方法,全面分析早產(chǎn)兒低血糖的危險因素,為早期識別高風(fēng)險患兒提供理論支持,從而早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

        1 資料與方法

        1.1 文獻(xiàn)檢索

        通過計算機(jī)對8個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索,包括中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science等,檢索時限為建庫至2023年12月22日。中文數(shù)據(jù)庫檢索式:(“早產(chǎn)兒” AND “低血糖癥”) AND (“危險因素” OR “預(yù)測因素” OR “相關(guān)因素” OR “影響因素”);英文數(shù)據(jù)庫檢索式:(\"infant,premature\" AND \"hypoglycemia\") AND (\"influencing factors\" OR \"predictive factors\" OR \"relevant factors\" OR \"risk factors\")。

        1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

        1)目標(biāo)人群:出生胎齡lt;37周的早產(chǎn)兒;2)低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為:生后立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)首次末梢血檢測血糖值lt;2.2 mmol/L[8];3)研究類型:病例對照研究或隊列研究;4)研究方法:采用Logistic回歸分析,結(jié)局指標(biāo)包括比值比(odds ration,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),或可經(jīng)計算獲得OR值及其95%CI。

        1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

        1)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)記錄不完整或研究方法存在明顯錯誤的研究;2)無法獲取全文的研究;3)文獻(xiàn)質(zhì)量評價為低質(zhì)量的研究。

        1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

        文獻(xiàn)與數(shù)據(jù)的篩選和提取過程均由2名研究員獨(dú)立完成,若出現(xiàn)分歧,可通過討論或與第3位研究員協(xié)商的方式予以解決。具體篩選與提取步驟:首先,閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要,排除明顯與本研究主題、對象及方法無關(guān)的文獻(xiàn);對初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文審查,以確定其是否符合納入或排除標(biāo)準(zhǔn);資料提取涉及作者、地區(qū)、研究年限、影響因素等指標(biāo)。

        1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

        2位研究員根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]獨(dú)立對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估。在方法學(xué)質(zhì)量評估方面如有爭議,可咨詢第3名研究員以獲得協(xié)助。該量表包括3個維度,共11個條目,滿分為9分,根據(jù)得分劃分為3個質(zhì)量等級;即低質(zhì)量(0~3分)、中等質(zhì)量(4~6分)和高質(zhì)量(7~9分)。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

        在效應(yīng)量定量分析過程中,采用RevMan 5.4軟件計算合并OR值及其95%CI,并繪制森林圖。根據(jù)χ2檢驗與I2檢驗相結(jié)合的方法評估異質(zhì)性,根據(jù)I2的范圍以及P值的大小,決定采用何種效應(yīng)模型。固定效應(yīng)模型適用情況為:I2≤50%,Pgt;0.1;隨機(jī)效應(yīng)模型適用情況為:I2gt;50%,P≤0.1。此外,采用逐一剔除單個研究法進(jìn)行敏感性分析。使用Egger′s檢驗進(jìn)行發(fā)表偏倚評估,若結(jié)果顯示Pgt;0.05說明不存在發(fā)表偏倚,反之則說明存在發(fā)表偏倚。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)篩選流程及檢索結(jié)果

        通過全面檢索獲得1 398篇相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后共納入10篇文獻(xiàn)[10-19],包括5篇[10-11,13-15]中文文獻(xiàn)和5篇[12,16-19]英文文獻(xiàn),文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

        2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評價

        納入10篇[10-19]文獻(xiàn)均為病例對照研究,根據(jù)NOS獨(dú)立對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估,5篇為高質(zhì)量、5篇為中等質(zhì)量,發(fā)表年限為2020—2023年,共涉及4 564例病人,納入研究的疾病特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

        2.3 Meta分析結(jié)果

        共納入10項研究,累計20個變量,其中胎膜早破、多胎、母親甲狀腺功能減退、先兆子癇、產(chǎn)前使用抗生素、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、有創(chuàng)呼吸支持、低體溫及皮膚與皮膚接觸時間僅涉及1項研究,無法進(jìn)行整合,最終納入11個變量進(jìn)行了Meta分析。結(jié)果見表2。

        2.3.1 母親患糖尿病

        5項研究[10-11,14,16,18]涉及母親患糖尿病,涉及2 307例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=61%,P=0.04。采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示母親患糖尿病為早產(chǎn)兒低血糖的危險因素[OR=2.24,95%CI(1.56,3.23),Plt;0.000 1]。

        2.3.2 母親患胰島素依賴型糖尿病

        2項研究[17,19]報告了母親患胰島素依賴型糖尿病,涉及1 158例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=2%、P=0.31。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示母親患胰島素依賴型糖尿病為早產(chǎn)兒低血糖的危險因素[OR=3.41,95%CI(1.72,6.75),P=0.000 4]。

        2.3.3 母親患非胰島素依賴型糖尿病

        2項[17,19]研究報告了母親患非依賴型糖尿病,涉及1 158例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=2%,P=0.31。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示母親患非胰島素依賴型糖尿病不是早產(chǎn)兒低血糖的危險因素[OR=0.71,95%CI(0.34,1.47),P=0.360]。

        2.3.4 母親患高血壓

        5項研究[11,14-17]報告了母親患高血壓,共2 280例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=0%、P=0.46。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示母親患高血壓為早產(chǎn)兒低血糖的危險因素[OR=1.86,95%CI(1.43,2.42),Plt;0.000 1]。

        2.3.5 陰道分娩

        2項研究[11,14]報告了陰道分娩,涉及1 133例早產(chǎn)兒,I2=39%,P=0.20。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示陰道分娩為早產(chǎn)兒低血糖的保護(hù)因素[OR=0.44,95%CI(0.30,0.66),Plt;0.000 1]。

        2.3.6 剖宮產(chǎn)

        3項研究[10,17,19]報告了剖宮產(chǎn),涉及1 890例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=0%,P=0.51。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)為早產(chǎn)兒低血糖的危險因素[OR=1.79,95%CI(1.35,2.36),Plt;0.000 1]。

        2.3.7 產(chǎn)前使用硫酸鎂

        2項研究[14,16]報告了產(chǎn)前使用硫酸鎂,涉及350例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=0%,P=0.71。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示產(chǎn)前使用硫酸鎂為早產(chǎn)兒低血糖的保護(hù)因素[OR=0.43,95%CI(0.25,0.76),P=0.003]。

        2.3.8 早產(chǎn)兒性別(男)

        2項研究[12,18]報告了性別,涉及667例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=0%,P=0.43。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示性別(男)為早產(chǎn)兒低血糖的危險因素[OR=2.74,95%CI(1.65,4.55),P=0.001]。

        2.3.9 早產(chǎn)兒窒息

        2項研究[13,18]報告了早產(chǎn)兒窒息,涉及663例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=0%,P=0.92。采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示窒息為早產(chǎn)兒低血糖的危險因素[OR=5.27,95%CI(2.53,11.00),Plt;0.000 1]。

        2.3.10 小于胎齡兒

        3項研究[11,15,17]報告了小于胎齡兒,涉及1 930例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=51%,P=0.13。采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示小于胎齡為低血糖的危險因素[OR=2.16,95%CI(1.30,3.59),P=0.003]。

        2.3.11 胎齡

        3項研究[12,17,19]報告了胎齡,涉及1 603例早產(chǎn)兒,異質(zhì)性檢驗結(jié)果:I2=71%,P=0.03。采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示胎齡并非早產(chǎn)兒低血糖的危險因素,合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.19,95%CI(0.92,1.54),P=0.180]。

        2.4 敏感性分析

        采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換對危險因素進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果并未出現(xiàn)顯著變化,表明結(jié)果穩(wěn)定性較好且可信度高。敏感性分析結(jié)果見表3。

        2.5 發(fā)表偏倚評價結(jié)果

        采用Egger′s檢驗評估發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)、小于胎齡兒、母親患糖尿病、母親患高血壓均沒有明顯發(fā)表偏倚,見表4。研究數(shù)量不足3項,未繪制漏斗圖進(jìn)行分析。

        3 討論

        3.1 早產(chǎn)兒低血糖與母親相關(guān)因素分析

        3.1.1 母親患糖尿病

        研究顯示,母親患有糖尿病所生的早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖是非糖尿病母親的2.24倍??赡茉蚴牵夯加刑悄虿∧赣H的胎兒長期處于葡萄糖濃度較高的環(huán)境,刺激胎兒胰島細(xì)胞代償性功能增強(qiáng),引發(fā)暫時性的高胰島素血癥[20]。新生兒出生后,由于缺乏母體提供的葡萄糖,只能依靠自身分解糖原和啟動糖異生來維持血糖,加之糖原儲備不足以及其他原因?qū)е碌奶窃瓟z取不足,增加了發(fā)生低血糖的風(fēng)險。另有研究發(fā)現(xiàn),母親胰島素依賴型糖尿病是早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的危險因素,早產(chǎn)兒低血糖的患病風(fēng)險增加了3.41倍,而在母親為非胰島素依賴型糖尿病的研究中,并未發(fā)現(xiàn)其對早產(chǎn)兒低血糖有明顯影響[17,19]。這可能是由于在胰島素治療過程中,需密切監(jiān)測血糖水平并個性化動態(tài)調(diào)整胰島素劑量,部分孕婦由于對藥物相關(guān)知識掌握不足及態(tài)度消極等緣故,未能及時調(diào)整胰島素劑量,導(dǎo)致血糖控制不佳,從而增加了早產(chǎn)兒低血糖的風(fēng)險[21]。

        3.1.2 母親患高血壓

        研究顯示,母親患高血壓所生的早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖是非高血壓母親的1.86倍。可能的原因是:母親患高血壓可能引發(fā)胎盤靶血管螺旋動脈病理性收縮和狹窄,導(dǎo)致胎盤血流灌注不足、營養(yǎng)不足等,可能引發(fā)胎兒宮內(nèi)生長受限和宮內(nèi)窘迫,缺氧狀態(tài)下糖原合成酶活性降低,使糖原合成不足,糖原儲備量下降,從而增加低血糖的發(fā)生[22]。在袁志軒等[15]的研究中,有61%高血壓母親使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可能通過胎盤屏障,對胎兒交感神經(jīng)活動產(chǎn)生抑制作用,這一作用導(dǎo)致胰島素分泌量減少,胰高血糖素分泌量增加,從而增加早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險[23]。

        3.2 早產(chǎn)兒低血糖與早產(chǎn)兒相關(guān)因素分析

        3.2.1 小于胎齡兒

        研究表明,小于胎齡兒發(fā)生低血糖是正常出生體重兒的2.16倍。小于胎齡兒指出生體重低于同胎齡體重百分位數(shù)第10位。在生命的第1小時,糖酵解為主要的能量來源,因此糖原儲備至關(guān)重要。妊娠期最后4~8周是胎兒肝糖原儲備主要時期,胎齡26~30周棕色脂肪才開始分化[24]。因此,早產(chǎn)兒的糖原儲備相對不足,而小于胎齡兒全身脂肪含量更低,能量儲存更為有限。出生后,由于呼吸、環(huán)境和活動等導(dǎo)致能量消耗增加,而糖異生途徑中酶活力相對較低,葡萄糖生成受限,從而增加了低血糖風(fēng)險。

        3.2.2 早產(chǎn)兒窒息

        研究表明,有窒息史的早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加5.27倍。新生兒窒息是指新生兒出生后1 min內(nèi)無法自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸的現(xiàn)象[25]。缺氧環(huán)境下,機(jī)體發(fā)生無氧酵解,糖的分解和利用能力減弱,加劇糖原消耗,從而誘發(fā)低血糖[26]。

        3.2.3 性別(男)

        研究表明,男性早產(chǎn)兒相較于女性發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加2.74倍。在雄激素的作用下,相同胎齡的男嬰相較于女嬰具有更重的體重和相對較大的頭部尺寸[27]。因此,分娩過程耗時較長,剖宮產(chǎn)和器械分娩的比例也相對較高[28]。此外,睪酮已被證實可以提高胰島素水平[29]。另有研究指出,女性表現(xiàn)出較強(qiáng)的胰島素抵抗能力[30]。這些因素共同作用導(dǎo)致男性早產(chǎn)兒更容易發(fā)生低血糖。

        3.3 早產(chǎn)兒低血糖與分娩方式相關(guān)因素分析

        研究結(jié)果顯示,通過剖宮產(chǎn)分娩的早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險是陰道分娩的1.79倍。這種差異的原因可能與兩種分娩方式的特點(diǎn)有關(guān)。陰道分娩過程中,產(chǎn)婦體內(nèi)會釋放出更多的內(nèi)源性類固醇,對胎兒的糖異生過程具有積極作用[31]。此外,順產(chǎn)的產(chǎn)婦可以根據(jù)自身需求攝入食物,從而維持體內(nèi)血糖水平的穩(wěn)定,確保胎兒獲得充足的葡萄糖供應(yīng)。剖宮產(chǎn)手術(shù)前,麻醉、禁食可能會降低產(chǎn)婦的血糖水平,進(jìn)而增加早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險。黃亞芹等[11]的研究表明,盡管剖宮產(chǎn)前麻醉、禁食會導(dǎo)致產(chǎn)婦血糖水平下降,但通過輸注葡萄糖液體,能夠穩(wěn)定產(chǎn)婦體內(nèi)的血糖濃度,從而有效減少低血糖發(fā)生。

        3.4 早產(chǎn)兒低血糖與產(chǎn)前使用硫酸鎂相關(guān)因素分析

        研究結(jié)果表明,產(chǎn)前使用硫酸鎂的早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖是未使用硫酸鎂的0.43倍。相關(guān)研究也證實,硫酸鎂用于治療子癇前期不會增加早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生率[32]。在低血糖大鼠試驗中發(fā)現(xiàn),硫酸鎂能夠增加血腦屏障的通透性,從而提高葡萄糖在大腦中的利用率[33]。因此,推測硫酸鎂可能對預(yù)防早產(chǎn)兒低血糖具有一定的作用。這些研究結(jié)果為進(jìn)一步了解硫酸鎂在早產(chǎn)兒低血糖中的作用提供了有益的參考。

        3.5 本研究的局限性

        本研究納入文獻(xiàn)均為病例對照試驗研究,雖然這些研究具有一定的參考價值,但其論證強(qiáng)度相對較弱;本研究中,所有樣本均為末梢血糖值,采用的便攜式血糖儀型號各異,可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響;部分影響因素對早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生會造成不同程度的影響,但相關(guān)研究數(shù)量有限,無法進(jìn)行綜合分析。因此,未來應(yīng)持續(xù)開展高質(zhì)量研究,廣泛收集全面數(shù)據(jù),以不斷豐富和完善相關(guān)知識體系。

        4 小結(jié)

        對早產(chǎn)兒低血糖危險因素的Meta分析結(jié)果顯示,母親患糖尿病,尤其是母親為胰島素依賴型糖尿病、母親患高血壓、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒性別(男)、早產(chǎn)兒窒息以及小于胎齡兒是主要的危險因素;而產(chǎn)前使用硫酸鎂和陰道分娩是保護(hù)因素。由于本研究的局限性以及現(xiàn)有證據(jù)不充分,仍需進(jìn)一步的研究來全面評估早產(chǎn)兒低血糖的危險因素。因此,建議未來的研究應(yīng)納入可能影響早產(chǎn)兒低血糖的定量數(shù)據(jù),并開展大規(guī)模、前瞻性和多中心的研究,以提供更有力的依據(jù)用于預(yù)防和治療早產(chǎn)兒低血糖。

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        (收稿日期:2024-02-23;修回日期:2024-06-11)

        (本文編輯張建華)

        基金項目 2023年重慶市醫(yī)學(xué)科研項目,編號:2023WSJK039

        作者簡介 文成,護(hù)士,本科

        *通訊作者 晏玲,E-mail:yanwen@tmmu.edu.cn

        引用信息 文成,晏玲,郎瑜,等.早產(chǎn)兒低血糖危險因素的Meta分析[J].循證護(hù)理,2024,10(13):2294-2299.

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